DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

1. Nama : Wardiana AS, S.Pd.I

2. Nip : 19530421 197903 2 002
3. Nomor Seri Karpeg : C.0045253
4. Tempat/ Tanggal Lahir : Maur (Mura), 21 April 1953
5. Pangkat/ Gol. Ruang : Pembina (IV/a)
6. Unit Organisasi : MTs Negeri Lubuklinggau/ Kementrian Agama Kota Lubuklinggau
7. Alamat : Jl. Jenderal Sudirman, Lrg. Perak No.08 Rt.04 Kel. Pasar Satelit
Kec.Lubuklinggau Utara II di Lubuklinggau. Telp. (0733) 324810

TANGGUNGAN KELUARGA

No Nama Tanggal Lahir Tanggal Nikah Keterangan

1 Seri Gusti M. Nuh 20-07-1952 07-04-1979 Suami

Anak

No Nama Tanggal Lahir Nikah/Belum Pekerjaan Keterangan

1 Visyna Mitri, AMd 06-03-1980 03-06-2005 PNS Anak Kandung
2 Tajussalatin, S.Kom. MPd 27-07-1981 Belum Nikah PNS Anak Kandung
3 Meidiansyah Alfannary,ST 04-05-1983 Belum Nikah Swasta Anak Kandung
Tsuraiya Indah Permata
4 Sari, AM.Kep 26-09-1990 Belum Nikah Swasta Anak Kandung

Lubuklinggau, Oktober 2012

Pegawai Yang Bersangkutan

Wardiana AS, S.Pd.I

Nip. 19530421 197903 2 002

Tanggal : Tanggal :
Nomor : Nomor :

Mengetahui Mengetahui
Lurah Kelurahan Pasar Satelit Camat Wilayah Kecamatan
Lubuklinggau Utara II Lubuklinggau Utara II

Marni Arahap Gunadi, S. Sos

Nip 19630502 1987 1 009 Nip. 19611123 198703 1 010
 Lampiran II Surat Edaran Bersama Kepala Badan Administrasi
Kepegawaian Negara (BAKN) Direktorat Jenderal
Anggaran Negara.
Nomor : 10/SE/1990
Nomor : SE.1.16/07/1.9/3/1990
(Nomor: SE/48/1980)
Tanggal : 24 Maret 1980

Lubuklinggau, 08 Oktober 2012

Kepada
Yth. Kepala Kantor Wilayah Badan Kepegawaian Negara (BKN)
Regional VII Palembang.
Melalui
Yth. Kepala Kantor Wilayah Kementrian Agama Sumatra
Selatan di Palembang.
Yth. Kepala Kantor Kementrian Agama Kota Lubuklinggau.
Yth. Kepala MTs Negeri Lubuklinggau di Lubuklinggau.

I. Yang bertanda tangan dibawah ini:

a. Nama : Wardiana AS, S.Pd.I
b. Nip : 19530421 197903 2 002
c. Nomor Seri Karpeg : C.0045253
d. Tempat/ Tanggal Lahir : Maur (Mura), 21 April 1953
e. Pangkat/ Gol. Ruang : Pembina (IV/a)
f. Jabatan : Guru Pembina
g. Unit Organisasi : MTs Negeri Lubuklinggau/ Kementrian Agama Kota Lubuklinggau
h. Alamat : Jl. Jenderal Sudirman, Lrg. Perak No.08 Rt.04 Kel. Pasar Satelit
Kec.Lubuklinggau Utara II di Lubuklinggau. Telp. (0733) 324810

Dengan ini mengajukan permohonan pemberhentian dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil (Guru)
dengan hak pensiun mulai bulan Mei 2013, karena pada tanggal 21 April 2013 saya menjadi BUP dan berusia
60 tahun.

II. Sebagai bahan pertimbangan bapak, bersama ini saya lampirkan

1. Daftar Susunan Keluarga.
2. Daftar Riwayat Pekerjaan.
3. Foto Copy SK Pengangkatan Pertama (CPNS).
4. Foto Copy SK Terakhir.
5. Foto Copy SK Kenaikkan Berkala Terakhir.
6. Foto Copy Ijazah Terakhir.
7. Foto Copy DP3 2 Tahun Terakhir.
8. Foto Copy Karpeg/Karsu.
9. Foto Copy Peserta Taspen.
10. Foto Copy Surat Nikah.
11. Surat Pernyataan telah menyeahkan surat-surat berharga Milik Negara.
12. Surat Pernyataan Alamat Sebelum dan Setelah Pensiun.
13. Surat Permintaan Pembayaran Pensiun Pertama (SP4).
14. Pas Foto Hitam Putih Ukuran 4x6 sebayak 8 Lembar.

Demikian Surat Permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, atas perhatian bapak saya ucapkan
terima kasih. Hormat Saya
Pemohon

Wardiana AS, S.Pd.I

Nip. 19530421 197903 2 002
 KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI LUBUKLINGGAU
Jalan Jenderal Sudirman No. 06 Telp/Fax (0733) 322232
K OTA LUBUKLINGGAU 31628

Nomor : MTs.06.01/KP.07.2/…./2012 Lubuklinggau, Oktober 2012

Sifat : Biasa
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Usul Permintaan karena telah KEPADA
Mencapai batas usia pensiun. YTH. KEPALA KEMENTRIAN AGAMA
A.n Wardiana AS, S.Pd.I KOTA LUBUKLINGGAU
Pangkat Pembina IV/a DI
Nip. 19530421 197903 2 002 LUBUKLINGGAU.
Pada MTs N Lubuklinggau

Bersama ini dengan hormat di sampaikan usul pensiun karena telah mencapai batas usia Atas Nama
Wardiana AS, S.Pd.I Pangkat Pembina (VI/a) Nip. 19530421 197903 2 002 Jabatan Guru Pembina pada
MTs Negeri Lubuklinggau dengan penjelasan sebagai berikut:
1. Berdasarkan data yang ada pada kami bahwa yang bersangkutan dilahirkan di Maur (Mura) pada
tanggal 21 April 1953 sehingga pada tanggal 21 April 2013 akan berusia 60 tahun.
2. Berdasarkan keputusan Menteri Agama Republik Indonesia Nomor: B.II/3.d/BP.II/5383 tanggal 05
Juni 1979 bahwa yang bersangkutan terhitung tanggal 1 Maret 1979 mulai bekerja di Departemen
Agama dan diberikan masa kerja 0 tahun 0 bulan dan sampai dengan tanggal 21 April 2013 telah
memiliki masa kerja 34 tahun 01 bulan.
3. Berdasarkan keputusan Menteri Agama Republik Indonesia Nomor: B.II/2/7844 tanggal 27 Juni 2005,
bahwa yang bersangkutan mendapat kenaikan pangkat dari penata Tk.1(III/d) menjadi Pembina (IV/a)
terhitung 01 April 2005 sehingga telah memiliki masa pangkat terakhir selama 08 tahun 01 bulan, dan
sesuai dengan PP No.99 tahun 2000 pasal 27, maka yang bersangkutan dapat dipertimbangan untuk
diberikan kenaikan pangkat pengabdian setingkat lebih tinggi Pembina Tk.I (IV/b).
4. Bahwa yang bersangkutan di dalam melaksanakan tugas menurut penilaian kami baik.
5. Untuk kelengkapan usul tersebut kami lampirkan surat-surat yang diperlukan antara lain sebagai
berikut:
a. Surat Permohonan Pensiun yang Bersangkutan
b. Foto Copy SK Pengangkatan Pertama (CPNS).
c. Foto Copy SK Pengkat Terakhir.
d. Foto Copy SK Kenaikkan Berkala Terakhir.
e. Foto Copy Ijazah Terakhir.
f. Foto Copy DP3 2 Tahun Terakhir.
g. Foto Copy Karpeg/Karsu.
h. Foto Copy Peserta Taspen.
i. Foto Copy Surat Nikah.
j. Surat Pernyataan Alamat Sebelum dan Setelah Pensiun.
k. Daftar Riwayat Pekerjaan.
l. Daftar Susunan Keluarga.
m. Surat Permintaan Pembayaran Pensiun Pertama (SP4).
n. Pas Foto Hitam Putih Ukuran 4x6 sebayak 8 Lembar.

Berdasarkan hal-hal di atas, kiranya bapak dapat menyetujuinya dan dalam waktu yang tidak
begitu lama dapat meneruskan usulan tersebut ke BKN Regional VII Palembang.
Demikian atas perhatian bapak kami haturkan terima kasih.
KEPALA MADRASAH TSANAWIYAH

Drs.J.AYUTI HARUN
Nip. 1964 1114 199403 1 001
SP – 4A
SURAT PERMOHONAN PEMBAYARAN PENSIUN KEPADA YTH
PERTAMA DAN TABUNGAN HARI TUA BAGI KEPALA CABANG
PEGAWAI NEGERI SIPIL PUSAT DAN DAERAH PT. TASPEN (PERSERO)
DI-
PALEMBANG
MELALUI BKN /KANWIL BKN
PALEMBANG
1. Nama Lengkap : Wardiana AS, A.Md
2. Nip/ NPP : 19530421 197903 2 002
3. Nomor Seri Karpeg : C.0045253
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Maur (Mura), 21 April 1953
5. Pangkat/ Golongan : Pembina Tingkat I (IV/b)
6. Gaji Pokok Terakhir : Rp.3.947.800,-
7. Nomor Dan Tanggal Surat : No. 00025/Kep/HV/1318/13
Keputusan Tgl. 11 Pebruari 2013
Pemberhentian Dengan Hak Pensiun
8. Terhitung Mulai Tanggal : 01 Mei 2013
9. Pensiun/ Tunjangan Pokok : Rp.2.969.300
10. Pernah atau Akan Menerima Pensiun :-

Rangkap Yakni
11. Nomor Pensiun :-
12. Alamat Setelah : Kampung/ Jalan* : Jalan Jenderal Sudirman, Lorong Perak Nomor 08 Rt.04
: Kel. Pasar Satelit
Pensiun Desa/Kelurahan* : Lubuklinggau Utara II
: Lubuklinggau
Kecamatan
Kabupaten/ Kota

13. Uang Pensiun Agar dibayarkan Di* a). Kantor Cabang PT. Taspen (Persero) di
b). Kantor Cabang BRI di Lubuklinggau
c). Bank Pembangunan Daerah (BPD) di

Dengan ini mengajukan Permohonan Pembayaran Pensiun Pertama, dan Tabungan Hari Tua
(THT). Apabila keterangan yang saya berikan tersebut di atas tidak benar, maka saya bersedia dan wajib
mengganti semua kerugian kepada PT. Taspen (PERSERO) dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.

Demikian permohonan ini saya sampaikan untuk mendapat penyelesaian.

Mengetahui Lubuklinggau, Mei 2013

Kepala Madrasah Tsanawiyah Negeri Pemohon
Lubuklinggau

Drs.J.AYUTI HARUN Wardiana AS, A.Md

Nip. 1964 1114 199403 1 001 Nip. 19530421 197903 2 002
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Wardiana AS, S.Pd.I

Nip : 19530421 197903 2 002
Nomor Seri Karpeg : C.0045253
Tempat/ Tanggal Lahir : Maur (Mura), 21 April 1953
Alamat Rumah Sekarang : Jl. Jenderal Sudirman, Lrg. Perak No.08 Rt.04 Kel. Pasar Satelit
Kec.Lubuklinggau Utara II di Lubuklinggau.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya setelah pension beralamat JALAN JENDERAL
SUDIRMAN, LRG. PERAK NO.08 RT.04 KEL. PASAR SATELIT KEC. LUBUKLINGGAU UTARA II DI
LUBUKLINGGAU.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat kiranya dapat dipergunakan seperlunya

Lubuklinggau, 02 Januari 2013

MENGETAHUI
Pemohon
KEPALA MADRASAH TSANAWIYAH
NEGERI LUBUKLINGGAU

Wardiana AS, S.Pd.I

Nip. 19530421 197903 2 002
Drs. J. Ayuti Harun
NIP 19630627 199203 1 001

Mengetahui
Kepala Kantor Kementrian Agama
Kota Lubuklinggau

Drs. H. Saidi HZ,SH

NIP 19630627 199203 1 001
 KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KOTA LUBUKLINGGAU
Jln. Sukarno Hatta KM.15 Kel. Petanang Kota Lubuklinggau 31618
e-mail : kankemenaglinggau@kemenag.go.id Telp. (0733) 7019579/4540305
LUBUKLINGGAU

Nomor : Kd.06.10/I/KP.09/ /2012 Lubuklinggau, Oktober 2012

Sifat : Penting
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Usul Pemberhentian dengan Hormat Kepada
A.n Wardiana AS, S.Pd.I Kepala Kantor Wilayah Badan
Nip. 19530421 197903 2 002 Kepegawaian Negara (BKN)
Regional VII
PALEMBANG.

Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan sebagai berikut:

1. Nama : Wardiana AS, S.Pd.I

2. Nip : 19530421 197903 2 002
3. Nomor Seri Karpeg : C.0045253
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Maur (Mura), 21 April 1953
5. Pangkat Terakhir : Pembina (IV/a)
Skeep : Menteri Agama RI
Tanggal : 27 Januari 2005
Nomor : B.II/2/7844
T.M.T : 01 April 2005
6. Jabatan : Guru Pembina Pada MTs Negeri Lubuklinggau
7. Diusulkan : - Pemberhentian dengan Hormat dengan Hak Pensiun
BUP. 01 Mei 2013
- Usia 60 Tahun.
- Kenaikkan Pangkat Pengabdian.
8. Keterangan Dasar Pengusulan : - Yang bersangkutan selama menjalankan tugas sehari-hari adalah
Pegawai yang baik dan patuh dalam menunaikan Tugas.
- Pengusulan ini dalam rangka Peremajaan Pegawai berdasarkan
PP nomor 68 tahun 1950 jo, intruksi Presiden Nomor : 12 Tahun
1950 dipensiunkan TMT 01 Mei 2013.
9. Alamat Pensiun Ybs : Jl. Jenderal Sudirman, Lrg. Perak No.08 Rt.04 Kel. Pasar Satelit
Kec.Lubuklinggau Utara II di Lubuklinggau.
10. Terlampir bersama ini kami kirimkan permohonan yang bersangkutan lengkap dengan persyaratan
lainnya diperlukan.

Demikian kami sampaikan untuk mendapat penyelesaian selanjutnya, terima kasih.

Kepala,

Drs. H. Saidi HZ,SH

NIP 19630627 199203 1 001

Tembusan : Surat ini di sampaikan dengan hormat kepada:

Ka. Kanwil Kementrian Agama Prop. Sumatera Selatan di Palembang

PT. TASPEN (Persero)
LAMPIRAN SURAT EDARAN BERSAMA

BAPERTARUM-PNS PT.TASPEN DAN

PT. BANK TABUNGAN NEGARA

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Pegawai Negeri Sipil

Nama : Wardiana AS. S.Pd.I
NIP : 19530421 197903 2 002
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina/IV/a
Alamat : Jl. Jenderal Sudirman, Lrg. Perak No.08 Rt.04 Kel. Pasar Satelit
Kec.Lubuklinggau Utara II di Lubuklinggau.

Menyatakan bahwa:
1. Saya belum pernah menerima bantuan perumahan dari BAPERTERUM-PNS baik berupa uang muka
KPR maupun bantuan sebagai biaya membangun rumah di atas tanah sendiri.

2. Apabila dikemudian hari terbukti menerima bantuan perumahan BAPERTERUM-PNS, maka saya
bersedia:

a. Mengembalikan TAPERUM-PNS yang saya terima kepada BAPERTERUM-PNS dengan

membayar setiap bulan sebesar 1/3 (satu pertiga) dari besarnya penghasilan pensiun sampai lunas.

b. Untuk Pelaksanaan tersebut butir a. saya memberikan kuasa kepada:

b.1 Kantor Cabang PT. TASPEN (Persero) untuk memindahkan pembayaran pensiun saya ke
Kantor Bayar yang telah ditunjuk PT. TASPEN (Persero) setempat.

b.2 Juru Bayar Kantor pension memotong penghasilan pension setiap bulan sebesar 1/3 (satu
pertiga) dari penghasilan pensiun untuk disetorkan ke Rekening BAPERTERUM-PNS di
PT.Bank Tabungan (persero) Cabang setempat.

3. Bersama ini saya melampirkan daftar riwayat kepangkatan saya.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

MENGETAHUI Lubuklinggau, 08 Oktober 2012

KEPALA KANTOR KEMENTRIAN AGAMA Tanda Tangan
KOTA LUBUKLINGGAU

Drs. H. Saidi HZ,SH Wardiana AS, S.Pd.I

NIP 19630627 199203 1 001 Nip. 19530421 197903 2 002
 KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KOTA LUBUKLINGGAU
Jln. Sukarno Hatta KM.15 Petanang Ulu Kota Lubuklinggau 31618
Situs Web: http://sumsel.kemenag.go.id, e-mail: kotalubuklinggau@kemenag.go.id
Telp. (0733) 7019579; 4540305, Faksimili (0733) 4540305

SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH DIJATUHI

HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT BERAT

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Drs. H. Saidi HZ,SH
Nip : NIP 19630627 19923 1 001
Jabatan : Kepala Kantor Kementrian Agama Kota Lubuklinggau.

Menerangkan bahwa :

a. Nama : Wardiana AS, S.Pd.I

b. Nip : 19530421 197903 2 002
c. Tempat/ Tanggal Lahir : Maur (Mura), 21 April 1953
d. Pangkat/ Gol. Ruang : Pembina (IV/a)
e. Jabatan : Guru Pembina

Berdasarkan data dan file Kepegawaian yang bersangkutan selama menjadi Pegawai Negeri Sipil
tidak pernah dijatuhi Hukuman disiplin Tingkat Berat.
Demikianlah Surat Keterangan ini di buat untuk dipergunakan seperlunya.

Lubuklinggau, Oktober 2012

Kepala Kantor Kementrian Agama

Kota lubuklinggau

Drs. H. Saidi HZ,SH

NIP 19630627 199203 1 001
 SURAT PERNYATAAN TELAH MENYERAHKAN

SURAT-SURAT MILIK NEGARA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Wardiana AS, S.Pd.I

Nip / NO. Seri Karpeg : 19530421 197903 2 002/ C.0045253
Tempat/ Tanggal Lahir : Maur (Mura Rawas), 21 April 1953
Pangkat/ Gol. Ruang : Pembina (IV/a)
Tempat Bekerja : MTs Negeri Lubuklinggau.
Alamat : Jl. Jenderal Sudirman, Lrg. Perak No.08 Rt.04 Kel. Pasar Satelit
Kec.Lubuklinggau Utara II di Lubuklinggau. Telp. (0733) 324810

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua Surat-surat berharga Milik Negara
yang ada pada saya baik turunan, kutipan yang ada pada saya saat ini telah saya serahkan kepada Kepala
MTs Negeri Lubuklinggau.
Demikianlah Surat Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Lubuklinggau, 08 Oktober 2012

Mengetahui Pegawai Negeri Sipil
Kepala Madrasah Tsanawiyah Yang Bersangkutan
Negeri Lubuklinggau

Drs. J. Ayuti Harun Wardiana AS, S.Pd.I

NIP 19630627 199203 1 001 Nip. 19530421 197903 2 002
Nama : Wardiana AS, S.Pd.I
Nip/ Nomor Seri Karpeg : 19530421 197903 2 002/ C.0045253
Tempat dan Tanggal Lahir : Maur (Mura), 21 April 1953
Pangkat / Gol Ruang : Pembina /IV/a
T.M.T : 01 April 2005
Jabatan : Guru Pembina
Unit Kerja : Kementrian Agama Kota Lubuklinggau
T.M.T : 01 Mei 2013
Usia: 60 Tahun
Masa Kerja Seluruhnya : 34 Tahun 02 Bulan

Alamat Rumah : Jl. Jenderal Sudirman, Lrg. Perak No.08 Rt.04

Kel. Pasar Satelit Kec.Lubuklinggau Utara II di
Lubuklinggau.
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang Bertanda Tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap
2. Tempat/ Tanggal Lahir
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Status Perkawinan
6. Jabatan Struktural/ Fungsional
7. Pangkat/ Golongan
8. Pada Instansi Dep/ Lembaga
9. Masa Kerja Golongan
10. Digaji Menurut
11. Alamat
: Wardiana AS, A.Md Nip. 19530421 197903 2 002
: Maur (Mura Rawas), 21 April 1953
: Perempuan
: Islam
: Kawin
: Guru Pembina
: Pembina Tingkat I (IV/b)
: Madrasah Tsanawiyah Negeri Lubuklinggau Kota Lubuklinggau
: 31 Tahun 01 Bulan
: PP. No.15 Tahun 2012 Rp. 3.947.800.
: Jl. Jenderal Sudirman, Lrg. Perak No.08 Rt.04 Kel. Pasar Satelit
Kec.Lubuklinggau Utara II di Lubuklinggau. Telp. (0733) 324810

Menerangkan dengan sesungguhnya

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai:

dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. 0 Sebulan
b. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp. 0 Sebulan
c. Mempunyai Susunan Keluarga sbb :

Nama Istri/ Suami/ Anak Tanggal Pekerjaan/ Keterangan

No Kelahiran
Tanggungan Perkawinan Sekolah (AK.AT.AA)
(Umur)

1 Seri Gusti M. Nuh 20-07-1952 07-04-1979 Pensiun Suami

d. Jumlah anak seluruhnya : (yang menjadi tanggungan termasuk dalam daftar)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu)
Saya bersedia dituntut pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui
Lubuklinggau, Mei 2013
KEPALA KANTOR SATUAN KERJA
Yang Menerangkan

Wardiana AS, A.Md

Drs. J. Ayuti Harun Nip. 19530421 197903 2 002
NIP 19630627 199203 1 001

Catatan :
AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat
*) : Coretan yang tidak perlu