PIMPINAN ANAK CABANG

IKATAN PELAJAR PUTRI NAHDLATUL ULAMA

KECAMATAN KAJORAN
Sekretariat : Jl.KH Ridwan Sidowangi Kajoran Magelang 56163
Email: ippnukajoran2224@gmail.com. CP:081395787907

SURAT PERNYATAAN
005/PAC/A/7455/X/XI/2022
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .............................................................................................................

Jenis Kelamin : .............................................................................................................

Tempat Tanggal Lahir : .............................................................................................................

Alamat Rumah : .............................................................................................................

Tahun MAKESTA : ....................... di ..............................................................................

No. HP : .............................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya bersedia menjadi pengurus IPNU-IPPNU masa khidmat 2022-2024 dengan posisi
jabatan :………………..
2. Saya akan mematuhi segala ketentuan yang berlaku sebagaimana yang tercantum dalam
AD/ART IPNU-IPPNU.
3. Saya bersedia ditinjau kembali sebagai pengurus IPNU-IPPNU masa khidmat 2022-2024
apabila melanggar ketentuan-ketentuan yang diatur dalam AD/ART IPNU-IPPNU.

Kajoran, 16 November 2022

Mengetahui,
Orang Tua/Wali Hormat Saya

............................................ ............................................