LAPORAN HASIL PENGAWASAN/PEMERIKSAAN DAN PEMBINAAN

HYGIENE SANITASI TEMPAT PENGOLAHAN MAKANAN DAN MINUMAN (TPM)

PUSKESMAS :KUTOREJO
BULAN :
TAHUN : 2018

JENIS TEMPAT PENGOLAHANMAKANAN DAN MINUMAN (TPM) JUMLAH TPM

INDUSTRI DEPOT AIR
RUMAH MAKAN JASA BOGA MAK.JAJANAN CAFÉ/WARUNG PKL KANTIN
NO DESA MAK.RAKYAT MINUM DIPERIKSA Ket
Terdaf
terdaf DIPERIKSA terdaft DIPERIKSA terdaft DIPERIKSA terdaft DIPERIKSA terdaft DIPERIKSA terdaft DIPERIKSA terdaft DIPERIKSA terdaft DIPERIKSA tar
tar ar ar ar ar ar ar ar
MMS TMS MMS TMS MMS TMS MMS TMS MMS TMS MMS TMS MMS TMS MMS TMS TOTAL MMS % TMS %

1. Kepuh Arum

2. Gedangan

3. Kutorejo

4. Karangdiyeng

5 Wonodadi

6 Singowangi

7 Kepuh Pandak

8 Kaligoro

9 Karang Asem

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

MENGETAHUI KUTOREJO,.......2018
KEPALA PUSKESMAS PETUGAS SANITASI

DR. DADANG HENDRYANTO YUSUF IMAM PURWOKO,Amd.Kl

Nip. 19690517 200604 1 005 Nip.19760602 200901 1 L009
 LAPORAN HASIL PENGAWASAN/PEMERIKSAAN DAN PEMBINAAN
HYGIENE SANITASI TEMPAT -TEMPAT UMUM (TTU)

PUSKESMAS :
BULAN :
TAHUN :

HYGIENE SANITSI TEMPAT-TEMPAT UMUM (TTU) JUMLAH TTU

HOTEL PENGINAPAN PASAR KOLAM RENANG MESJID GEREJA KLENTENG TERMINAL SALON LAIN-LAIN DIPERIKSA
NO Desa DIPERIKSA DIPERIKSA DIPERIKSA DIPERIKSA DIPERIKSA DIPERIKSA DIPERIKSA DIPERIKSA DIPERIKSA DIPERIKSA Terd Ket
terdaf terda terdaf terdaf terdaf terda terdaft terda terdaf terda aftar
tar ftar tar tar tar ftar ar ftar tar ftar TOTA
MMS TMS MMS TMS MMS TMS MMS TMS MMS TMS MMS TMS MMS TMS MMS TMS MMS TMS MMS TMS L MMS % TMS %
1. Kepuh Arum

2. Gedangan

3. Kutorejo

4. Karangdiyeng

5 Wonodadi

6 Singowangi

7 Kepuh Pandak

8 Kaligoro

9 Karang Asem

JUMLAH

MENGETAHUI KUTOREJO,.......2018
KEPALA PUSKESMAS PETUGAS SANITASI
DR. DADANG HENDRYANTO YUSUF IMAM PURWOKO,Amd.Kl
Nip. 19690517 200604 1 005 Nip.19760602 200901 1 L009
 PRESENTASE TEMPAT-TEMPAT UMUM MEMENUHI SYARAT
UPT PUSKESMAS KUTOREJO TAHUN 2018

TEMPAT-TEMPAT UMUM
YANG ADA MEMENUHI SYARAT KESEHATAN
SARANA PENDIDIKAN SARANA KESEHATAN
RUMAH HOTEL TEMPAT-
SARANA SARANA
HOTEL PUSKES POLIND SAKIT NON TEMPAT
PENDIDIKAN KESEHATAN BINTANG

JUMLAH TTU
SD SLTP SLTA MAS ES UMUM BINTANG UMUM
NO DESA

RUMAH SAKIT
PUSKESMAS

POLINDES

BINTANG
BINTANG

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
UMUM
SLTP

SLTA

NON
SD

% % % % % % % % %

1. Kepuh Arum

2. Gedangan

3. Kutorejo

4. Karangdiyeng

5 Wonodadi

6 Singowangi

7 Kepuh Pandak

8 Kaligoro

9 Karang Asem

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 MENGETAHUI KUTOREJO,.......2018
KEPALA PUSKESMAS PETUGAS SANITASI

DR. DADANG HENDRYANTO YUSUF IMAM PURWOKO,Amd.Kl

Nip. 19690517 200604 1 005 Nip.19760602 200901 1 L009
 KOMPONEN : JUMLAH SARANA AIR BERSIH YANG DI INSPEKSI SANITASI
UPT PUSKESMAS KUTOREJO TAHUN 2018
BULAN :
Hasil Inspeksi Sanitasi (IS)
Jml.
Jml. Depot Air Minum Jml. Sumur Bor Jml. Sab Lainnya
No DESA (DAM) Jml. Sumur Gali (SGL) Jml. PDAM (SPT/SPTD/SPL) (pamsimas) Sarana
yang di IS
AT T S R AT T S R AT T S R AT T S R AT T S R YG DI IS
1. Kepuh Arum

2. Gedangan

3. Kutorejo

4. Karangdiyeng

5 Wonodadi

6 Singowangi

7 Kepuh Pandak

8 Kaligoro

9 Karang Asem

Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

MENGETAHUI KUTOREJO,.......2018
KEPALA PUSKESMAS PETUGAS SANITASI
DR. DADANG HENDRYANTO YUSUF IMAM PURWOKO,Amd.Kl
Nip. 19690517 200604 1 005 Nip.19760602 200901 1 L009
 PROSENTASE TEMPAT PENGOLAHAN MAKANAN (TPM)
YANG DI BINA DAN MEMENUHI SYARAT
PUSKESMAS KUTOREJO
TAHUN 2018

BULAN :

DI BINA TPM DI BINA YG MEMENUHI

NO JENIS TPM YANG TDK SYARAT
MMS JML %

1 RUMAH MAKAN
( RESTORAN )

2 JASA BOGA

3 MAKANAN JALANAN

4 INDUSTRI MAKANAN
RAKYAT

5 CAFÉ/WARUNG

6 PKL

7 KANTIN

DEPOT AIR MINUM

8 (DAM)
 PROSENTASE TEMPAT PENGOLAHAN MAKANAN (TPM)
YANG TERDAFTAR, BERSERTIFIKAT DAN MEMENUHI SYARAT
PUSKESMAS KUTOREJO
TAHUN

BULAN :

TPM YG MEMENUHI
NO JENIS TPM TERDAFTAR BERSERTIFIKAT SYARAT
JML %

RUMAH MAKAN
1 ( RESTORAN )

2 JASA BOGA

MAKANAN
3
JALANAN

INDUSTRI
4 MAKANAN RAKYAT

5 CAFÉ/WARUNG

6 PKL

7 KANTIN

DEPOT AIR MINUM

8 (DAM)

9 0 0 0 0
 LAPORAN HASIL PENGAWASAN/PEMERIKSAAN DAN PEMBINAAN
HYGIENE SANITASI TEMPAT PENGOLAHAN MAKANAN DAN MINUMAN (TPM)

PUSKESMAS :KUTOREJO
DESA :
TGL/BLN/TAHUN :

JENIS TEMPAT PENGOLAHANMAKANAN DAN MINUMAN (TPM) JUMLAH TPM

INDUSTRI DEPOT AIR
RUMAH MAKAN JASA BOGA MAK.JAJANAN CAFÉ/WARUNG PKL KANTIN
NO DUSUN MAK.RAKYAT MINUM DIPERIKSA Ket
Terdaf
terdaf DIPERIKSA terdaft DIPERIKSA terdaft DIPERIKSA terdaft DIPERIKSA terdaft DIPERIKSA terdaft DIPERIKSA terdaft DIPERIKSA terdaft DIPERIKSA tar
tar ar ar ar ar ar ar ar
MMS TMS MMS TMS MMS TMS MMS TMS MMS TMS MMS TMS MMS TMS MMS TMS TOTAL MMS % TMS %

1 bangilan 1

9
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

MENGETAHUI .....................,.............20..
KEPALA DESA KADER KESLING
 LAPORAN HASIL PENGAWASAN/PEMERIKSAAN DAN PEMBINAAN
HYGIENE SANITASI TEMPAT -TEMPAT UMUM (TTU)

PUSKESMAS :
DESA :
TGL/BLN/TAHUN :

HYGIENE SANITSI TEMPAT-TEMPAT UMUM (TTU) JUMLAH TTU

PASAR MESJID SALON LAIN-LAIN DIPERIKSA
NO DUSUN Ket
DIPERIKSA DIPERIKSA DIPERIKSA DIPERIKSA Terdaftar
terdaftar terdaftar terdaftar terdaftar
MMS TMS MMS TMS MMS TMS MMS TMS TOTAL MMS % TMS %

JUMLAH

MENGETAHUI ...........................,...............20...
KEPALA DESA KADER KESLING
 DATA PEDAGANG LIMA ( PK5 ) DESA

KETERANGAN DESA
NO NAMA JUALAN KEPUHARUM GEDANGAN KUTOREJO KARANGDIYENG WONODADI SINGOWANGI KEPUH PANDAK KALIGORO KARANGASEM