YAYASAN BINA PRESTASI INDONESIA GEMILANG

SD ISLAM AL AZHAR 41 KARAWANG

Jalan Arteri Galuh Mas, Desa Puseurjaya, Kec. Telukjambe Timur – Kab. Karawang
Telp. 0267 - 8458912 Website : http://www.alazhar-karawang.sch.id

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Orang Tua Murid : ..........................................................................

Nama Murid : ..........................................................................
Kelas : ..........................................................................
Alamat Rumah : ..........................................................................

Dengan ini menyatakan MENGIJINKAN / TIDAK MENGIJINKAN Ananda mengikuti

kegiatan Malam Bina Iman dan Taqwa (MABIT) di SD Islam Al Azhar 41 Karawang pada
hari Jum’at – Sabtu tanggal 8 – 9 April 2022 dan bersedia untuk di tes Antigen di sekolah.
Demikian pernyataan ini dibuat atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.

*coret yang tidak perlu

Karawang, .......................... 2022

Yang menyatakan,

.......................................................