Lampiran I – A Surat Edaran Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara

Nomor : 48/SE/1990
Tanggal : 22 Desember 1990

Marabahan, 2 Mei 2023

Kepada Yth
BUPATI BARITO KUALA
UP. Kepala Badan Kepegawaian
Daerah
Kabupaten Barito Kuala
Di –
MARABAHAN

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : ALFIONA MEIDY ANINDYA, A.Md. Prs.
b. NIP : 199605222022032009
c. Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur/ IIc
d. Jabatan/Pekerjaan : Pengelola Obat dan Alat-Alat Kesehatan
e. Unit Kerja : Seksi Pelayanan Penunjang Medik
f. Instansi : RSUD H. Abdul Aziz Marabahan
g. Tempat dan Tanggal Lahir : Palangka Raya, 22 Mei 1996
h. Jenis Kelamin : Perempuan
i. Agama : Islam
j. Alamat : Jalan Mahir Mahar Km 1,6 Green Borneo
Residence
No.110 Palangka Raya

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya:

a. Pada Tanggal : 09 April 2020
b. Di : Palangka Raya

telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan Wanita/Pria sebagai berikut :

a. Nama : MUKHLIS TRIYONO
b. NIP/Nomor Identitas : 6271040102970001
c. Pangkat/Gol.Ruang :-
d. Jabatan/Pekerjaan : Swasta
e. Unit Kerja :-
f. Tempat dan Tanggal Lahir : Ngawi, 01 Februari 1997
g. Agama : Islam
h. Alamat : Jalan Mahir Mahar Km 1,6 Green Borneo
Residence
No.110 Palangka Raya

2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan:

a. Salinan sah Surat Nikah/ Akta Perkawinan dalam rangkap 2 (dua)
b. Salinan sah SK CPNS dalam rangkap 2 (dua)
c. Salinan sah SK PNS dalam rangkap 2 (dua)
d. Daftar Susunan Keluarga dalam rangkap 2 (dua)
e. Pas foto Isteri/Suami saya ukuran 4 x 3 sebanyak 3 (tiga) lembar

3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar:

a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian KARIS/KARSU bagi Isteri/Suami saya.
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

ALFIONA MEIDY ANINDYA, A.Md.Prs.

NIP. 199605222022032009

CATATAN :
Salinan Surat Nikah/Akta Perkawinan disahkan oleh KUA tempat dilaksanakan Perkawinan