LAMPIRAN I-A EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

DAFTAR KELUARGA APARATUR SIPIL NEGARA

I. Yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama : Kharismayana, AMKG

2. NIP : 19900330 201503 2 004
3. Pangkat / Golongan Ruang : Pengatur Tk. I / II d
4. Jabatan / Pekerjaan : Pelaksana Perawat Gigi
5. Instansi : Puskesmas Tengngalembang
6. Tempat dan Tgl. Lahir : Sinjai, 30 Maret 1990
7. Jenis Kelamin : Perempuan
8. Agama : Islam
9. Alamat : Lembang Sihalia Desa Gunung Perak Kec. Sinjai Barat Kab. Sinjai

II. Susunan Keluarga :

1. Suami

TANDA
N JENIS TGL
NAMA ALAMAT TANGAN KET
O KELAMIN PERKAWINAN
SUAMI
1 2 3 4 5 6 7
1. Muhammad Rizal Laki - Laki 21 – 02 - 2014 Lembang Sihalia, Desa
Amin Gunung Perak, Kec.
Sinjai Barat, Kab. Sinjai

2. Anak

N JENIS TANGGAL
NAMA NAMA AYAH/IBU KET
O KELAMIN LAHIR
1 2 3 4 5 6
1. Pradipta Arasisongka Laki - Laki 12 – 11 - 2014 Ayah : Muhammad Rizal Amin
Ibu : Kharismayana

Sinjai, 2020

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Tengngalembang HORMAT SAYA

Syahrir Abidin, S.Kep.Ns Kharismayana, AMKG

NIP. 19730303 199403 1 008 NIP. 19900330 201503 2004
 LAMPIRAN I-A EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : Kharismayana
b. Nip : 19900330 201503 2 004
c. Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur Tk. I / II d
d. Jabatan : Pelaksana Perawat Gigi
e. Instansi : Puskesmas Tengngalembang
f. Tempat dan Tgl Lahir : Sinjai, 30 Maret 1990
g. Jenis Kelamin : Perempuan
h. Agama : Islam
i. Alamat : Lembang Sihalia Desa Gunung Perak Kec. Sinjai Barat Kab. Sinjai
2. Dengan ini memberitahukan dengan Hormat, bahwa saya :
a. Pada Tanggal : 21 Februari 2014
b. Di : Lembang Sihalia Desa Gunung Perak Kec. Sinjai Barat Kab. Sinjai
3. Telah melangsungkan perkawinan pertama dengan Pria, sebagai berikut di bawah ini :
a. Nama : Muhammad Rizal Amin
b. Nip :-
c. Pangkat/Gol. Ruang :-
d. Jabatan/Pekerjaan : Honorer
e. Satuan Organisasi : SD Negeri No. 71 Bihulo
f. Tempat dan Tgl. Lahir : Sinjai, 20 Desember 1984
g. Agama : Islam
h. Alamat : Lembang Sihalia Desa Gunung Perak Kec. Sinjai Barat Kab. Sinjai
4. Sebagai tanda bukti Bersama ini saya lampirkan :
a. Salinan sah surat nikah / akta perkawinan sebanyak 1 (satu) lembar
b. Pas Foto Suami saya ukuran sebanyak 2 x 3 cm sebanyak 2 (dua) lembar
5. Berhubungan dengan itu, maka saya mengharapkan agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian KARSU bagi Suami saya
6. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Hormat Saya

Kharismayana, AMKG
NIP. 19900330 201503 2 004