LAMPIRAN I-A SURAT EDARAN KEPALA BAKN

NOMOR : 08 / SE / 1 9 8 3
TANGGAL : 26 APRIL 1983

Suwangi, 17 April 2018

Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian dan
Pengembangan Sumber Daya Manusia
Kabupaten Lombok Timur

di
Selong

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini,

a. N a m a : BAIQ SITI HADIJAH, S.Pd
b. N I P / Nomor Identitas : 19710512 200801 2 017
c. Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda / III/a
d. Jabatan / Pekerjaan : Guru Kelas
e. Satuan Organisasi : TK Dharma Wanita Suwangi
f. I n s t a n s i : Pemerintah Kab. Lombok Timur
g. Tempat /Tanggal Lahir : Suradadi, 12 Mei 1971
h. Jenis Kelamin : Perempuan
i. Agama : Islam
j. A l a m a t : Suwangi Selatan Desa Suwangi Kecamatan Sakra
Kabupaten Lombok Timur NTB Kode Pos 83671

dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

a. Pada tanggal : 22 Mei 2016
b. Di : Suradadi
telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan wanita / pria sebagai tersebut dibawah ini :

a. Nama : LALU SUPRIADI,SH

b. N I P / Nomor Identitas / NRP : 19651231 199203 1 205
c. Pangkat / Golongan Ruang : Penata TK I / III/d
d. Jabatan / Pekerjaan : PNS
e. Satuan Organisasi : Sekertariat Daerah
f. Tempat Tanggal Lahir : Suwangi, 31 Desember 1965
g. Agama : Islam
h. Alamat : Suwangi Selatan Desa Suwangi Kecamatan Sakra
Kabupaten Lombok Timur NTB Kode Pos 83671

2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

a. SK CPNS dalam 2 (dua) rangkap;
b. SK PNS dalam 2 (dua) rangkap;
c. Salinan sah surat nikah / akte perkawinan dalam rangkap dalam 2 (dua) rangkap
d. Daftar Keluarga Pegawai Negeri Sipil dalam 2 (dua) rangkap;
d. Pas Foto Berwarna Istri / Suami saya ukuran 3x4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar.

3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar :

a. Dicatat perkawinan tersebut dalam data keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian Karis / Karsu bagi Istri / Suami saya.

4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Kepala TK Dharma Wanita Suwangi Hormat Saya,

Hj. SRI RESTU HASTUTI,S.Pd BAIQ SITI HADIJAH,S.Pd

NIP. 19651231 198703 2 187 NIP. 19710512 200801 2 017
 LAPIRAN XXVI : SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08 / SE / 1 9 8 3
TANGGAL : 26 APRIL 1983

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN
1. N a m a
2. N I P
3. Pangkat / Golongan Ruang
4. Jabatan / Pekerjaan
5. Satuan Organisasi
6. Tempat /Tanggal Lahir
7. Jenis Kelamin
8. Agama
9. A l a m a t
: BAIQ SITI HADIJAH, S.Pd
: 19710512 200801 2 017
: Penata Muda / III/a
: Guru Kelas
: TK Dharma Wanita Suwangi
: Suradadi, 12 Mei 1971
: Perempuan
: Islam
: Suwangi Selatan Desa Suwangi Kecamatan Sakra
Kabupaten Lombok Timur NTB Kode Pos 83671

II. SUSUNAN KELUARGA

A. SUAMI
TANGGAL
TANGGAL TANDA
NO. NAMA PERKAWIN ALAMAT KET
LAHIR TANGAN
AN
1. Suwangi Desa
LALU Suwangi Kec.
31-12-1965 22-5-2016
SUPRIADI,SH Sakra Kab.
Lotim NTB

B. ANAK

TANGGAL NAMA
NO. NAMA JENIS KELAMIN KET
LAHIR IBU/AYAH

Suwangi, 17 April 2018

Mengetahui,
Kepala TK Dharma Wanita Suwangi Hormat Saya,

Hj. SRI RESTU HASTUTI,S.Pd BAIQ SITI HADIJAH,S.Pd

NIP. 19651231 198703 2 187 NIP. 19710512 200801 2 017