LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama
b. NIP/Nomor Identitas
c. Pangkat/Golongan Ruang
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Satuan Organisasi
f. Instansi
g. Tempat dan Tanggal Lahir
h. Jenis Kelamin
i. Agama
j. Alamat
: NDARU SUBEKTI, SKM
: 19871215 201402 1 001
: Penata Muda Tk. I / III B
: Kasubbag Tata Usaha
: Puskesmas Dusun Besar
: Dinas Kesehatan dan KB
: Kendawangan, 15 Desember 1987
: Laki-laki
: Islam
: Villa Anugrah 2 No A15 Sukadana

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

a. Pada Tanggal : 06 Mei 2016
b. Di : Ketapang
c. Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan pria sebagai tersebut
dibawah ini :

a. Nama : Anggreini Ilmafi Zain

b. NIP/Nomor Identitas : 19920627 201402 2 001
c. Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda / III A
d. Jabatan/Pekerjaan : Asisten Apoteker
e. Satuan Organisasi : RSUD Sultan Muhammad Jamaludin 1

f. Tempat dan Tanggal Lahir : Ketapang, 27 Juni 1992

g. Agama : Islam
h. Alamat : Villa Anugrah 2 No A15 Sukadana

2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Salinan sah Surat Nikah/Akta Perkawinan rangkap 3
b. Pas foto Istri saya ukuran 3x4 cm sebanyak 4 lembar
3. Berhubung dengan itu maka saya mengharapkan agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya.
b. Diselesaikan pemberian KARIS bagi Istri saya.
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

MENGETAHUI
Plt. Puskesmas Dusun Besar Hormat Saya,
Kec. Pulau Maya

RADIANSYAH, S.Tr. Kep NDARU SUBEKTI, SKM

NIP. 19810220 200902 1 003 NIP. 19871215 201402 1 001