KELENGKAPAN BERKAS BELANJA

1. Faktur
2. Faktur fajak
3. SP Apotek
4. Surat Pesanan (order) dari Pimpnan BLUD
5. Berita Acara Pemeriksaan Barang dari panitia pemeriksa dan penyedia disertai rincian
6. Berita Acara Serah Terima Barang dari penyedia ke Pimpinan BLUD
7. Berita Acara Penerimaan Barang dari Pimpinan BLUD ke Pengurus Barang

SURAT PESANAN (ORDER)

Nomor : ....... /SP-BLUD/.../2022
Diberikan kepada
Perusahaan/Toko : PT. MITRA JANANG MANDIRI
lamat : Jl. Perdagangan Komplek Perdagangan Permai II NO. 32 Banjarmasin
Untuk mengirim /menyediakan barang tersebut dibawah ini :
No. Nama Barang Volu Harga Satuan Jumlah

1 Apron Disposible DARA 1000 5.500 6.105.000

-
-
-

Jumlah 6.105.000

Untuk keperluan : BMHP BPJS

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Tempat tujuan : RSUD H. Abdul Aziz Marabahan

2. Tanggal penyerahan : 1 November 2022
3. Keterangan :
a. Pembayaran akan dilakukan apabila barang tersebut telah kami terima dengan baik dan lengkap
b. Pembayaran akan dibatalkan apabila barang tersebut tidak sesuai dengan pesanan
c. Kwitansi harga barang tersebut di atas hanya dapat dibayarkan jika melampirkan surat pesanan
(order)

Marabahan, ........................................ 2022

Pimpinan BLUD
RSUD H.Abdul Aziz Marabahan

dr. H. Fathurrahman, M.Sc, Sp.PD FINASIM

NIP. 19720306 200212 1 008

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Nomor : ....... /BAP-BLUD/ ... /2022
Pada hari ini Selasa tanggal Satu bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, bertempat di RSUD
H.Abdul Aziz Marabahan berdasarkan keputusan Direktur RSUD H. Abdul Aziz Marabahan nomor :
118/101a/RSUD/I/2022 tanggan 12 Januari 2022, yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Pemeriksa
Barang :
1. Apt.Besty Wahyusari, S.Farm / : Ketua
2. Mastikawati, A.Md.Farm : Sekretaris
3. Alfiona Meldy Anindya, A.Md.Prs / : Anggota
Berdasarkan :
1. Surat Pesanan (Order) RSUD H.Abdul Aziz Marabahan nomor : ..........................................
Tanggal ..........................
2. Faktur dari PT. Mitra Janang Mandiri nomor : JL-BJM: 3628/MJM/XI/2022 tanggal 01
November 2022
dengan rincian sebagai berikut :
No. Nama Barang Volu Harga Satuan Jumlah

1 Apron Disposible DARA 1000 5.500 6.105.000

-
-
-

Jumlah 6.105.000

Telah memeriksa barang yang dimaksud dalam keadaan baik dan lengkap sesuai pesanan
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Penyedia Barang Panitia Pemeriksa Barang

PT Mitra Janang Mandiri Ketua

KURSANI Apt.Besty Wahyusari, S.Farm

Direktur NIP. 19880729 202203 2 002

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : ..... /BAST-BLUD/... /2022

Pada hari ini Selasa tanggal Satu Bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama /NIP. : dr. H. Fathurrahman, M.Sc, Sp.PD FINASIM/19720306 200212 1 008

Jabatan : Pimpinan BLUD RSUD H.Abdul Aziz Marabahan
Alamat : Jl. Jend. Sudirman No.10 Marabahan
Disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
2. Nama : KURSANI
Pekerjaan : Swasta
Jabatan : Direktur PT. Mitra Janang Mandiri
Alamat : Jl. Jl. Perdagangan Komplek Perdagangan Permai II NO. 32 Banjarmasin
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA telah menerima barang sebagaimana tertuang dalam Surat Pesanan (Order)
Nomor : ................................................, tanggal .....................................dan Berita Acara Pemeriksaan
Barang nomor :......................................tanggal, 01 November 2022 dalam keadaan baik dan lengkap dari
PIHAK KEDUA berupa Pekerjaan Pengadaan BMHP RSUD H. Abdul Aziz Marabahan tahun 2022,
selanjutnya PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran dari PIHAK PERTAMA sebesar Rp 6,105,000.-
[Enam juta seratus lima ribu rupiah].

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat dan untuk dapat dipergunakan seperlunya. Apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam hal serah terima ini, maka akan diperbaiki sebagaiman mestinya.

Yang menerima Yang menyerahkan,

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Pimpinan BLUD PT. Mitra Janang Mandiri
dr. H. Fathurrahman, M.Sc, Sp.PD FINASIM KURSANI
NIP. 19720306 200212 1 008 Direktur

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nomor : ......./........ /BAPB-BLUD/... /2022

Pada hari ini Selasa tanggal Satu bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, bertempat di RSUD
H.Abdul Aziz Marabahan ,kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Syaifullah
Jabatan : Pengurus Barang BLUD
Unit Kerja : RSUD H. Abdul Aziz Marabahan

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Nomor 188.45/731/KUM/2021 tanggal 31 Desmber 2021, telah
menerima barang/jasa yang diserahkan Pimpinan BLUD berupa Pekerjaan Pengadaan BMHP sesuai dengan
Berita Acara Pemeriksaan Nomor : .................................................. tanggal, 01 November 2022
Dengan rincian sebagai berikut :
No. Nama Barang Volu Harga Satuan Jumlah

1 Apron Disposible DARA 1000 5.500 6.105.000

-
-
-

Jumlah 6.105.000

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat dan untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.

Yang menyerahkan Yang Menerima,

Pimpinan BLUD Pengurus Barang BLUD

dr. H. Fathurrahman, M.Sc, Sp.PD FINASIM Syaifullah

NIP. 19720306 200212 1 008 NIP. 19820213 200701 1 001