Lamp.

I-A Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 08/SE/1983, Tgl. 26 April 1983

Kepada
Yth. Walikota Sibolga
Up. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kota Sibolga
di-
Sibolga

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang Bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : RAPHITA SINAMBELA, SKM
b. NIP : 19820605 200804 2 001
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur (III/c)
d. Jabatan : Kepala Sub Bagian Tata Usaha
e. Satuan Organisaasi : UPTD Puskesmas Sambas
f. Instansi : Dinas Kesehatan Kota Sibolga
g. Tempat dan Tgl lahir : Pontianak, 05 Juni 1982
h. Jenis Kelamin : Perempuan
i. Agama : Kristen Protestan
j. Alamat : Jl. Kakap No. 30 Kel. Pancuran Kerambil Kec. Sibolga Sambas

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

a. Pada Tanggal : 13 November 2009
b. Di : HKBP Sibolga Julu Kota Sibolga

Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan Pria yang sebagaimana tersebut di bawah ini :
a. Nama : RONALD MARTUA PANGGABEAN, S.STP
b. NIP. No Identitas *-1 : 19821212 200112 2 001
c. Pangkat/Gol. Ruang *-3 : Pengatur Tk. I (III/d)
d. Jabatan/Pekerjaan *-3 : Kepala Bidang Pemandam Kebakaran dan Keselamatan
e. Satuan Organisasi : Satuan Pamong Praja
f. Tempat/Tgl. Lahir : Sibolga, 12 Desember 1982
g. Agama : Kristen Protestan
h. Alamat : Jl. Kakap No. 30 Kel. Pancuran Kerambil Kec. Sibolga Sambas

2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Salinan sah Surat nikah/akta perkawinan rangkap 2
b. Pas Photo Suami saya, ukuran 2 x 3 Cm sebanyak 3 lembar

3. Berhubung dengan itu maka saya mengharapkan agar:

a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan perberian Karsu bagi Suami saya

4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Sibolga, 24 Januari 2018

Hormat Saya,

RAPHITA SINAMBELA, SKM

NIP. 19820605 200804 2 001

Catatan :
1. Cantumkan NIP bagi Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang No. 08 Tahun 1974 dan
Nomor Identitas bagi Pegawai lainnya apabila ada
2. Coret yang tidak perlu
3. Hanya diisi apabila yang bersangkutan Pegawai Negeri Sipil
4. Bagi Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dimaksud dalam Undang-undang No. 8 Tahun 1974
 Lamp. XXVI Surat Edaran Kepala Badan
Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 08/SE/1983, Tgl. 26 April 1983

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN

a. Nama : RAPHITA SINAMBELA, SKM

b. NIP : 19820605 200804 2 001
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur (III/c)
d. Jabatan : Kepala Sub Bagian Tata Usaha
e. Satuan Organisaasi : UPTD Puskesmas Sambas
f. Instansi : Dinas Kesehatan Kota Sibolga
g. Tempat dan Tgl lahir : Pontianak, 05 Juni 1982
h. Jenis Kelamin : Perempuan
i. Agama : Kristen Protestan
j. Alamat : Jl. Kakap No. 30 Kel. Pancuran Kerambil Kec. Sibolga Sambas

II. SUSUNAN KELUARGA :

A. SUAMI
Tgl. Tadan
No. Nama Tgl. Lahir Alamat Keterangan
Perkawinan Tangan
1. RONALD MARTUA 12 13 November Jl. Kakap No. 30 Kel. Suami
PANGGABEAN, S.STP Desember 2009 Pancuran Kerambil
1982 Kec. Sibolga Sambas

B. ANAK
No. Nama Tgl. Lahir Nama Ibu/Ayah Keterangan
1. BERLIAN GIOVANI 18 November Ronald M. Panggabean/Raphita Anak
PANGGABEAN 2013 Sinambela Kandung
2. JUAN TRISTAN PANGGABEAN 24 November Ronald M. Panggabean/Raphita Anak
2015 Sinambela Kandung

Sibolga, 24 Januari 2018

Mengetahui : Hormat Saya,
Kepala UPTD Puskesmas Sambas
Kota Sibolga

dr. HERLINA NASUTION RAPHITA SINAMBELA, SKM

NIP. 19740505 200502 2 001 NIP. 109820605 200804 2 001

Catatan :
1. Cantumkan NIP bagi Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang No. 08 Tahun 1974 dan
Nomor Identitas bagi Pegawai lainnya apabila ada
2. Coret yang tidak perlu
3. Hanya diisi apabila yang bersangkutan Pegawai Negeri Sipil
4. Bagi Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dimaksud dalam Undang-undang No. 8 Tahun 1974