di
Palu
1. Rujukan :
a. Peraturan Kapolri Nomor 9 Tahun 2010 tentang tata Cara Pengajuan Perkawinan, Perceraian dan
Rujuk Pegawai Negeri pada Kepollisian Negara Republik Indonesia;
b. Surat Permohonan Izin Kawin atas nama BRIPKA JUPRIADI NRP 86031369
2. Sehubungan rujukan tersebut diatas, bersama ini diajukan permohonan izin kawin atas nama :
a. Nama : JUPRIADI
b. Tempat / Tgl lahir : PARIGI, 19 MARET 1986
c. Pekerjaan : ANGGOTA POLRI
d. Pangkat / NRP / NIP : BRIPKA / 86031369
e. Jabatan : BINTARA DITPOLAIRUD
f. Kesatuan : POLDA SULTENG
g. Alamat : DESA PARIGIMPUU KEC PARIGI BARAT KAB PARIMO
Calon isteri / suami :
a. Nama : OLFIN PEMBEU
b. Tempat / Tgl lahir : PALU, 12 AGUSTUS 1989
c. Pekerjaan : SWASTA
d. Pangkat / NRP / NIP : -
e. Jabatan : -
f. Kesatuan : -
g. Alamat : JL KI HAJAR DEWANTORO NO 17 PALU
j. Bapak :
1) Nama : SAMSUDIN (ALMARHUM)
2) Pekerjaan : -
3) Agama : ISLAM
4) Alamat : -
k Ibu :
1). Nama : ROSNA (ALMARHUMAH)
2) Pekerjaan : -
3) Agama : ISLAM
5) Alamat : -
Setelah mengetahui dan memahami Peraturan Kapolri Nomor 9 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pengajuan
Perkawinan, Perceraian dan Rujuk bagi Pegawai Negeri pada Kepolisian Negara Republik Indonesia, mohon izin
untuk kawin dengan :
a. Nama : OLFIN PEMBEU
b. Tempat / Tgl lahir : PALU / 12 AGUSTUS 1989
c. Pekerjaan : SWASTA
d. Pangkat / NRP / NIP : -
e. Jabatan : -
f. Kesatuan : -
g. Agama : ISLAM
h. Status : GADIS
i. Alamat : JL KI HAJAR DEWANTORO NO 17 PALU
j. Bapak :
1) Nama : YUNIVER PEMBEU (ALMARHUM)
2) Pekerjaan : -
3) Agama : KRISTEN
4) Alamat : -
k Ibu :
1). Nama : ERLIN LIANTE
2) Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
3) Agama : KRISTEN
5) Alamat : JL KI HAJAR DEWANTORO NO 17 PALU
JUPRIADI
BRIPKA NRP 86031369
SURAT KESANGGUPAN DARI CALON SUAMI
i Ibu :
1). Nama : ROSNA (ALMARHUMAH)
2) Pekerjaan : -
3) Agama : ISLAM
4) Alamat : -
2. Setelah mengetahui bahwa tugas Pegawai Negeri pada Polri adalah mengabdi kepada nusa dan bangsa serta
tunduk dan taat kepada peraturan-peraturan di lingkungan Polri:
CALON SUAMI
JUPRIADI
BRIPKA NRP 86031369
SURAT KESANGGUPAN DARI CALON ISTRI
2. Setelah mengetahui bahwa tugas Pegawai Negeri pada Polri adalah mengabdi kepada nusa dan bangsa serta
tunduk dan taat kepada peraturan-peraturan di lingkungan Polri:
9) Ibu :
a) Nama : ROSNA (ALMARHUMAH)
b) Pekerjaan : -
c) Agama : ISLAM
d) Alamat : -
b. sanggup
menerima dengan sukarela segala akibat sebagai isteri.
b. sanggup menerima dengan sukarela segala akibat sebagai isteri
CALON ISTRI
OLFIN PEMBEU
SURAT PERSETUJUAN DARI ORANG TUA / WALI CALON SUAMI
IRSAN SAYUTI
SURAT PERSETUJUAN DARI ORANG TUA / WALI CALON ISTRI
2. Menyatakan setuju dan tidak berkeberatan bahwa anak saya kawin dengan:
a) Nama : JUPRIADI
b) Tempat / Tgl lahir : PARIGI / 19 MARET 1986
c) Pekerjaan : ANGGOTA POLRI
d) Pangkat / NRP / NIP : BRIPKA / 86031369
e) Jabatan : BINTARA DITPOLAIRUD
f) Kesatuan : POLDA SULTENG
g) Alamat : DESA PARIGIMPUU KEC PARIGI BARAT KAB PARIMO
h) Bapak :
1) Nama : SAMSUDIN (ALMARHUM)
2) Pekerjaan : -
3) Agama : ISLAM
4) Alamat : -
i) Ibu :
a) Nama : ROSNA (ALMARHUMAH)
b) Pekerjaan : -
c) Agama : ISLAM
d) Alamat : -
ERLIN LIANTE
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SULAWESI TENGAH
DIREKTORAT KEPOLISIAN PERAIRAN DAN UDARA
REKOMENDASI
1. Merujuk Surat Permohonan Ijin Kawin BRIPKA JUPRIADI dengan Saudari OLFIN PEMBEU,
tanggal Juli 2022, Dirpolairud Polda Sulteng pada prinsipnya menyetujui dan memberikan rekomendasi
kepada :
1. Nama : JUPRIADI
2. Pangkat / NRP : BRIPKA / 86031369
3. Jabatan : BA DITPOLAIRUD
4. Kesatuan : POLDA SULTENG
5. Tempat / Tgl Lahir : PARIGI / 19 MARET 1986
6. Agama : ISLAM
7. Suku / bangsa : KAILI / INDONESIA
8. Alamat : DESA PARIGIMPUU KEC PARIGI BARAT KAB PARIMO
1. Pada hari ini tanggal Juli 2022 berdasarkan Skep Kapolri No. 9 tahun 2010 tanggal 19
Maret 2010, Dewan telah mengadakan sidang pranikah terhadap:
1. Nama : JUPRIADI
2. Pangkat / NRP / NIP : BRIPKA / 86031369
3. Jabatan : BINTARA DITPOLAIRUD
4. Kesatuan : POLDA SULTENG
5. Tempat / Tgl lahir : PARIGI / 19 MARET 1986
6. Agama : ISLAM
7. Suku / Bangsa : KAILI / INDONESIA
8. Alamat : DESA PARIGIMPUU KEC PARIGI BARAT KAB PARIMO
2. Sesuai hasil penelitian oleh Team melalui sidang pranikah yang disaksikan oleh orang tua / Wali kedua
belah pihak, menyatakan bahwa perkawinan tersebut dapat dilaksanakan sesuai dengan peraturan yang
berlaku.
3. Demikian hasil sidang Dewan ini disampaikan untuk mendapat pertimbangan dari KEPALA KEPOLISIAN
DAERAH SULAWESI TENGAH untuk mendapat keputusan selanjutnya.
DEWAN SIDANG PRANIKAH POLDA SULTENG
Tanda tangan :
ANGGOTA :
1. KABIDPROPAM : ........................................
2. KABAGWATPERS : ........................................
Yang bertanda tangan dibawah ini pejabat personalia dari : DITPOLAIRUD POLDA SULTENG.
1. Nama : JUPRIADI
2. Pangkat / NRP / NIP : BRIPKA / 86031369
3. Jabatan : BINTARA DITPOLAIRUD
4. Kesatuan : POLDA SULTENG
5. Tempat / Tgl lahir : PARIGI / 19 MARET 1986
6. Agama : ISLAM
7. Alamat : DESA PARIGIMPUU KEC PARIGI BARAT KAB PARIMO
8. Bapak :
a. Nama : SAMSUDIN (ALMARHUM)
b. Pekerjaan :-
c. Agama : ISLAM
d. Alamat : -
9. Ibu :
a. Nama : ROSNA (ALMARHUMAH)
b. Pekerjaan :-
c. Agama : ISLAM
e. Alamat : -
ARSUL RUMAMBI
AJUN KOMISARIS POLISI NRP 65110591
2. Dengan ini menyatakan tidak keberatan anak/keponakan/adik kami melangsungkan perkawinan sesuai
pilihannya sebagaimana tersebut diatas.
3. Demikian Surat Pernyataan bersama ini dibuat untuk menjadi pegangan seperlunya.
Nomor : B/ /VII/2022/Ditpolairud
Lampiran : -
Perihal : Permintaan surat keterangan dokter Kepada
Yth. KABIDDOKKES
POLDA SULTENG
di
Palu
2. Sehubungan dengan hal tersebut diatas, di mohon Ka melakukan pemeriksaan dan menerbitkan Surat
Keterangan Hasil Pemeriksaan guna kelengkapan persyaratan administrasi ijin Nikah / Kawin.
NOTA DINAS
Nomor: B/ND- /VII/2022/Ditpolairud
1. Rujukan surat permohonan ijin kawin a.n. BRIPKA JUPRIADI tanggal Juli 2022;
2. Sehubungan dengan hal tersebut diatas, guna melengkapi persyaratan kawin / nikah
secara dinas, di mohon Ka melakukan pemeriksaan dan penelitian terhadap, BRIPKA
JUPRIADI Jabatan Bintara Ditpolairud Polda Sulteng dengan calon istri OLFIN
PEMBEU;
1. Nama : JUPRIADI
2. Pangkat / NRP : BRIPKA / 86031369
3. Jabatan : BINTARA DITPOLAIRUD POLDA SULTENG
4. Kesatuan : POLDA SULTENG
1. DIRPOLAIRUD
2. KABIDPROPAM
3. KABAGWATPERS
4. KASUBBAGBINROH
Keterangan :