Pencegahan Kecurangan

JKN

dr. Elsa Novelia, MKM

Asisten Deputi Bidang Utilisasi dan Anti Fraud
Rujukan – BPJS Kesehatan
Palembang, 27 November 2018
 Outline

1 PENGANTAR

2 GAMBARAN UMUM
KECURANGAN

3 IMPLEMENTASI PENCEGAHAN
KECURANGAN

4 HARAPAN

“Fraud is making false statements or representations of material facts in order to

obtain some benefit or payment for which no entitlement would otherwise exist”
2 2
 Outline

1 PENGANTAR

2 GAMBARAN UMUM
KECURANGAN

3 IMPLEMENTASI PENCEGAHAN
KECURANGAN

4 HARAPAN

“Fraud is making false statements or representations of material facts in order to

obtain some benefit or payment for which no entitlement would otherwise exist”
3 3
 Peta Jalan JKN
Pemerintah Telah Mencanangkan Peta Jalan
Menuju Jaminan Kesehatan Nasional Hingga Tahun 2019
2014 2017 2019
1. Mulai Beroperasi 1. Kesinambungan Operasional
2. 121,6 juta peserta (49% 2. 257,5 juta peserta (100%
populasi) populasi)
3. Manfaat medis standar 3. Manfaat medis dan non-
dan manfaat non-medis medis standar
sesuai kelas rawat 4. Jumlah fasilitas kesehatan
4. Kontrak fasilitas cukup
kesehatan 5. Peraturan direvisi secara rutin
5. Menyusun aturan teknis 6. Indeks kepuasan peserta
6. Indeks kepuasan 85%
peserta 75% 187,9 7. Indeks kepuasan fasilitas
7. Indeks kepuasan juta jiwa kesehatan 80%
fasilitas kesehatan 65% (72,7%)
8. BPJS dikelola secara terbuka,
8. BPJS Dikelola secara 79,5% efisien, dan akuntabel
terbuka, efisien, dan
akuntabel
75,7% 2017

4 4
 Perkembangan Jumlah Kepesertaan JKN-KIS
s.d. 1 November 2018

Peserta JKN-KIS
21,9%
205.071.003 jiwa
Per 1 November 2018
78,1% *Sumber data Dukcapil :
Semester I tahun 2018 jumlah penduduk Indonesia sebanyak 262.379.596 jiwa

5
 Perkembangan Fasilitas Kesehatan yang
Bekerja Sama Tahun 2014-2017

Faskes Tingkat Pertama Faskes Rujukan Tingkat Lanjutan

22.681
Sumber Data BI BPJS Kesehatan 1 Oktober 2018
2.446
Sumber Data BI BPJS Kesehatan 1 Oktober 2018

20.708 Meningkat
Meningkat
19.969

18.437

Sumber : Data Kedeputian Bidang PEO Sumber : Data Kedeputian Bidang PEO

Keterangan:
FKTP meliputi Puskesmas, Dokter Praktik Perorangan, Klinik TNI/POLRI, Klinik Pratama,
RS D Pratama dan Dokter Gigi Praktik Perorangan

6
 Jumlah Pendapatan Iuran Tahun 2014 – 2017
(Dalam triliun)

Beban Jaminan Kesehatan

Tahun 2014 - 2017

Total Biaya
Manfaat
4 tahun

251,3 T
7

7
 Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan
Tahun 2014-2017

Pemanfaatan pelayanan kesehatan Atau rata-rata

selama 4 tahun di seluruh tingkat 640,2 Juta
di tahun 2017
pelayanan sebanyak Pemanfaatan
612.000
Sumber : Data Kedeputian Bidang PEO Per Hari Kalender
8

8
 Outline

1 PENGANTAR

2 GAMBARAN UMUM
KECURANGAN

3 IMPLEMENTASI PENCEGAHAN
KECURANGAN

4 HARAPAN

“Fraud is making false statements or representations of material facts in order to

obtain some benefit or payment for which no entitlement would otherwise exist”
9 9
 Mengapa Fraud/Kecurangan Terjadi..?
Kesempatan
o Jaminan Komprehensif
o Kelemahan IT
o Kelemahan Regulasi
o Kelemahan sistem
administrasi
o Inkompetensi

Motivasi
o Keuntungan Mudah
o Menghargai pekerjaan Berat
o Remunerasi tidak sepadan

Rasionalisasi
Hal hal terkait Fraud o Indikasi/Kebutuhan Medis
o Safety
o Hak Pasien
o Standar Tinggi (Etik)

10 10
 Protecting the integrity of its health care
payment to health providers

Fraud Director of public Fraud

Investigation prosecutions Investigation

Professional
Inappropriate Professional
practice service review review

Opportunistic non Professional

Audit Debt recovered
compliance service review

Refine Policy, stop wrong

Occasional or inadvertent
Policy change payment, behavior
non compliance
prompt, targeted letter

Comprehensive Provider
Compliant
Support

Behaviour Treatment
Sumber; Australia best practice, EHFCN 2018
11 11
 Persentase Fraud
Pelayanan Kesehatan

NHS - Inggris
Negara Uni Eropa

Sumber: Center for Counter Fraud

Studies, 2015

Range Proporsi Fraud

1 – 10%
Sumber: European Healthcare Fraud and Corruption Network
12
 Fraud Pelayanan Kesehatan

Medicare - Amerika

Fraud menjadi penyebab no 2 terbesar penyebab

biaya pelayanan kesehatan naik

13
 LANDASAN HUKUM

Kecurangan (fraud) adalah tindakan

yang dilakukan dengan sengaja, untuk
mendapatkan keuntungan finansial
dari program Jaminan Kesehatan dalam
Sistem Jaminan Sosial Nasional melalui
perbuatan curang yang tidak sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

14 14
 Outline

1 PENGANTAR

2 GAMBARAN UMUM
KECURANGAN

3 IMPLEMENTASI PENCEGAHAN
KECURANGAN

4 HARAPAN

“Fraud is making false statements or representations of material facts in order to

obtain some benefit or payment for which no entitlement would otherwise exist”
15 15
 IMPLEMENTASI PENCEGAHAN
KECURANGAN di BPJS KESEHATAN
1. Peraturan Presiden RI Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan
Kesehata
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 36 Tahun 2015 tentang
Anti-Fraud Policy Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program
Jaminan Kesehatan pada Sistem Jaminan Sosial Nasional
3. Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 7 Tahun 2016 tentang Sistem
Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program
Jaminan Kesehatan

Fraud Monitoring Bidang Anti Fraud di Kedeputian JPKP dan JPKR

Department (FMD)
1. Membentuk Tim Pencegahan Kecurangan Internal
2. Mendorong Pembentukan Tim Pencegahan Kecurangan
Preventive FKRTL
Mechanism 3. Sosialisasi Pencegahan Kecurangan internal dan eksternal
4. Penguatan Sistem Verifikasi melalui VEDIKA
5. Optimalisasi fungsi TKMKB, DPM, DPK

1. Audit Klaim
Fraud Detection 2. Analisis Data UR
3. Supervisi dan monitoring implementasi JKN

16 16
 PRINSIP PENGENDALIAN
PELAYANAN KESEHATAN
BAB II, Pasal 2

Melibatkan seluruh pemangku kepentingan (BPJS Kesehatan,

1 Dinas Kesehatan, FKRTL)

2 Fokus pada red flags tindakan fraud

Dilaksanakan dalam siklus preventif, pendeteksian, dan

3 penanganan
Dilaksanakan pada fase prospective, concurrent, dan retrospective
4 pelayanan kesehatan

5 Dilaksanakan pada setiap jenjang pelayanan kesehatan

Dilaksanakan secara berkelanjutan, berkesinambungan, dan

6 profesional

17
 Pengelolaan Pencegahan Kecurangan
JKN oleh Petugas BPJS Kesehatan

Membangun & Audit berkala oleh Bila terbukti maka

mengembangkan Pengawas Internal dikenakan sanksi
budaya organisasi; Evaluasi oleh Tim sesuai Peraturan
menetapkan tugas, Pencegahan Kepegawaian
fungsi tanggung jawab Kecurangan JKN

Penanganan
Pencegahan

Pendeteksian
& kewenangan; ada
bispro yang terstandar,
peningkatan
pengetahuan dan
kompetensi, koordinasi
antar sesama petugas
BPJS Kesehatan,
memastikan Petugas
BPJS Kesehatan
melakukan tugas,
fungsi & wewenang
sesuai dengan standar;
monev rutin terhadap
kinerja pegawai

Sumber: PerBPJS No. 7 Tahun 2016

BAB III, Pasal 12-14
18 18
 Pengelolaan Pencegahan Kecurangan
JKN oleh Fasilitas Kesehatan
Ada klausul upaya Deteksi dini Penelusuran oleh Tim
pencegahan kecurangan Pencegahan
kecurangan dalam PKS berdasarkan data Kecurangan
Sosialisasi upaya pelkes Hasil penelusuran
pencegahan Penelusuran atas dikoordinasikan dengan

Pendeteksian
Pencegahan

Penanganan
kecurangan laporan whistle blower Tim Pencegahan
Memasang media Kecurangan Faskes 
informasi investigasi bersama
Tata kelola yang baik Investigasi bersama
antara BPJS Kesehatan, dapat melibatkan
Faskes, Dinkes, Asosiasi TKMKB dan/atau
Profesi, dan OP Dinkes
Monev Hasil investigasi
dilaporkan kepada
Koordinasi dengan pimpinan Dinkes,
pimpinan faskes apabila Faskes, dan BPJS
ada indikasi kecurangan Kesehatan

Sumber: PerBPJS No. 7 Tahun 2016

BAB III, Pasal 12-14
19 19
 SAAT PELAYANAN PASCA PELAYANAN INPUT di SOFTWARE

PELAYANAN MEDIS* DOKTER INFORMASI

 Melengkapi rekam KLINIS
spesialis dasar medis (diagnosis,
spesialis penunjang  Membuat resume prosedur, kode ICD-
spesialis lain medis 10 dan ICD-9-CM)
Mendapatkan
pelayanan medis subspesialis

PELAYANAN DATA SOSIAL

PENUNJANG KODER (ID, nama, jenis
kelamin, tanggal
PASIEN Menerjemahkan
lahir, dll)
TINDAKAN MEDIS deskripsi penyakit
menjadi kode ICD
MANAJEMEN RS MEMASTIKAN
PEMAHAMAN TENTANG
SISTEM PEMBAYARAN (SISI VERIFIKATOR: memastikan kebenaran terjemahan Koder
PEMBIAYAAN) vs SISI
PELAYANAN KEPADA SELURUH
LINI DI RS, antara lain : GROUPER
TARIF INA-CBG KODE INA-
 Pelayanan medis antar- Menerjemahkan kode
spesialisasi merupakan satu CBG ICD menjadi grup CBG
kesatuan dalam episode
perawatan peserta. The role of the clinical coder is to correctly identify and translate the narrative
descriptions of diseases, injuries and procedures contained in medical records (which
 Tarif INA-CBG dalam satu the doctors have completed thoroughly) into alphanumeric codes (ICD)
episode sudah mencakup (Health Information Management Association Australia)
semua biaya pada saat
PMK 28/2014: Klaim yang diajukan oleh fasilitas kesehatan terlebih
pelayanan.
dahulu dilakukan verifikasi oleh verifikator BPJS Kesehatan yang
 Cased-based, bukan Fee for tujuannya adalah untuk menguji kebenaran administrasi
Service pertanggungjawaban pelayanan yang telah dilaksanakan oleh fasilitas
20
kesehatan.
*PMK 56/2014 20
20 20
 Titik Potensi Kecurangan
Di Fasilitas Kesehatan Rujukan

1. Eligibility Profil kelas/tipe RS, kompetensi, SIP, STR,

2. Surat Rujukan sarana prasarana, spesialisasi/ Tempat
3. Prosedur lainnya kekhususan, jam poli
Praktek,
spesialisasi
2017

Prosedur
Canggih, Alkes,
Pely. Top UP/
Non CBG

Pembayaran Koding Klaim

Berlebih INA CBG

Obat

21 21
Alur Penagihan Klaim VEDIKA menggunakan Vclaim oleh FKRTL

Upload txt
Penginputan Proses entry Pengiriman
melalui Vclaim
SEP melalui melalui E-klaim berkas klaim ke
(menu kirim
Vclaim INACBGs Kantor Cabang
file)

22
PENGELOLAAN KLAIM DI BPJS KESEHATAN MELALUI SISTEM
VERIFIKASI DIGITAL (VEDIKA)

Tanda tangan Pembayaran

Klaim tiba di KC Hitung berkas Start 15 hari Verifikasi
Berita Acara Klaim

Bukti
penerimaan
klaim

Jatuh tempo
pembayaran
Kesesuaian Sepakat klaim
jumlah dokumen diajukan lengkap
pendukung klaim jumlah dokumen VIDI
dengan data pada dan data (Verifikasi
aplikasi pendukung Digital
Klaim)

23
 ALUR PENYELESAIAN KLAIM
FKRTL KANTOR CABANG FKRTL/KC

Persetujuan Kelengkapan
Pengajuan Klaim Oleh Dokumen
Audit Klaim
Klaim VIDI Proses Verifikasi FKRTL Pembayaran
(Post Review
Claim)
diterima KONFIRMASI
FPK
lengkap NEGATIVE Laporan
Verifikasi; Tanda
BA Serah 1. Administrasi Tangan Audit
2. Pelayanan Sesuai urutan
Terima Klaim Direktur
jatuh tempo
Surat Tanggung
FKRTL Tindak
Jawab Mutlak
First in lanjut
Persetujuan
RS melakukan Klaim Oleh first out Audit
Verifikasi Internal BPJS
Kesehatan
• Berkas Klaim Pengembalian
Keperluan dan
Tidak Lengkap
perencanaan perencanaan Kelebihan/
• Kaidah Koding
Tidak Sesuai Pembayaran pembayaran kekurangan
Dikembalikan Ke Bayar
Rumah Sakit untuk Bayar
ditagihkan bulan Paling lambat Denda
Hari 1 Hari 11 Hari 15
berikutnya hari ke 10

24
 PENCEGAHAN KECURANGAN
PADA PELAYANAN FKRTL Pencegahan
Kecurangan
dilakukan di
Pelayanan Administrasi Setiap Titik
Layanan
 Eligibilitas Peserta terkoneksi data
kependudukan Kemendagri
Peserta Datang  Pengembangan Eligibilitas dengan sidik
jari  Konfirmasi pada Peserta
 Aplikasi Eligibilitas tersentralisasi  Customer Visit
Surat Rujukan Elektronik P
Care – Surat Kontrol Pemeriksaan
Dokter/Pemeriksaan Penunjang

Terbukti Kecurangan Pasca Klaim Pengajuan Klaim RS

 Upaya pengembalian  Audit Klaim  Vedika
biaya pelayanan  Analisis Data Utilisasi  Pengembangan E-Claim
kesehatan
 Deteksi Kecurangan
 Surat Peringatan 1-3
(Defrada)
 Pemutusan kontrak
 Audit SPI
kerja sama bila
diperlukan  Auditor Eksternal
25
25
 CLAIM AUDIT FLOW PROCESS

BPJS Kesehatan’s
Branch Office provider

NOT AGREED
1. Data collection 1. Agreed about the Both of providers
redflag output, whistle claim audit result and BPJS can

NOT AGREED
blower, another audit results propose their
exception about the
COST ADJUSTMENT audit result to be
discuss in advisory
2. Deeper claims review
board level
comparing claims with
review guidelines and
regulation

3. Confirmation to patients if
necessary (sampling) Clinical Advisory Board
4. Confirmation to provider
(e.g medical record,
administrative document)
BUT IF THERE IS ANY FRAUD
NOTIFY TO PROVIDER DETECTED, follow up of audit
5. Claim audit result results will involve more parties
including officials law enforcement
if needed

26 26
 Ketidaktepatan Pembayaran Klaim

Pelanggaran Penipuan dan

Kesalahan Inefisiensi
Aturan Disengaja

Error Waste Abuse Fraud

• Upcoding • No Medical Value • Service • Phantom billing

• Standard of • Unnecessary Unbundling • Phantom
care treatment • Penggunaan procedures
• Cancelled ventilator berlebih • Cloning
services • Readmisi • Repeat billing
• Iur Biaya
Dapat dinyatakan Fraud dengan • Type of room
melihat frekuensi/intensitas, jumlah charge FOKUS
kasus, dokumen pendukung lainnya, • Inflated bills PRIORITAS !!
pembuktian kecurangan, motif • Self-referals

Masih terdapat perbedaan pemahaman terkait ketidaktepatan pembayaran

klaim, TIDAK semua ketidaktepatan pembayaran klaim termasuk Fraud
Sumber : Medicare Fraud & Abuse “Prevention, Detection, and Reporting”, August 2014
27 27
 DISPUTE KLAIM

Klaim dibayarkan tepat waktu

Harapan Rumah Sakit Klaim dibayarkan sesuai dengan apa yang

ditagihkan

PENDING DISPUTE
KONFIRMASI
Administrasi Koding Medis
LAYAK Ketidaklengkapan Ketidaksepakatan Ketidaksepakatan
berkas pengajuan terkait tata koding terkait masalah
TIDAK LAYAK klaim INA CBGs medis

Diselesaikan sesuai SLA Penyelesaian

Dispute Klaim

28
 Levelling Penyelesaian Kasus/Dispute/
Indikasi Kecurangan JKN
Permenkes No. 36 Tahun 2015

Tim Pencegahan Kecurangan Faskes barrier awal

Tim Pencegahan Kecurangan DPM/TKMKB Tingkat Tim Pertimbangan

KC

JKN Kantor Cabang Cabang/Prov Klinis (Prov)

Tim Pencegahan Kecurangan DPM/TKMKB Tingkat

KW

JKN Kedeputian Wilayah Prov

Tim Pencegahan Kecurangan DPM/TKMKB Tingkat Dewan Pertimbangan

KP

JKN Kantor Pusat Pusat Klinis

Tim Pencegahan Kecurangan

PPJK Organisasi Profesi
Kementerian Kesehatan

29 29
 KETENTUAN SANKSI
Pasal 77
Perpes no 82 tahun 2018

30 30
 Sanksi bagi Faskes yang terbukti melakukan
Tindakan Kecurangan JKN

TINDAKAN KECURANGAN

BPJS Kesehatan tidak membayarkan Kelebihan pembayaran atas klaim yang telah
dibayarkan oleh BPJS Kesehatan diperhitungkan
klaim yang merupakan hasil tindakan pada tagihan berikutnya/dikembalikan/
kecurangan diselesaikan secara hukum

Kontrak Kerja Sama dapat Tidak Diperpanjang / Diakhiri

*apabila salah satu Pihak melanggar ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini (wanprestasi) dan tetap
tidak memperbaikinya setelah menerima surat teguran/peringatan sebanyak 3 (tiga) kali dengan
tenggang waktu masing-masing surat teguran/peringatan minimal 7 (tujuh) hari kalender, dengan
tembusan ke Dinas Kesehatan dan Asosiasi Fasilitas Kesehatan setempat.

Komunikasi dan Koordinasi dengan Dinas Kesehatan, Asosiasi Faskes, TKMKB

Faskes terbukti Fraud dapat diberhentikan kerjasamanya, Faskes yang dihentikan kerja
samanya dapat bekerja sama lagi paling cepat 1 tahun dan paling lambat 2 tahun
Sesuai Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 7 Tahun 2016 dan Kontrak Kerja Sama dengan FKRTL

31 31
 Sanksi bagi Faskes yang terbukti melakukan
Tindakan Kecurangan JKN
Penerapan Sanksi

Pemutusan PKS dapat diterapkan bukan hanya untuk sanksi kategori berat. Namun juga untuk
fasilitas kesehatan yang mendapatkan surat peringatan ringan/sedang sebanyak 3 (tiga) kali sesuai
dengan ketentuan yang tercantum pada perjanjian kerjasama. Pemutusan PKS juga dapat
dilakukan apabila ditemukan nilai biaya koreksi klaim

Pengenaan sanksi berat dapat dilakukan setelah pembahasan bersama Dinas Kesehatan, TKMKB,
Badan Pengawas RS dan stakeholder lain yang dipandang perlu oleh Kantor Cabang.

FKRTL yang dihentikan kerja samanya dapat bekerja sama kembali setelah jangka waktu paling
cepat 1 (satu) tahun dan paling lama 2 (dua) tahun sejak dihentikan kerja samanya dan setelah
dilakukan kredensialing kembali. Ketentuan jangka waktu dapat dikecualikan dengan
memperhatikan kecukupan fasilitas kesehatan.

32
 Sistem Pencegahan Kecurangan
Tim Pencegahan Kecurangan
JKN

BPJS
FKTP FKRTL
Kesehatan

Dibentuk Oleh Dibentuk Oleh

Dibentuk dengan
Dinas Kesehatan Kab/Kota Manajemen FKRTL
Keputusan Direksi BPJS Kesehatan
Nomor 119 Tahun 2018
Terdiri atas: Terdiri atas:

• Dinas Kesehatan • SPI

• Organisasi Profesi • Komite Medik
• BPJS Kesehatan • Perekam Medis
• Asosiasi Faskes • Koder
• Unsur Lain • Unsur Lain

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 36 Tahun 2015

Tentang Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam Program Jaminan Kesehatan pada SJSN
33 33
 Tugas Tim Pencegahan Kecurangan FKTP

Menyosialisasikan kebijakan, pedoman, dan budaya baru

yang berorientasi pada kendali mutu dan kendali biaya.

Mendorong pelaksanaan tata kelola organisasi dan tata

kelola klinik yang baik

Melakukan upaya pencegahan, deteksi dan penindakan

Kecurangan JKN di FKTP

Menyelesaikan perselisihan Kecurangan JKN

Monitoring dan evaluasi

Pelaporan

34 34
 Tugas Tim Pencegahan Kecurangan FKRTL

melakukan deteksi dini Kecurangan JKN berdasarkan data

Klaim pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh FKRTL

menyosialisasikan kebijakan, regulasi, dan budaya baru

yang berorientasi pada kendali mutu dan kendali biaya

mendorong pelaksanaan tata kelola organisasi dan tata

kelola klinik yang baik

meningkatkan kemampuan Koder, serta dokter dan petugas

lain yang berkaitan dengan Klaim

melakukan upaya pencegahan, deteksi dan penindakan

Kecurangan JKN

Monitoring dan evaluasi

Pelaporan

35 35
 Outline

1 PENGANTAR

2 GAMBARAN UMUM
KECURANGAN

3 IMPLEMENTASI PENCEGAHAN
KECURANGAN

4 HARAPAN

“Fraud is making false statements or representations of material facts in order to

obtain some benefit or payment for which no entitlement would otherwise exist”
36 36
 HARAPAN
1. Dukungan DPM dan TKMKB dalam pencegahan
kecurangan JKN
2. Melaporkan setiap ada indikasi potensi kecurangan
pada program JKN-KIS
3. Dukungan seluruh stakeholder untuk bersama
mewujudkan program JKN-KIS yang bebas
kecurangan

37 37
Terima Kasih

Kini Semua Ada

Dalam Genggaman!

www.bpjs-kesehatan.go.id

38
Matriks Jenis-Jenis Kecurangan, Cara Deteksi dan Sanksi

39
40
41
42
43
44
45
46