Pasuruan, 15 Oktober 2016

Kepada

Yth...........................................
...............................................
Di

.............................................
Yang bertanda tangan dibawa ini saya :
a. NAMA : SOLIKHA
b. NIP : 196902031988012001
c. NOMOR SERI KARPEG : E.817885
d. PANGKAT DAN GOL.RUANG : Penata Tk I/ III d
e. UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kota Pasuruan
f. ALAMAT RUMAH SEKARANG : Jl.KH HASYIM ASYARI GG SEKARSONO 3 No.8
KEL.SEKARGADUNG Rt.02/05 KEC.PURWOREJO
KOTA PASURUAN

Dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil
Dengan hak pensiun terhitung mulai tanggal : 12 Desember 2016 karena Meninggal
Dunia.
4. Sebagai bahan administrasi bersama ini saya lampirkan : 4 (empat )

a. Daftar Keluarga yang disahkan Camat setempat.

b. Surat Permintaan Pembayaran Pensiun Pertama (SP4 )
c. Salinan sah Surat Keputusan yang menetapkan pangkat dan gaji pokok terakhir.
d. 5 (Lima ) lembar pasfoto hitamputih terbaru ukuran 4x6 cm tanpa tutup kepala.
e. DPCP
f. Turunan sah surat nikah.
g. Turunan sah surat keputusan pengangkatan pertama kali sebagai Pegawai Negeri,
h. Turunan NIP /KARPEG.
LAMPIRAN III SURAT EDARAN BERSAMA KEPALA
BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
NEGARA DAN DIREKTUR JENDERAL
ANGGARAN
NOMOR : 10 /SE/ 1980
NOMOR : SE-1.16/DJA/1.0/3/80
(NO.SE/48/80)
TANGGAL : 24 MARET 1980

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

NAMA : SHOLICHA
NIP : 196902031988012001
NOMOR SERI KARPEG : E.817885
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : PASURUAN, 03 -02 -1969
PANGKAT DAN GOLONGAN RUANG : PENATA TK I / III d
UNIT ORGANISASI : DINAS KESEHATAN KOTA PASURUAN
ALAMAT RUMAH SEKARANG : JL.KH HASYIM ASYARI GG SEKARSONO 3 No.8
KEL.SEKARGADUNG Rt.02/05 KEC.PURWOREJO
KOTA PASURUAN.
 Pasuruan, 15 Oktober 2016
Kepada

Yth...........................................
...............................................
Di

.............................................
Yang bertanda tangan dibawa ini saya :
a. NAMA : SOLIKHA
b. NIP : 196902031988012001
c. NOMOR SERI KARPEG : E.817885
d. PANGKAT DAN GOL.RUANG : Penata Tk I/ III d
e. UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kota Pasuruan
f. ALAMAT RUMAH SEKARANG : Jl.KH HASYIM ASYARI GG SEKARSONO 3 No.8
KEL.SEKARGADUNG Rt.02/05 KEC.PURWOREJO
KOTA PASURUAN

Dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil
Dengan hak pensiun terhitung mulai tanggal : 12 Desember 2016 karena Meninggal
Dunia.
4. Sebagai bahan administrasi bersama ini saya lampirkan : 4 (empat )

a. Daftar Keluarga yang disahkan Camat setempat.

b. Surat Permintaan Pembayaran Pensiun Pertama (SP4 )
c. Salinan sah Surat Keputusan yang menetapkan pangkat dan gaji pokok terakhir.
d. 5 (Lima ) lembar pasfoto hitamputih terbaru ukuran 4x6 cm tanpa tutup kepala.
e. DPCP
f. Turunan sah surat nikah.
g. Turunan sah surat keputusan pengangkatan pertama kali sebagai Pegawai Negeri,
h. Turunan NIP /KARPEG.

1. Tulislah nama isteri / suami / anak / anak kandung / anak tiri / anak angkat yang masih
menjadi tanggungan dalam daftar gaji
2. Tulislah pekerjaan isteri / suami atau nama tingkat anak sekolah