Sungai Guntung, 10 September 2019

Kepada Yth :
Sdr. BUPATI INDRAGIRI HILIR
c/q.Kepala Badan Kepegawaian dan
Pengembangan Sumber Daya Manusia
Kabupaten Indragiri Hilir
Di -
TEMBILAHAN

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : Puji Suryadi

b. Nip : 19920505 201902 1 002
c. Pangkat / Gol. Ruang : II/c
d. Jabatan : Radiografer Terampil
e. Unit Kerja : RSUD Raja Musa Sungai Guntung
f. Tempat dan Tanggal Lahir : Pekanbaru, 05 Mei 1992
g. Jenis Kelamin : Pria
h. Agama : Islam
i. Alamat / No. HP. : Jalan Sudirman Gg. Tunas Bakti, Sungai Guntung/
c 08538520535
Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :
a. Pada Tanggal : 13 Februari 2017
b. Di : RT 012 RW 003, Ukui 2 - Ukui Pelalawan
Telah melangsungkan perkawinan dengan Wanita tersebut di bawah ini :
a. Nama : Feni Nofiana Izra
b. Pekerjaan : CPNS
c. Tempat dan Tanggal Lahir : Lirik, 12 November 2013
d. Agama : Islam
e. Alamat : Jalan Sudirman Gg. Tunas Bakti, Sungai Guntung
2. Sebagai tanda bukti perkawinan bersama ini saya lampirkan :
a. Salinan Sah Surat Nikah / Akta Perkawinan dalam rangkap 2 (Dua)
b. Fotocopy SK. Pengangkatan sebagai CPNS sebanyak 2 (Dua) lembar
c. Pas Photo Istri / Suami saya ukuran 3 x 4 cm sebanyak 3 (Tiga) lembar
d. Fotocopy SK. Pangkat Terakhir sebanyak 2 (Dua) lembar

3. Berhubungan dengan itu, maka saya mengharapkan agar :

I. Dicatat Perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
II. Diselesaikan pemberian Karis/Karsu bagi Istri/Suami saya
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui :
Kepala Satuan Unit Kerja Hormat Saya,

Nama : dr.H.AFRIZAL, D, MM Nama : PUJI SURYADI

Pangkat : Pembina NIP : 19920505 201902 1 002
NIP : 19730402 2005 1 005
 DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN

a. Nama : Puji Suryadi

b. Nip : 19920505 201902 1 002
c. Pangkat/Golongan Ruang : II/c
d. Jabatan / Pekerjaan : Radiografer Terampil/ CPNS
e. Unit Kerja : RSUD Raja Musa Sungai Guntung
f. Tempat dan Tanggal Lahir : Pekanbaru, 05 Mei 2019
g. Jenis Kelamin : Pria
h. Agama : Islam
i. Alamat : Jalan Sudirman Gg. Tunas Bakti, Sungai Guntung

II. SUSUNAN KELUARGA ¹)

A. ISTRI
Tempat dan Tanggal
No Nama Alamat Tandatangan Ket
Tanggal Lahir Perrkawinan
1 2 3 4 5 6 7

1 Feni Nofiana Izra Lirik,12 November 1993 13 Februari 2017 Jalan Sudirman
Gg. Tunas Bakti,
Sungai Guntung

B. ANAK
Tempat dan
Jenis
No Nama Tanggal Nama Ibu Ket
Kelamin
Lahir
1 2 3 4 5 6

1 Annasya Wanita Pelalawan, 30 Desember 2018 Feni Nofiana Izra

Nusaibah Fenji

Mengetahui :
Kepala Satuan Unit Kerja Hormat Saya,

Nama : dr.H.AFRIZAL, D, MM Nama : PUJI SURYADI

Pangkat : Pembina NIP : 19920505 201902 1 002
NIP : 19730402 2005 1 005
 Sungai Guntung, 10 September 2019

Kepada Yth :
Sdr. BUPATI INDRAGIRI HILIR
c/q.Kepala Badan Kepegawaian dan
Pengembangan Sumber Daya Manusia
Kabupaten Indragiri Hilir
Di -
TEMBILAHAN

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : Feni Nofiana Izra

b. Nip : 19931112 201902 2 003
c. Pangkat / Gol. Ruang : II/c
d. Jabatan : Radiografer Terampil
e. Unit Kerja : RSUD Raja Musa Sungai Guntung
f. Tempat dan Tanggal Lahir : Lirik, 12 November 2019
g. Jenis Kelamin : Wanita
h. Agama : Islam
i. Alamat / No. HP. : Jalan Sudirman Gg. Tunas Bakti, Sungai Guntung/
c 085264139300
Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :
a. Pada Tanggal : 13 Februari 2017
b. Di : RT 012 RW 003, Ukui 2 - Ukui Pelalawan
Telah melangsungkan perkawinan dengan Pria tersebut di bawah ini :
a. Nama : Puji Suryadi
b. Pekerjaan : CPNS
c. Tempat dan Tanggal Lahir : Pekanbaru, 05 Mei 1992
d. Agama : Islam
e. Alamat : Jalan Sudirman Gg. Tunas Bakti, Sungai Guntung
2. Sebagai tanda bukti perkawinan bersama ini saya lampirkan :
a. Salinan Sah Surat Nikah / Akta Perkawinan dalam rangkap 2 (Dua)
b. Fotocopy SK. Pengangkatan sebagai CPNS sebanyak 2 (Dua) lembar
c. Pas Photo Istri / Suami saya ukuran 3 x 4 cm sebanyak 3 (Tiga) lembar
d. Fotocopy SK. Pangkat Terakhir sebanyak 2 (Dua) lembar

3. Berhubungan dengan itu, maka saya mengharapkan agar :

I. Dicatat Perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
II. Diselesaikan pemberian Karis/Karsu bagi Istri/Suami saya
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui :
Kepala Satuan Unit Kerja Hormat Saya,

Nama : dr.H.AFRIZAL, D, MM Nama : FENI NOFIANA IZRA

Pangkat : Pembina NIP : 19931112 201902 2 003
NIP : 19730402 2005 1 005
 DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN

a. Nama : Feni Nofiana Izra

b. Nip : 19931112 201902 2 003
c. Pangkat/Golongan Ruang : II/c
d. Jabatan / Pekerjaan : Radiografer Terampil/ CPNS
e. Unit Kerja : RSUD Raja Musa Sungai Guntung
f. Tempat dan Tanggal Lahir : Lirik, 12 November 2019
g. Jenis Kelamin : Wanita
h. Agama : Islam
i. Alamat : Jalan Sudirman Gg. Tunas Bakti, Sungai Guntung

II. SUSUNAN KELUARGA ¹)

A. Suami
Tempat dan Tanggal
No Nama Alamat Tandatangan Ket
Tanggal Lahir Perrkawinan
1 2 3 4 5 6 7

1 Puji Suryadi Pekanbaru, 05 Mei 1992 13 Februari 2017 Jalan Sudirman

Gg. Tunas Bakti,
Sungai Guntung

B. ANAK
Tempat dan
Jenis
No Nama Tanggal Nama Ibu Ket
Kelamin
Lahir
1 2 3 4 5 6

1 Annasya Wanita Pelalawan, 30 Desember 2018 Feni Nofiana Izra

Nusaibah Fenji

Mengetahui :
Kepala Satuan Unit Kerja Hormat Saya,

Nama : dr.H.AFRIZAL, D, MM Nama : FENI NOFIANA IZRA

Pangkat : Pembina NIP : 19931112 201902 2 003
NIP : 19730402 2005 1 005