LAMPIRAN I-A SURAT EDARAN KEPALA BKN

NOMOR :
TANGGAL :

Talang Ubi, Desember 2016

Kepada
Yth. Kepala Kantor Regional VII BKN Palembang
di -
Palembang
LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : Melisa Tresia, S.Si
b. NIP : 19830320 201503 2 003
c. Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda/ III.a
d. Jabatan : Staff
e. Satuan Organisasi : SKPD
f. Instansi : Dinas Pekerjaan Umum Cipta Karya & Pengairan
g. Tempat, Tanggal Lahir : Karang Raja Muara Enim, 20 Maret 1983
h. Jenis Kelamin : Perempuan
i. Agama : Islam
j. Alamat : Perum Vina Sejahtera I Blok E.9 RT 05 RW 08 Kel.Gunung Ibul
Kec. Prabumulih Timur Kota Prabumulih

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

a. Pada tanggal : 03 Februari 2008
b. Di : Tanjung Enim
telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan Wanita/Pria sebagai tersebut di bawah ini :
a. Nama : Hendra Kurnianysah, SE.,M.Si
b. NIP/Nomor Identitas : 1674022606820002
c. Pangkat/Gol. Ruang : -
d. Jabatan/Pekerjaan : Kary. Swasta
e. Satuan organisasi :-
f. Tempat, Tanggal Lahir : Pendopo, 26 Juni 1982
g. Agama : Islam
h. Alamat : Perum Vina Sejahtera I Blok E.9 RT 05 RW 08 Kel.Gunung Ibul
Kec. Prabumulih Timur Kota Prabumulih

2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Salinan Sah Surat Nikah / Akte Perkawinan dalam rangkap 2
b. Pas Foto Suami ukuran 3x4 cm sebanyak 2 lembar

3. Berhubung dengan itu, saya berharap agar :

a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian KARIS/KARSU bagi Suami/Istri saya.

4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui, Talang Ubi, Desember 2016

Plt. Kepala Dinas PU Cipta Karya Hormat saya,
Kab. Penukal Abab lematang Ilir

Ir. Selamat Irianto, M.Si Melisa Tresia, S.Si

NIP 19630802 199203 1 004 NIP. 19830320 201503 2 003