Anda di halaman 1dari 2

Situbondo, 2021

Kepada
Yth. Kepala Kantor Regional II
Badan Kepegawaian Negara
di -
SIDOARJO

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :


a. Nama : EDY SYAHRONI
b. NIP : 198803032017081001
c. Pangkat/Golongan Ruang : PENATA MUDA TINGKAT 1/ III.B
d. Jabatan : GURU
e. Satuan organisasi : SMP NEGERI 3 BESUKI
f. Instansi : DINAS PENDIDIKAN KAB. SITUBONDO
g. Tempat dan tanggal lahir : LOMBOK TENGAH, 03 MARET 1988
h. Jenis kelamin : LAKI-LAKI
i. Agama : ISLAM
j. Alamat : LENDANG KONDAK, DESA BUNUT BAOK
KEC. PRAYA, KAB. LOMBOK TENGAH, NTB
k. No. Handphone : 081907099532

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya:


a. Pada tanggal : 25 AGUSTUS 2019
b. Di : MATARAM

telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan wanita/pria sebagaimana


tersebut dibawah ini :
a. Nama : NURUL FAJRI RAMDANI
b. NIP/Nomor Identitas : 199004212022212019
c. Pangkat/Golongan Ruang : IX
d. Jabatan/pekerjaan : GURU PPPK
e. Satuan organisasi : SMK NEGERI 1 LINGSAR
f. Instansi : DINAS PENDIDIKAN PROVINSI NTB
g. Tempat dan tanggal lahir : 21 APRIL 1990
h. Jenis kelamin : PEREMPUAN
i. Agama : ISLAM
l. Alamat : LENDANG KONDAK, DESA BUNUT BAOK
KEC. PRAYA, KAB. LOMBOK TENGAH, NTB

2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan:


a. Salinan surat nikah/akta perkawinan
b. Pas foto istri saya ukuran 3 x 4 Cm = 1 (satu) lembar.

3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar:


a. Dicatat perkawinan tersebut dalam Daftar Keluarga saya.
b. Diselesaikan pemberian KARIS/KARSU bagi istri/suami.

4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui Hormat Saya,


Kepala SMP Negeri 3 Besuki

Drs. Baidowi Edy Syahroni, S.Si., Gr.


NIP. 196308131988 03 1013 NIP. 198803032017081001

Anda mungkin juga menyukai