LAMPIRAN I – A

SURAT EDARAN KEPALA

BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08 / SE / 1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

Mojokerto, Mei 20132012

Kepada
Yth.Bapak Bupati Mojokerto
di
MOJOKERTO

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : Siti Indriastuti, S.Si, Apt
b. NIP : 140359447 / 19731210 200012 2 001
c. Pangkat / Gol. : Penata Tk.I, III/d
d. Jabatan : Kepala Seksi Kefarmasian, Makanan dan Minuman
e. Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Mojokerto
f. Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Mojokerto
g. Tempat & Tanggal Lahir : Ponorogo, 10 Desember 1973
h. Jenis Kelamin : Perempuan
i. Agama : Is
j. Alamat : lam
k. Jl. Boulevard No 66 Graha Majapahit, Kab. Mojokerto
Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :
a. Pada
b. Di Di Kab. Ponorogo
Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan laki-laki sebagaimana tersebut
di bawah ini :
a. Nama : Malik Riduwan Api
b. NIP : 19681227 198903 1 009
c. Pangkat / Gol. : Pembina, IV/a
d. Jabatan : Kepala Seksi Sarana dan Prasarana Perikanan
e. Satuan Organisasi : Dinas Perikanan Provinsi NTT
f. Tanggal Lahir : Mojokerto, 27 Desember 1968
g. Agama : Islam
h. Alamat : Jl. Boulevard No 66 Graha Majapahit, Kab. Mojokerto
2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
a. Salinan sah surat nikah / akta perkawinan dalam rangkap 4 (empat);
b. Pas Foto suami ukuran 3 x 4 cm berwarna sebanyak 4 (empat) lembar;
c. SK CPNS, PNS dan Pangkat Terakhir rangkap 4 (empat).
3. Berhubung dengan itu maka saya mengharapkan agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam keluarga saya;
b. Diselesaikan pemberian KARIS / KARSU bagi isteri / suami saya.
4. Demikian Laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

(Siti Indriastuti, S.Si, Apt)

NIP. 19731210 200012 2 001
LAMPIRAN I – A
SURAT EDARAN KEPALA
BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08 / SE / 1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

Mojokerto, November 2021

Kepada
Yth. Bupati Mojokerto
di
MOJOKERTO

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

2. Yang bertanda tangan di bawah ini :

i. Nama : Ridha Rahayu, SKM
j. NIP : 198404162009032011
k. Pangkat / Gol. : Penata Muda, III/a
l. Jabatan : Staf Sungram
m. Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Mojokerto
n. Tanggal Lahir : Bulukumba, 16 April 1984
o. Agama : Islam
a. Alamat : Jombang

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

a. Pada Tanggal 30 Januari 2012
Di Bulukumba
Telah melangsungkan perkawinan yang Pertama sebagaimana tersebut di bawah ini :
b. Nama : Agung Bakhtiar, ST, M.T, Ph.D
c. NIP : -
d. Pangkat / Gol. : -
e. Jabatan : -
f. Unit Kerja : Swasta
g. Instansi : -
h. Tempat & Tanggal Lahir : Jombang, 19 Juni 1981
i. Agama : Islam
j. Alamat : Jombang

2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

d. Salinan sah surat nikah / akta perkawinan dalam rangkap 3 (tiga);
e. Pas Foto suami ukuran 3 x 4 cm hitam putih sebanyak 3 (tiga) lembar;
f. SK CPNS / PNS / Pangkat Terakhir rangkap 3 (tiga).
3. Berhubung dengan itu maka saya mengharapkan agar :
c. Dicatat perkawinan tersebut dalam keluarga saya;
d. Diselesaikan pemberian KARIS / KARSU bagi isteri / suami saya.
4. Demikian Laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Ridha Rahayu, SKM

NIP. 198404162009032011
LAMPIRAN I – A
SURAT EDARAN KEPALA
BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08 / SE / 1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

Mojokerto, Juli 2018

Kepada
Yth.Bapak Bupati Mojokerto
di
MOJOKERTO

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

3. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : dr. Siska Widiyanti
b. NIP : 198308242014122001
c. Pangkat / Gol. : Penata Muda Tk I, III/b
d. Jabatan : Dokter Umum
e. Unit Kerja : UPT. Puskesmas Jatirejo
f. Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Mojokerto
g. Tempat & Tanggal Lahir : Bangkalan, 24-08-1983
h. Jenis Kelamin : Perempuan
i. Agama : Islam
j. Alamat : Ds. Tanjangrono Rt 05 Rw 03 Mojokerto

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

a. Pada Tanggal 29 Juni 2010
Di Bangkalan
Telah melangsungkan perkawinan yang Pertama dengan Laki-laki sebagaimana tersebut
di bawah ini :
p. Nama : dr. H. Nunun Agung Lubiantoro
q. NIP : 19750804 200801 1 008
r. Pangkat / Gol. : Penata, III/c
s. Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas Gondang
t. Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Mojokerto
u. Tanggal Lahir : Mojokerto, 4-08-1975
v. Agama : Islam
k. Alamat : Ds. Tanjangrono Rt 05 Rw 03 Mojokerto

2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

g. Salinan sah surat nikah / akta perkawinan dalam rangkap 3 (tiga);
h. Pas Foto suami ukuran 3 x 4 cm hitam putih sebanyak 3 (tiga) lembar;
i. SK CPNS / PNS / Pangkat Terakhir rangkap 3 (tiga).
3. Berhubung dengan itu maka saya mengharapkan agar :
e. Dicatat perkawinan tersebut dalam keluarga saya;
f. Diselesaikan pemberian KARIS / KARSU bagi isteri / suami saya.
4. Demikian Laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

dr. Siska Widiyanti

NIP. 198308242014122001
LAMPIRAN I – A
SURAT EDARAN KEPALA
BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08 / SE / 1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

Mojokerto, 27 Januari 2017

Kepada
Yth.Bapak Bupati Mojokerto
di
MOJOKERTO

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

4. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : Mas’ud Susanto, S.Kep, Ners
b. NIP : 19711127 199703 1 006
c. Pangkat / Gol. : Penata, III/c
d. Jabatan : Kepala Bidang Kesmas
e. Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Mojokerto
f. Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Mojokerto
g. Tempat & Tanggal Lahir : Mojokerto, 27 Nopember 1971
h. Jenis Kelamin : Laki-laki
i. Agama : Islam
j. Alamat : Balongmojo, Puri-Mojokerto

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

a. Pada Tanggal 18 Januari 2017
Di Kab. Mojokerto
Telah melangsungkan perkawinan yang Pertama dengan Perempuan sebagaimana
tersebut di bawah ini :
w. Nama : Nur Khodijah
x. NIP :
y. Pangkat / Gol. :
z. Jabatan :
aa. Satuan Organisasi :
bb. Tanggal Lahir : Mojokerto, 23 November 1986
cc. Agama : Islam
k. Alamat : Balongmojo, Puri-Mojokerto

2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

j. Salinan sah surat nikah / akta perkawinan dalam rangkap 3 (tiga);
k. Pas Foto suami ukuran 3 x 4 cm hitam putih sebanyak 3 (tiga) lembar;
l. SK CPNS / PNS / Pangkat Terakhir rangkap 3 (tiga).
3. Berhubung dengan itu maka saya mengharapkan agar :
g. Dicatat perkawinan tersebut dalam keluarga saya;
h. Diselesaikan pemberian KARIS / KARSU bagi isteri / suami saya.
4. Demikian Laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Mas’ud Susanto, S.Kep, Ners

NIP. 19711127 199703 1 006
 LAMPIRAN I – A
SURAT EDARAN KEPALA
BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08 / SE / 1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

Mojokerto, 16 April 20132012

Kepada
Yth.Bapak Bupati Mojokerto
di
MOJOKERTO

LAPORAN PERKAWINAN JANDA

5. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : EVIE WIDAWATI
b. NIP : 19721024 200701 2 011
c. Pangkat / Gol. : Pengatur Muda Tk.I, II/b
d. Jabatan : Bidan
e. Satuan Organisasi : UPT Puskesmas Sooko
f. Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Mojokerto
g. Tempat & Tanggal Lahir : Banyuwangi, 24-10-1972
h. Jenis Kelamin : Perempuan
i. Agama : Islam
j. Alamat : Dsn. Jampirogo RT 004 RW 002, Ds. Jampirogo, Kec.
Sooko, Kab. Mojokerto
Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :
c. Pada Tanggal 11 September 2012
d. Di Kec. Sooko, Kab. Mojokerto
Telah melangsungkan perkawinan yang kedua dengan Laki-Laki sebagaimana tersebut
di bawah ini :
dd. Nama : Imam Sofi’i
ee. NIP : 19710101 200801 1 021
ff. Pangkat / Gol. : Penata Muda Tk.I, III b
gg. Jabatan : Guru
hh. Satuan Organisasi : Dinas Pendidikan Kabupaten Jombang
ii. Tanggal Lahir : Jombang, 1-1-1971
jj. Agama : Islam
kk. Alamat : Ds. Miagan Kec. Mojoagung, Kab. Jombang
2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
m. Salinan sah surat nikah / akta perkawinan dalam rangkap 3 (tiga);
n. Pas Foto suami ukuran 3 x 4 cm hitam putih sebanyak 3 (tiga) lembar;
o. SK CPNS / PNS / Pangkat Terakhir rangkap 3 (tiga).
3. Berhubung dengan itu maka saya mengharapkan agar :
i. Dicatat perkawinan tersebut dalam keluarga saya;
j. Diselesaikan pemberian KARIS / KARSU bagi isteri / suami saya.
4. Demikian Laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

( EVIE WIDAWATI )
NIP. 19721024 200701 2 011
 LAMPIRAN I – ASURAT
EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08 / SE / 1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

Mojokerto, 11 April 20132012

Kepada
Yth.Bapak Bupati Mojokerto
di
MOJOKERTO

LAPORAN PERKAWINAN JANDA

6. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : SUTI ALFIATI
b. NIP : 19730317 200701 2 007
c. Pangkat / Gol. : Pengatur Muda Tk.I, II/b
d. Jabatan : Bidan
e. Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Mojokerto
f. Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Mojokerto
g. Tempat & Tanggal Lahir : Banyuwangi, 17-03-1973
h. Jenis Kelamin : Perempuan
i. Agama : Islam
j. Alamat : Dsn. Dempel 05/02, Ds. Tumapel, Kec. Dlanggu,
Kab. Mojokerto
Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :
a. Pada Tanggal 10 April 2006
b. Di Kec. Dlanggu, Kab. Mojokerto
Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan Laki-Laki sebagaimana
tersebut di bawah ini :
ll. Nama : Purwanto, SH
mm. NIP : -
nn. Pangkat / Gol. : -
oo. Jabatan : -
pp. Satuan Organisasi : -
qq. Tanggal Lahir : Mojokerto, 11-10-1971
rr. Agama : Islam
ss. Alamat : Dsn. Dempel 05/02, Ds. Tumapel, Kec. Dlanggu,
Kab. Mojokerto
2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
p. Salinan sah surat nikah / akta perkawinan dalam rangkap 3 (tiga);
q. Pas Foto suami ukuran 3 x 4 cm hitam putih sebanyak 3 (tiga) lembar;
r. SK CPNS / PNS / Pangkat Terakhir rangkap 3 (tiga).
3. Berhubung dengan itu maka saya mengharapkan agar :
k. Dicatat perkawinan tersebut dalam keluarga saya;
l. Diselesaikan pemberian KARIS / KARSU bagi isteri / suami saya.
4. Demikian Laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

(SUTI ALFIATI)
NIP. 19730317 200701 2 007
 LAMPIRAN I – A
SURAT EDARAN
KEPALA BADAN
ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08 / SE / 1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

Mojokerto, 10 April 20132012

Kepada
Yth.Bapak Bupati Mojokerto
di
MOJOKERTO

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

7. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : Rindra Deviasti, AMd.Keb
b. NIP : 19861225 201101 2 011
c. Pangkat / Gol. : Pengatur, II/c
d. Jabatan : Bidan
e. Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Mojokerto
f. Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Mojokerto
g. Tempat & Tanggal Lahir : Mojokerto, 31-10-2008
h. Jenis Kelamin : Perempuan
i. Agama : Islam
j. Alamat : Dsn. Kalang 004/004, Ds. Kalen, Kec. Dlanggu, Kab.
Mojokerto
Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :
a. Pada Tanggal 20 Maret 2010
c. Di Kec. Dlanggu, Kab. Mojokerto
Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan Laki-Laki sebagaimana
tersebut di bawah ini :
tt. Nama : Ahmad Ridwan
uu. NIP : -
vv. Pangkat / Gol. : -
ww. Jabatan : -
xx. Satuan Organisasi : -
yy. Tanggal Lahir : Mojokerto, 22 Maret 1986
zz. Agama : Islam
aaa. Alamat : Dsn. Kalang 004/004, Ds. Kalen, Kec.
Dlanggu, Kab. Mojokerto
2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
s. Salinan sah surat nikah / akta perkawinan dalam rangkap 3 (tiga);
t. Pas Foto suami ukuran 3 x 4 cm hitam putih sebanyak 3 (tiga) lembar;
u. SK CPNS / PNS / Pangkat Terakhir rangkap 3 (tiga).
3. Berhubung dengan itu maka saya mengharapkan agar :
m. Dicatat perkawinan tersebut dalam keluarga saya;
n. Diselesaikan pemberian KARIS / KARSU bagi isteri / suami saya.
4. Demikian Laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

(Rindra Deviasti, AMd.Keb)

NIP. 19861225 201101 2 011
 LAMPIRAN I – A
SURAT EDARAN
KEPALA BADAN
ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08 / SE / 1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

Mojokerto, 08 Maret 20132012

Kepada
Yth.Bapak Bupati Mojokerto
di
MOJOKERTO

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

8. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : Ita Isdiati, AMd.Keb
b. NIP : 19800522 201001 2 004
c. Pangkat / Gol. : Pengatur, II/c
d. Jabatan : Bidan
e. Satuan Organisasi : UPT Puskesmas Gondang
f. Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Mojokerto
g. Tempat & Tanggal Lahir : Mojokerto, 22 Mei 1980
h. Jenis Kelamin : Perempuan
i. Agama : Islam
j. Alamat : Dsn. Lontar 024/006, Ds. Kebondalem, Kec. Mojosari,
Kab. Mojokerto
Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :
a. Pada Tanggal 08 November 2006
d. Di Kec. Mojosari, Kab. Mojokerto
Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan Laki-Laki sebagaimana
tersebut di bawah ini :
bbb. Nama : Mukhamad Amin
ccc. NIP : -
ddd. Pangkat / Gol. : -
eee. Jabatan : -
fff. Satuan Organisasi : -
ggg. Tanggal Lahir : Mojokerto, 03 September 1984
hhh. Agama : Islam
iii. Alamat : Dsn. Lontar 024/006, Ds. Kebondalem, Kec. Mojosari,
Kab. Mojokerto
2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
v. Salinan sah surat nikah / akta perkawinan dalam rangkap 3 (tiga);
w. Pas Foto suami ukuran 3 x 4 cm hitam putih sebanyak 3 (tiga) lembar;
x. SK CPNS / PNS / Pangkat Terakhir rangkap 3 (tiga).
3. Berhubung dengan itu maka saya mengharapkan agar :
o. Dicatat perkawinan tersebut dalam keluarga saya;
p. Diselesaikan pemberian KARIS / KARSU bagi isteri / suami saya.
4. Demikian Laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

(Ita Isdiati, AMd.Keb)

NIP. 19800522 201001 2 004
 LAMPIRAN I – A
SURAT EDARAN
KEPALA BADAN
ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08 / SE / 1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

Mojokerto, 04 Maret 20132012

Kepada
Yth.Bapak Bupati Mojokerto
di
MOJOKERTO

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

9. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : Drh. PRIYO SETYAWAN
b. NIP : 197503062010011006
c. Pangkat / Gol. : Penata Muda Tk.I, III/b
d. Jabatan : Staf
e. Satuan Organisasi : Dinas Peternanakan dan perikanan Kab. Mojokerto
f. Instansi : Dinas Peternanakan dan perikanan Kab. Mojokerto
g. Tempat & Tanggal Lahir : Nganjuk, 6 Maret 1975
h. Jenis Kelamin : Pria
i. Agama : Islam
j. Alamat : Dsn. Kemantren Wetan, Ds. Terusan, Kec. Gedeg Kab.
Mojokerto
k. No.10 , RT.03 RW.02 kec. Mojosarii Kab.Mojokerto
Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :
a. Pada Tanggal ; 14 OKTOBER 1995
e. Di ; Kec. Gedeg, Kab. Mojokerto
Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan perempuan sebagaimana
tersebut di bawah ini :
jjj. Nama ; Drg. LAILATUL FAJRI
kkk. NIP : 197101162010012001
lll. Pangkat / Gol. : Penata Muda TK.I, III/b
mmm. Jabatan : Dokter Gigi
nnn. Satuan Organisasi : UPT Puskesmas Gondang
ooo. Tanggal Lahir : Mojokerto, 16 januari 1971
ppp. Agama : Islam
qqq. Alamat : Dsn. Kemantren Wetan, Ds. Terusan ,
Kec Gedeg Kab. Mojokerto
2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
y. Salinan sah surat nikah / akta perkawinan dalam rangkap 3 (tiga);
z. Pas Foto suami ukuran 3 x 4 cm hitam putih sebanyak 3 (tiga) lembar;
aa. SK CPNS / PNS / Pangkat Terakhir rangkap 3 (tiga).
3. Berhubung dengan itu maka saya mengharapkan agar :
q. Dicatat perkawinan tersebut dalam keluarga saya;
r. Diselesaikan pemberian KARIS / KARSU bagi isteri / suami saya.
4. Demikian Laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

(Drh. PRIYO SETYAWAN)

NIP. 197503062010011006
 LAMPIRAN I – A
SURAT EDARAN
KEPALA BADAN
ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08 / SE / 1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

Mojokerto, 04 Maret 20132012

Kepada
Yth.Bapak Bupati Mojokerto
di
MOJOKERTO

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

s. Nama : HASIM ASHARI, SE
t. NIP : 198107092010011017
u. Pangkat / Gol. : Penata Muda, III/a
v. Jabatan : Staf Sub Bagian Keuangan
w. Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto
x. Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto
y. Tempat & Tanggal Lahir : Mojokerto, 09 Juli 1981
z. Jenis Kelamin : Pria
aa. Agama : Islam
bb. Alamat : JL. Raya Pekukuhan No.10 , RT.03
RW.02 kec. Mojosarii Kab.Mojokerto
Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :
a. Pada Tanggal 18-02-2013
f. Di Kecamatan Mojosari Kabupaten Mojokerto
Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan perempuan sebagaimana
tersebut di bawah ini :
rrr. Nama ; ANISWATUL AINI
sss. NIP : -
ttt. Pangkat / Gol. : -
uuu. Jabatan : -
vvv. Satuan Organisasi : -
www. Tanggal Lahir : Mojokerto, 05 november 1987
xxx. Agama : Islam
yyy. Alamat : JL. Raya Pekukuhan No.10 , RT.03
RW.02 kec. Mojosarii Kab.Mojokerto
2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
cc. Salinan sah surat nikah / akta perkawinan dalam rangkap 3 (tiga);
dd. Pas Foto suami ukuran 3 x 4 cm hitam putih sebanyak 3 (tiga) lembar;
ee. SK CPNS / PNS / Pangkat Terakhir rangkap 3 (tiga).
3. Berhubung dengan itu maka saya mengharapkan agar :
ff. Dicatat perkawinan tersebut dalam keluarga saya;
gg. Diselesaikan pemberian KARIS / KARSU bagi isteri / suami saya.
4. Demikian Laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

(HASIM ASHARI, SE)

NIP. 198107092010011017
 LAMPIRAN I – ASURAT
EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08 / SE / 1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

Mojokerto, 04 Maret 2013

Kepada
Yth.Bapak Bupati Mojokerto
di
MOJOKERTO

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : Elidar Hasranofa
b. NIP : 19831117 200901 2 007197503062010011006
c. Pangkat / Gol. : Pengatur Muda, II/a
d. Jabatan : Staf Sub Bagian Keuangan197503062010011006
e. Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto
f. Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto
g. Tempat & Tanggal Lahir : Mojokerto, 17 November 1983
h. Jenis Kelamin : Perempuan
i. Agama : Islam
j. Alamat : Jl. Golf No. KK-37 Perum Japan Raya Kec. Sooko Kab.
Mojokerto
Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :
a. Pada Tanggal 26-02-2012
g. Di Kecamatan Kutorejo Kabupaten Mojokerto
Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan pria sebagaimana tersebut di
bawah ini :
a. Nama : Anggo Eko Andriono
b. NIP : -
c. Pangkat / Gol. : -
d. Jabatan : -
e. Satuan Organisasi : -
f. Tanggal Lahir : 17 Mei 1982
g. Agama : Islam
h. Alamat : Jl. Golf No. KK-37 Perum Japan Raya Kec. Sooko Kab.
Mojokerto
2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
a. Salinan sah surat nikah / akta perkawinan dalam rangkap 3 (tiga);
b. Pas Foto suami ukuran 3 x 4 cm hitam putih sebanyak 3 (tiga) lembar;
c. SK CPNS / PNS / Pangkat Terakhir rangkap 3 (tiga).
3. Berhubung dengan itu maka saya mengharapkan agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam keluarga saya;
b. Diselesaikan pemberian KARIS / KARSU bagi isteri / suami saya.
4. Demikian Laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

(Elidar Hasranofa)
NIP. 19831117 200901 2 007
 LAMPIRAN I – A SURAT EDARAN KEPALA
BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08 / SE / 1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

Mojokerto, 19 Februari 20132012

Kepada
Yth.Bapak Bupati Mojokerto
di
MOJOKERTO

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

5. Yang bertanda tangan di bawah ini :

c. Nama : Santy Wahyu Nuraini, S.KM
d. NIP : 19870414 201001 2 006
e. Pangkat / Gol. : Penata Muda, III/a
f. Jabatan : Staf Sub Bagian Umum
g. Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto
h. Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto
i. Tempat & Tanggal Lahir : Mojokerto, 14 April 1987
j. Jenis Kelamin : Perempuan
k. Agama : Islam
l. Alamat : Dsn. Jambangan Ds. Wringinrejo RT.002
RW.003 Kec. Sooko Kab. Mojokerto
Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :
a. Pada Tanggal 3 Mei 2012
h. Di Kecamatan Sooko Kabupaten Mojokerto
Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan pria sebagaimana tersebut di
bawah ini :
a. Nama : M.Arief Fakhruddin
b. NIP : 19860320 200911 1 002
c. Pangkat / Gol. : Pengatur, II/c
d. Jabatan : Auditor Pelaksana
e. Satuan Organisasi : BPKP Perwakilan NTT
f. Tanggal Lahir : 20 Maret 1986
g. Agama : Islam
h. Alamat : Dsn. Jambangan Ds. Wringinrejo RT.002
RW.003 Kec. Sooko Kab. Mojokerto
6. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
m. Salinan sah surat nikah / akta perkawinan dalam rangkap 3 (tiga);
n. Pas Foto suami ukuran 3 x 4 cm hitam putih sebanyak 3 (tiga) lembar;
o. SK CPNS / PNS / Pangkat Terakhir rangkap 3 (tiga).
7. Berhubung dengan itu maka saya mengharapkan agar :
p. Dicatat perkawinan tersebut dalam keluarga saya;
q. Diselesaikan pemberian KARIS / KARSU bagi isteri / suami saya.
8. Demikian Laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

(Santy Wahyu Nuraini, S.KM)

NIP. 19870414 201001 2 006
LAMPIRAN I – A SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08 / SE / 1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

Mojokerto,
Kepada
Yth.Bapak Bupati Mojokerto
di
MOJOKERTO

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

9. Yang bertanda tangan di bawah ini :

r. Nama : Helmi Fanani
s. NIP : 19780809 201001 1 008
t. Pangkat / Gol. : Pengatur / II C
u. Jabatan : Staff Bag.Keuangan
v. Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kab.Mojokerto
w.
x. Instansi : Dinas Kesehatan Kab.Mojokerto
y. Tempat & Tanggal Lahir : Surabaya , 09-08-1978
z. Jenis Kelamin : Laki-laki
aa. Agama : Islam
bb. Alamat : Jl.Pucang Adi 4 / 8 Surabaya

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

a. Pada Tanggal 10 - Agustus - 2003
i. Di Surabaya
Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan wanita sebagaimana tersebut
di bawah ini :
i. Nama : Fitria Tarasari
j. NIP : -
k. Pangkat / Gol. : -
l. Jabatan : -
m. Satuan Organisasi : -
n. Tanggal Lahir : 01 - 08 - 1981
o. Agama : Islam
p. Alamat : Jl. Krukah Selatan No 62 Surabaya

10. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

cc. Salinan sah surat nikah / akta perkawinan dalam rangkap 3 (tiga);
dd. Pas Foto suami / istri ukuran 3 x 4 cm hitam putih sebanyak 3 (tiga) lembar;
ee. SK CPNS / PNS / Pangkat Terakhir rangkap 3 (tiga).
11. Berhubung dengan itu maka saya mengharapkan agar :
ff. Dicatat perkawinan tersebut dalam keluarga saya;
gg. Diselesaikan pemberian KARIS / KARSU bagi isteri / suami saya.
12. Demikian Laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

( Helmi Fanani )
NIP. 19780809 201001 1 008
.
 LAMPIRAN I – A SURAT EDARAN KEPALA
BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08 / SE / 1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

Mojokerto, 2 Juni 2008

Kepada
Yth.Bapak Bupati Mojokerto
di
MOJOKERTO

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

13. Yang bertanda tangan di bawah ini :

hh. Nama : JELIA WULANTAMA, A.Md
ii. NIP : 510 149 993
jj. Pangkat / Gol. : Pengatur, II/c
kk. Jabatan : Staf Sub Bagian Kepegawaian
ll. Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto
mm. Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto
nn. Tempat & Tanggal Lahir : Mojokerto, 20 Januari 1984
oo. Jenis Kelamin : Perempuan
pp. Agama : Islam
qq. Alamat : Jl. PEMUDA NO. 31-B Mojokerto - 61319
Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :
a. Pada Tanggal 9 Maret 2008
j. Di Kecamatan Magersari Kota Mojokerto
Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan pria sebagaimana tersebut di
bawah ini :
q. Nama : AYI SOPIANDI, A.Md
r. NIP : -
s. Pangkat / Gol. : -
t. Jabatan : Swasta
u. Satuan Organisasi : -
v. Tanggal Lahir : 9 September 1982
w. Agama : Islam
x. Alamat : Jl. PEMUDA NO. 31-B Mojokerto - 61319
14. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
rr. Salinan sah surat nikah / akta perkawinan dalam rangkap 3 (tiga);
ss. Pas Foto suami ukuran 3 x 4 cm hitam putih sebanyak 3 (tiga) lembar;
tt. SK CPNS / PNS / Pangkat Terakhir rangkap 3 (tiga).
15. Berhubung dengan itu maka saya mengharapkan agar :
uu. Dicatat perkawinan tersebut dalam keluarga saya;
vv. Diselesaikan pemberian KARIS / KARSU bagi isteri / suami saya.
16. Demikian Laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

( JELIA WULANTAMA, A.Md )

NIP. 510 149 993
 LAMPIRAN I – A SURAT EDARAN KEPALA
BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08 / SE / 1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

Mojokerto, 2-10- 2007

Kepada
Yth.Bapak Bupati Mojokerto
di
MOJOKERTO

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

17. Yang bertanda tangan di bawah ini :

ww. Nama : ZUMARI
xx. NIP : 510 110 040
yy. Pangkat / Gol. : Penata Muda, III/a
zz. Jabatan : Staf Sub Bagian Kepegawaian
aaa. Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten
Mojokerto
bbb. Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto
ccc. Tempat & Tanggal Lahir : Kediri, 10-11-1968
ddd. Jenis Kelamin : Perempuan
eee. Agama : Islam
fff. Alamat : Dsn.Sugihwaras Ds.Kuwik Kec.Kunjang Kab.Kediri
Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :
a. Pada Tanggal 7 April 1999
k. Di Kecamatan Kunjang Kabupaten Kediri
Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan wanita / pria sebagaimana
tersebut di bawah ini :
y. Nama : WAKHIDIN
z. NIP : -
aa. Pangkat / Gol. : -
bb. Jabatan : Guru
cc. Satuan Organisasi : -
dd. Tanggal Lahir : 23-11-1970
ee. Agama : Islam
ff. Alamat : Dsn.Sugihwaras Ds.Kuwik Kec.Kunjang Kab.Kediri
18. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
ggg. Salinan sah surat nikah / akta perkawinan
dalam rangkap 3 (tiga);
hhh. Pas Foto isteri / suami ukuran 3 x 4 cm hitam
putih sebanyak 3 (tiga) lembar;
iii. SK CPNS / PNS / Pangkat Terakhir rangkap 3 (tiga).
19. Berhubung dengan itu maka saya mengharapkan agar :
jjj. Dicatat perkawinan tersebut dalam keluarga saya;
kkk. Diselesaikan pemberian KARIS / KARSU bagi
isteri / suami saya.
20. Demikian Laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Hormat saya

(ZUMARI)
NIP. 510 110 040
 LAMPIRAN I – A SURAT EDARAN KEPALA
BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08 / SE / 1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

Mojokerto, ………………………….
Kepada
Yth.Bapak Bupati Mojokerto
di
MOJOKERTO

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : …………………………………………………………………
b. NIP : …………………………………………………………………
c. Pangkat / Gol. : …………………………………………………………………
d. Jabatan : …………………………………………………………………
e. Satuan Organisasi : …………………………………………………………………
f. Instansi : …………………………………………………………………
g. Tempat & Tanggal Lahir : …………………………………………………………………
h. Jenis Kelamin : …………………………………………………………………
i. Agama : …………………………………………………………………
j. Alamat : …………………………………………………………………
Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :
a. Pada Tanggal …………………………………………………………………………
b. Di ……………………………………………………………………………………….
Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan wanita / pria sebagaimana
tersebut di bawah ini :
a. Nama : …………………………………………………………………
b. NIP : …………………………………………………………………
c. Pangkat / Gol. : …………………………………………………………………
d. Jabatan : …………………………………………………………………
e. Satuan Organisasi : …………………………………………………………………
f. Tanggal Lahir : …………………………………………………………………
g. Agama : …………………………………………………………………
h. Alamat : …………………………………………………………………
2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
a. Salinan sah surat nikah / akta perkawinan dalam rangkap 3 (tiga);
b. Pas Foto isteri / suami ukuran 3 x 4 cm hitam putih sebanyak 3 (tiga) lembar;
c. SK CPNS / PNS / Pangkat Terakhir rangkap 3 (tiga).
3. Berhubung dengan itu maka saya mengharapkan agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam keluarga saya;
b. Diselesaikan pemberian KARIS / KARSU bagi isteri / suami saya.
4. Demikian Laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Hormat saya

( )
NIP.