KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SULAWESI SELATAN

RESORT BARRU
Jalan Cakalang Nomor 1 Barru 90711

BERKAS PERKAWINAN
BRIGPOL HARUN HAMZAH
BRIG SUBBAG HUMAS BAG OPS POLRES BARRU

Barru,

Juli 2015

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SULAWESI SELATAN
RESORT BARRU

DAFTAR ISI BERKAS PERKAWINAN

NO

MACAM SURAT

BANYAKNYA

1.

Surat Pengantar Permohonan Izin Kawin Dari Kesatuan

Satu Lembar

2.

Surat Permohonan Izin Kawin

Satu Lembar

3.

Surat Izin Kawin

Dua Lembar

4.

Surat Keterangan Personalia

Satu Lembar

5.

Surat Kesanggupan Dari Calon Suami

Satu Lembar

6.

Surat Kesanggupan Dari Calon Istri

Satu Lembar

7.

Surat Persetujuan Dari Orang Tua/Wali Calon Suami

Satu Lembar

8.

Surat Persetujuan Dari Orang Tua/Wali Calon Istri

Satu Lembar

9.

Surat Pernyataan Bersama

Satu Lembar

10.

Surat Keterangan Catatan Kepolisian Orang Tua Calon Isteri

Satu Lembar

11.

Foto Copy Kartu Tanda Penduduk Calon Isteri

Satu Lembar

12.

Foto Copy Kartu Tanda Penduduk Orang Tua

Calon Isteri

Satu Lembar

13.

Foto Copy Kartu Tanda Penduduk Orang Tua

Calon Suami

Satu Lembar

14.

Foto Copy Kartu Keluarga Calon Suami / Calon Isteri

Satu Lembar

15.

Surat Keterangan Dokter

Satu Lembar

16.

Surat keterangan Bebas Narkoba

Dua Lembar

17.

Surat Keterangan N1 dari Kelurahan / Desa

Satu Lembar

18.

Surat Keterangan N2 dari Kelurahan / Desa

Satu Lembar

19.

Surat Keterangan N4 dari Kelurahan / Desa

Satu Lembar

20.

Berita Acara Sidang Pembinaan Perkawinan

Satu Lembar

Barru,
Juli 2015
PAUR MIN

KET

H. PATAHUDDIN
IPDA NRP 64120526

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SULAWESI SELATAN
RESORT BARRU
Jalan Cakalang Nomor 1 Barru 90711
Nomor
Klasifikasi
Lampiran
Perihal

:
:
:
:

B/
/ VII / 2015
BIASA
Satu berkas
Permohonan Izin Kawin
a.n. BRIGPOL HARUN HAMZAH.

Barru,

Juli 2015

Kepada
Yth. KEPALA KANTOR URUSAN AGAMA
KECAMATAN WASUPONDA KAB.
LUWU TIMUR
di
Wasuponda

1.

Rujukan :
a.
Peraturan Kapori Nomor 9 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pengajuan Perkawinan,
Perceraian dan Rujuk bagi Pegawai Negeri pada Kepolisian Negara Republik
Indonesia;
b.
Surat Permohonan Izin Kawin atas nama BRIGPOL HARUN HAMZAH Brig Subbag
Humas Bag Ops Polres Barru tanggal 0
Juli 2015.

2.

Sehubungan dengan hal

atas nama :
a. Nama
b. Tempat / Tgl. lahir
c. Pekerjaan
d. Pangkat/NRP/NIP
e. Jabatan
f. Kesatuan
g. Alamat

tersebut diatas, bersama ini diajukan permohonan izin kawin

Calon istri / suami

a. Nama
b. Tempat / Tgl. lahir
c. Pekerjaan
d. Pangkat/NRP/NIP
e. Jabatan
f. Kesatuan
g. Alamat

:
: RAMNA MINGGUS S.Ked
: WASUPONDA, 02 JUNI 1986
: MAHASISWI
:::: JL. DURIAN NO. 43 KEC.
TIMUR

3.

:
:
:
:
:
:
:

HARUN HAMZAH
BARRU, 10 DESEMBER 1984
POLRI
BRIGPOL / 84120984
BRIG SUBBAG HUMAS BAG OPS
POLRES BARRU
JL. PASAR SENTRAL NO. 36 KEC. BARRU KAB. BARRU

WASUPONDA

KAB.

LUWU

Demikian untuk menjadi maklum.

KEPALA KEPOLISIAN RESORT BARRU

MINARTO S.Ik., M.H.

AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 72080752

Tembusan :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Kapolda Sulsel.
Irwasda Polda Sulsel.
Karo SDM Polda Sulsel.
Kabidpropam Polda Sulsel.
Keluarga Calon Istri.
Arsip.
Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN RESORT BARRU
di
Barru

Perihal : permohonan izin kawin.

1.

Yang bertanda tangan di bawah ini

a. Nama
: HARUN HAMZAH
b. Tempat / Tgl. lahir
: BARRU, 10 DESEMBER 1984
c. Pekerjaan
: POLRI
d. Pangkat/NRP/NIP
: BRIGPOL / 84120984
e. Jabatan
: BRIG SUBBAG HUMAS BAG OPS
f. Kesatuan
: POLRES BARRU
g. Agama
: ISLAM
h. Status
: JEJAKA
i. Alamat
: JL. PASAR SENTRAL NO. 36 KEC. BARRU KAB. BARRU
j.

Bapak
1)
2)
3)
4)

k. Ibu
1)
2)
3)
4)

Nama
Pekerjaan
Agama
Alamat

:
:
:
:

H. HAMZAH BA (ALMARHUM)
ISLAM
-

Nama
Pekerjaan
Agama
Alamat

:
:
:
:

HJ. SITTI ARAH S.Pd

GURU
ISLAM
JL. PASAR SENTRAL NO. 36 KEC. BARRU KAB. BARRU

Setelah mengetahui dan memahami Peraturan Kapori Nomor 9 Tahun 2010 tentang Tata Cara
Pengajuan Perkawinan, Perceraian dan Rujuk bagi Pegawai Negeri pada Kepolisian Negara
Republik Indonesia, mohon izin untuk kawin dengan :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.

Nama
Tempat / Tgl. lahir
Pekerjaan
Pangkat/NRP/NIP
Jabatan
Kesatuan
Agama
Status
Alamat
Bapak
1)
Nama
2)
Pekerjaan
3)
Agama
4)
Alamat
k. Ibu
1)
Nama
2)
Pekerjaan

:
:
:
:
:
:
:
:
:

RAMNA MINGGUS
WASUPONDA, 02 JUNI 1986
MAHASISWI
ISLAM
GADIS
JL. DURIAN NO. 43 KEC. WASUPONDA KAB. LUWU TIMUR

:
:
:
:

MINGGUS MANGAMPA
WIRASWASTA
ISLAM
JL. DURIAN NO. 43 KEC. WASUPONDA KAB. LUWU TIMUR

: NARI
: IRT

3)
4)

2.

3.

Agama
Alamat

: ISLAM
: JL. DURIAN NO. 43 KEC. WASUPONDA KAB. LUWU TIMUR

Pernikahan akan dilangsungkan :

a. di
: DESA LEDU-LEDU KEC. WASUPONDA KAB. LUWU TIMUR
b. pada tanggal :
AGUSTUS 2015
Surat-surat yang diperlukan bersama ini dilampirkan.

Barru,
Juli 2015
Pemohon,

HARUN HAMZAH
BRIGPOL NRP 84120984

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SULAWESI SELATAN
RESORT BARRU

SURAT KETERANGAN PERSONALIA

Nomor : SKP /
/ VII / 2015
Yang bertanda tangan di bawah ini Pejabat Personalia dari Polres Barru :
1.
2.
3.

Nama
Pangkat
Jabatan / Kesatuan

: ASKA MAPPE
: KOMPOL
: KABAG SUMDA POLRES BARRU

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Nama
Pangkat/NRP/NIP
Jabatan
Kesatuan
Tempat Tanggal Lahir
Agama
Alamat

:
:
:
:
:
:
:

HARUN HAMZAH
BRIGPOL / 84120984
BRIG SUBBAG HUMAS BAG OPS
POLRES BARRU
BARRU, 10 DESEMBER 1984
ISLAM
JL. PASAR SENTRAL NO. 36 KEC. BARRU KAB. BARRU

H. HAMZAH BA (ALMARHUM)
ISLAM
-

8.

Bapak
a.
Nama
b.
Pekerjaan
c.
Agama
d.
Alamat

:
:
:
:

9.

Ibu
a.
b.

: HJ. SITTI ARAH S.Pd

: GURU

Nama
Pekerjaan

c.
d

Agama
Alamat

Adalah benar

: ISLAM
: JL. PASAR SENTRAL NO. 36 KEC. BARRU KAB. BARRU

: a. anggota Brig Subbag Humas Bag Ops Polres Barru

b. status : - JEJAKA / gadis (belum pernah kawin)
- JEJAKA / janda (sudah pernah kawin)
- Menikah

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan Seperlunya.

Barru,
Juli 2015
KABAG SUMDA POLRES BARRU

ASKA MAPPE
KOMPOL NRP 65010218

SURAT KESANGGUPAN DARI CALON SUAMI

1.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

2.

3.

Nama
Tempat / Tgl. lahir
Pekerjaan
Pangkat/NRP/NIP
Jabatan
Kesatuan
Alamat

:
:
:
:
:
:
:

HARUN HAMZAH
BARRU, 10 DESEMBER 1984
POLRI
BRIGPOL / 84120984
BRIG SUBBAG HUMAS BAG OPS
POLRES BARRU
JL. PASAR SENTRAL NO. 36 KEC. BARRU KAB. BARRU

h. Bapak
1)
Nama
2)
Pekerjaan
3)
Agama
4)
Alamat

:
:
:
:

H. HAMZAH BA (ALMARHUM)
ISLAM
-

i. Ibu
1)
2)
3)
4)

:
:
:
:

HJ. SITTI ARAH S.Pd

GURU
ISLAM
JL. PASAR SENTRAL NO. 36 KEC. BARRU KAB. BARRU

Nama
Pekerjaan
Agama
Alamat

Setelah mengetahui bahwa tugas Pegawai Negeri pada Polri adalah mengabdi
kepada nusa bangsa serta tunduk dan taat peraturan-peraturan dilingkungan
Polri.
Menyatakan sebagai berikut :
a. sanggup dan bersedia menjadi suami dari :
1) Nama
: RAMNA MINGGUS S.Ked
2) Tempat / Tgl. lahir
: WASUPONDA, 02 JUNI 1986
3) Pekerjaan
: MAHASISWI
4) Pangkat/NRP/NIP
:5) Jabatan
:6) Kesatuan
:7) Alamat
: JL. DURIAN NO. 43 KEC. WASUPONDA
KAB. LUWU TIMUR
8) Bapak
a)
Nama
b)
Pekerjaan
c)
Agama
d)
Alamat

:
:
:
:

MINGGUS MANGAMPA
WIRASWASTA
ISLAM
JL. DURIAN NO. 43 KEC. WASUPONDA
KAB. LUWU TIMUR

9) Ibu
a)
b)
c)
d)

:
:
:
:

NARI
IRT
ISLAM
JL. DURIAN NO. 43 KEC. WASUPONDA
KAB. LUWU TIMUR

Nama
Pekerjaan
Agama
Alamat

b.

sanggup menerima dengan sukarela segala akibat sebagai suami.

Barru,
Juli 2015
CALON SUAMI

HARUN HAMZAH
BRIGPOL NRP 84120984

SURAT KESANGGUPAN DARI CALON ISTRI

1.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

Nama
Tempat / Tgl. lahir
Pekerjaan
Pangkat/NRP/NIP
Jabatan
Kesatuan
Alamat

h. Bapak
1)
Nama
2)
Pekerjaan
3)
Agama
4)
Alamat

i. Ibu
1)
2)
3)
4)

2.

3.

Nama
Pekerjaan
Agama
Alamat

:
:
:
:
:
:
:

RAMNA MINGGUS S.Ked

WASUPONDA, 02 JUNI 1986
MAHASISWI
JL. DURIAN NO. 43 KEC. WASUPONDA KAB. LUWU
TIMUR

:
:
:
:

MINGGUS MANGAMPA
WIRASWASTA
ISLAM
JL. DURIAN NO. 43 KEC. WASUPONDA KAB. LUWU
TIMUR

:
:
:
:

NARI
IRT
ISLAM
JL. DURIAN NO. 43 KEC. WASUPONDA KAB. LUWU
TIMUR

Setelah mengetahui bahwa tugas Pegawai Negeri pada Polri adalah mengabdi
kepada nusa bangsa serta tunduk dan taat peraturan-peraturan dilingkungan
Polri.
Menyatakan sebagai berikut :
a. sanggup dan bersedia menjadi istri dari :
1) Nama
: HARUN HAMZAH
2) Tempat Tanggal Lahir
: BARRU, 10 DESEMBER 1984
3) Pekerjaan
: POLRI
4) Pangkat/NRP/NIP
: BRIGPOL / 84120984
5) Jabatan
: BRIG SUBBAG HUMAS BAG OPS
6) Kesatuan
: POLRES BARRU
7) Alamat
: JL. PASAR SENTRAL NO. 36 KEC. BARRU
KAB. BARRU
8) Bapak
a)
Nama
: H. HAMZAH BA (ALMARHUM)
b)
Pekerjaan
:c)
Agama
: ISLAM
d)
Alamat
:-

9) Ibu
a)
b)
c)
d)

b.

Nama
Pekerjaan
Agama
Alamat

:
:
:
:

HJ. SITTI ARAH S.Pd

GURU
ISLAM
JL. PASAR SENTRAL NO. 36 KEC. BARRU
KAB. BARRU

sanggup menerima dengan sukarela segala akibat sebagai istri.

Barru,
Juli 2015
CALON ISTRI

RAMNA MINGGUS

SURAT PERSETUJUAN DARI ORANG TUA / WALI CALON SUAMI

1.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama
: HJ. SITTI ARAH S.Pd
b. Tempat / Tgl. lahir : PAREPARE, 23 JANUARI 1959
c. Pekerjaan
: GURU
d. Agama
: ISLAM
e. Bangsa
: INDONESIA
f. Alamat
: JL. PASAR SENTRAL NO. 36 KEC. BARRU KAB. BARRU
Sebagai Orang Tua / Wali dari :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

2.

Nama
Tempat / Tgl. lahir
Pekerjaan
Pangkat/NRP/NIP
Jabatan
Kesatuan
Alamat

:
:
:
:
:
:
:

HARUN HAMZAH
BARRU, 10 DESEMBER 1984
POLRI
BRIGPOL / 84120984
BRIG SUBBAG HUMAS BAG OPS
POLRES BARRU
JL. PASAR SENTRAL NO. 36 KEC. BARRU KAB. BARRU

Menyatakan Setuju dan tidak keberatan bahwa anak saya kawin dengan :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

Nama
Tempat / Tgl. lahir
Pekerjaan
Pangkat/NRP/NIP
Jabatan
Kesatuan
Alamat

h. Bapak
1)
Nama
2)
Pekerjaan
3)
Agama

:
:
:
:
:
:
:

RAMNA MINGGUS S.Ked

WASUPONDA, 02 JUNI 1986
MAHASISWI
JL. DURIAN NO. 43 KEC. WASUPONDA KAB. LUWU
TIMUR

: MINGGUS MANGAMPA
: WIRASWASTA
: ISLAM

4)
i. Ibu
1)
2)
3)
4)

3.

Alamat

: JL. DURIAN NO. 43 KEC. WASUPONDA KAB. LUWU

TIMUR

Nama
Pekerjaan
Agama
Alamat

:
:
:
:

NARI
IRT
ISLAM
JL. DURIAN NO. 43 KEC. WASUPONDA KAB. LUWU
TIMUR

Perkawinan akan dilangsungkan di : DESA LEDU-LEDU KEC. WASUPONDA

KAB. LUWU TIMUR
pada tanggal

4.

AGUSTUS 2015

Demikian pernyataan saya untuk menjadi maklum.

Barru,
Juli 2015
ORANG TUA / WALI CALON SUAMI

HJ. SITTI ARAH S.Pd

SURAT PERSETUJUAN DARI ORANG TUA / WALI CALON ISTRI

1.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama
: MINGGUS MANGAMPA
b. Tempat / Tgl. lahir : MALILI, 14 AGUSTUS 1963
c. Pekerjaan
: WIRASWASTA
d. Agama
: ISLAM
e. Bangsa
: INDONESIA
f. Alamat
: JL. DURIAN NO. 43 KEC. WASUPONDA KAB. LUWU
TIMUR
Sebagai Orang Tua / Wali dari :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

2.

Nama
Tempat / Tgl. lahir
Pekerjaan
Pangkat/NRP/NIP
Jabatan
Kesatuan
Alamat

:
:
:
:
:
:
:

RAMNA MINGGUS S.Ked

WASUPONDA, 02 JUNI 1986
MAHASISWI
JL. DURIAN NO. 43 KEC. WASUPONDA KAB. LUWU
TIMUR

Menyatakan Setuju dan tidak keberatan bahwa anak saya kawin dengan :
a.
b.
c.
d.

Nama
Tempat / Tgl. lahir
Pekerjaan
Pangkat/NRP/NIP

:
:
:
:

HARUN HAMZAH
BARRU, 10 DESEMBER 1984
POLRI
BRIGPOL / 84120984

3.

e. Jabatan
f. Kesatuan
g. Alamat

: BRIG SUBBAG HUMAS BAG OPS

: POLRES BARRU
: JL. PASAR SENTRAL NO. 36 KEC. BARRU KAB. BARRU

h. Bapak
1)
Nama
2)
Pekerjaan
3)
Agama
4)
Alamat

:
:
:
:

H. HAMZAH BA (ALMARHUM)
ISLAM
-

i. Ibu
1)
2)
3)
4)

:
:
:
:

HJ. SITTI ARAH S.Pd

GURU
ISLAM
JL. PASAR SENTRAL NO. 36 KEC. BARRU KAB. BARRU

Nama
Pekerjaan
Agama
Alamat

Perkawinan akan dilangsungkan di : DESA LEDU-LEDU KEC. WASUPONDA

KAB. LUWU TIMUR
pada tanggal

4.

AGUSTUS 2015

Demikian pernyataan saya untuk menjadi maklum.

Barru,
Juli 2015
ORANG TUA / WALI CALON ISTRI

MINGGUS MANGAMPA
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SULAWESI SELATAN
RESORT BARRU

SURAT PERNYATAAN BERSAMA

1.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama
Tempat / Tgl. lahir
Pekerjaan
Agama
Bangsa
Alamat

:
:
:
:
:
:

HJ. SITTI ARAH S.Pd

PAREPARE, 23 JANUARI 1959
GURU
ISLAM
INDONESIA
JL. PASAR SENTRAL NO. 36 KEC. BARRU KAB. BARRU

Sebagai Orang Tua / Wali dari calon suami :

Nama
Tempat / Tgl. lahir
Pekerjaan
Pangkat/NRP/NIP
Jabatan

:
:
:
:
:

HARUN HAMZAH
BARRU, 10 DESEMBER 1984
POLRI
BRIGPOL / 84120984
BRIG SUBBAG HUMAS BAG OPS

Kesatuan
Alamat

: POLRES BARRU
: JL. PASAR SENTRAL NO. 36 KEC. BARRU KAB. BARRU

b. Nama
Tempat / Tgl. lahir
Pekerjaan
Agama
Bangsa
Alamat

:
:
:
:
:
:

MINGGUS MANGAMPA
MALILI, 14 AGUSTUS 1963
WIRASWASTA
ISLAM
INDONESIA
JL. DURIAN NO. 43 KEC. WASUPONDA KAB. LUWU TIMUR

Sebagai Orang Tua / Wali dari calon istri :

Nama
Tempat / Tgl. lahir
Pekerjaan
Pangkat/NRP/NIP
Jabatan
Kesatuan
Alamat

:
:
:
:
:
:
:

RAMNA MINGGUS S.Ked

WASUPONDA, 02 JUNI 1986
MAHASISWI
JL. PASAR SENTRAL NO. 36 KEC. BARRU KAB. BARRU

2.

Dengan ini menyatakan tidak keberatan anak / keponakan / adik kami melangsungkan
perkawinan sesuai pilihannya sebagaimana tersebut diatas.

3.

Demikian surat pernyataan bersama ini dibuat untuk menjadi pegangan seperlunya.
Barru,

Juli 2015

KAMI YANG MEMBUAT PERNYATAAN

ORANG TUA / WALI CALON SUAMI

ORANG TUA / WALI CALON ISTRI

HJ. SITTI ARAH S.Pd

MINGGUS MANGAMPA

MENGETAHUI :
PEJABAT AGAMA / PERSONALIA :

H. MUH. TANG
BRIPKA NRP 57120906

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SULAWESI SELATAN
RESORT BARRU

SURAT IZIN KAWIN

Nomor : SIK /

/ VII / 2015

Pertimbangan

: bahwa dalam rangka menyetujui permohonan izin kawin atas nama

BRIGPOL HARUN HAMZAH NRP 84120984 Brig Subbag Humas Bag Ops
Polres Barru, maka dipandang perlu mengeluarkan surat izin kawin.

Dasar

: 1. Peraturan Kapori Nomor 9 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pengajuan

Perkawinan, Perceraian dan Rujuk bagi Pegawai Negeri pada Kepolisian
Negara Republik Indonesia;

2. Surat Kepala Kepolisia Resort Barru Nomor : B /

/ VII / 2015
tanggal - Juni 2015 perihal permohonan surat izin kawin atas nama
BRIGPOL HARUN HAMZAH NRP 84120984 Brig Subbag Humas Bag Ops
Polres Barru.
DIIZINKAN
Kepada

: Nama

:
Tempat Tanggal Lahir :
Pekerjaan
:
Pangkat/NRP/NIP
:
Jabatan Kesatuan
:

HARUN HAMZAH
BARRU, 10 DESEMBER 1984
POLRI
BRIGPOL / 84120984
BRIG SUBBAG HUMAS BAG OPS POLRES
BARRU
: ISLAM
: JEJAKA
: JL. PASAR SENTRAL NO. 36 KEC. BARRU
KAB. BARRU

Agama
Status
Alamat

Untuk

Bapak
Nama
Pekerjaan
Agama
Alamat

:
:
:
:

H. HAMZAH BA (ALMARHUM)
ISLAM
-

Ibu
Nama
Pekerjaan
Agama
Alamat

:
:
:
:

HJ. SITTI ARAH S.Pd

GURU
ISLAM
JL. PASAR SENTRAL NO. 36 KEC. BARRU
KAB. BARRU

: Kawin dengan

Nama
Tempat Tanggal Lahir
Pekerjaan
Pangkat/NRP/NIP
Jabatan / Kesatuan
Agama
Status
Alamat

:
:
:
:
:
:
:
:

RAMNA MINGGUS S.Ked

WASUPONDA, 02 JUNI 1986
MAHASISWI
ISLAM
GADIS
JL. DURIAN NO. 43 KEC. WASUPONDA
KAB. LUWU TIMUR

Bapak
Nama
Pekerjaan
Agama
Alamat

:
:
:
:

MINGGUS MANGAMPA
WIRASWASTA
ISLAM
JL. DURIAN NO. 43 KEC. WASUPONDA
KAB. LUWU TIMUR
Ibu .

SURAT
IZIN
KAWIN
NOMOR : SIK /
/ VII / 2015
TANGGAL :
JULI
2015

Ibu
Nama
Pekerjaan
Agama
Alamat

:
:
:
:

NARI
IRT
ISLAM
JL. DURIAN NO. 43 KEC. WASUPONDA KAB. LUWU
TIMUR

Pernikahan akan dilaksanakan di : DESA LEDU-LEDU KEC. WASUPONDA

KAB. LUWU TIMUR
Pada tanggal

: 7 02AGUSTUS 2015

Surat Izin Kawin ini berlaku selama enam bulan terhitung mulai tanggal dikeluarkan.

Dikeluarkan di : Barru
Pada Tanggal
:
Juli
Pasfoto
calon
suami/istri
ukuran 4 x 6

2015

KEPALA KEPOLISIAN RESORT BARRU

MINARTO, S.Ik., M.H.

AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 72080752

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SULAWESI SELATAN
RESORT BARRU
Jalan Cakalang Nomor 1 Barru 90711

BERITA ACARA SIDANG PEMBINAAN PERKAWINAN

1.

Pada hari ini Rabu tanggal 25 Maret 2015, Berdasarkan Surat Kepala Kepolisian
Resort Jayapura Kota Nomor : B /137/ III / 2015, tanggal 3 Maret 2015 perihal
permohonan bantuan untuk menyidangkan anggota Polres Jayapura Kota atas
nama BRIPTU WAHYUDI Nrp 87121285 dan Surat Kepala Kepolisian Resort
Jayapura Kota Nomor : SIK /02/III/2015, tanggal 4 Maret 2015 perihal Surat
izin kawin atas nama BRIPTU WAHYUDI Nrp 87121285 Ba Polsek Abepura
Polres Jayapura Kota, telah melakukan sidang pembinaan perkawinan kepada :
Nama
Tempat / Tgl. lahir
Pekerjaan
Pangkat/NRP/NIP
Jabatan
Kesatuan
Alamat

:
:
:
:
:
:
:

WAHYUDI
MAKASSAR, 29 DESEMBER 1987
POLRI
BRIPTU / 87121285
BA POLSEK ABEPURA
POLRES JAYAPURA KOTA
ASPOL KLOOFKAMP DISTRIK JAYAPURA UTARA

Dengan calon suami / istri :

Nama
Tempat / Tgl. lahir
Pekerjaan
Pangkat/NRP/NIP
Jabatan
Kesatuan
Alamat

: KHALISHATUN NISA
: UJUNG PANDANG, 24 FEBRUARI 1994
: WIRASWASTA
:::: JL. PENGHIBUR NO. 22 C MAKASSAR

2.

Calon suami / istri telah diberikan pembekalan tentang :

a. bimbingan kedisiplinan dan nilai-nilai kode etik profesi kepolisian;
b. bimbingan membentuk rumah tangga yang bahagia dan kekal berdasarkan
Ketuhanan yang maha Esa.

3.

Setelah dilakukan penelitian persyaratan secara saksama, sidang pembinaan

perkawinan yang akan dilaksanakan tidak bertentangan dengan ajaran agama
yang dianut kedua calon mempelai dan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Barru, 25 Maret 2015

ROHANIWAN

SEKRETARIS

H. MUH. TANG
BRIPKA NRP 57120906

H. PATAHUDDIN YAHYA
IPDA NRP 64120526
KETUA SIDANG

ASKA MAPPE
KOMISARIS POLISI NRP 65010218

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SULAWESI SELATAN
RESORT BARRU

SURAT IZIN KAWIN

Nomor : SIK /

/ IX / 2014

Pertimbangan

: bahwa dalam rangka menyetujui permohonan izin kawin atas nama

BRIPDA SULKIFLI NRP 91080201 Ba Sat Sabhara Polres Barru, maka
dipandang perlu mengeluarkan surat izin kawin.

Dasar

: 1. Peraturan Kapori Nomor 9 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pengajuan

Perkawinan, Perceraian dan Rujuk bagi Pegawai Negeri pada Kepolisian
Negara Republik Indonesia;
2. Surat Kepala Kepolisia Resort Barru Nomor : B /
/ IX / 2014
tanggal - September 2014 perihal permohonan surat izin kawin atas
nama BRIPDA SULKIFLI NRP 91080201 Ba Sat Sabhara Polres Barru.
DIIZINKAN

Kepada

: Nama

:
Tempat Tanggal Lahir :
Pekerjaan
:
Pangkat/NRP/NIP
:
Jabatan Kesatuan
:
Agama
:
Status
:
Alamat
:

SULKIFLI
TONASA I, 19 AGUSTUS 1991
POLRI
BRIPDA / 91080201
BA SAT SABHARA POLRES BARRU
ISLAM
JEJAKA
BTN BUNGORO INDAH BLOK B7 NO. 19 KEL.
SAMALEWA KEC. BUNGURO KAB. PANGKEP

Bapak
Nama
Pekerjaan
Agama
Alamat

:
:
:
:

Ibu
Nama
Pekerjaan
Agama
Alamat

HISBULWATAN DAENG MONE, SE

PNS
ISLAM
PERM. GOLKAR BLOK C6 NO. 3 KEL. BONTO
KIO KEC. MINASATENE KAB. PANGKEP

:
:
:
:

MARDIANA RACHMAN, S.Pd

PNS
ISLAM
BTN BUNGORO INDAH BLOK B7 NO. 19 KEL.
SAMALEWA KEC. BUNGURO KAB. PANGKEP

Untuk

: Kawin dengan

Nama
Tempat Tanggal Lahir
Pekerjaan
Pangkat/NRP/NIP
Jabatan / Kesatuan
Agama
Status
Alamat

:
:
:
:
:
:
:
:

MIRNAWATI, Amd.Kep
MALASORO, 19 FEBRUARI 1992
HONORER
ISLAM
PERAWAN
JL. S. SANDANG BARU LR. MUMIN 2 NO.15 A
MAKASSAR

Bapak
Nama
Pekerjaan
Agama
Alamat

:
:
:
:

AKP MUHAMMAD IDRIS, SH. MH

POLRI
ISLAM
JL. S. SANDANG BARU LR. MUMIN 2 NO.15 A
MAKASSAR
Ibu .
SURAT IZIN KAWIN
NOMOR : SIK /
/ IX / 2014
TANGGAL :
SEPTEMBER 2014

Ibu
Nama
Pekerjaan
Agama
Alamat

:
:
:
:

SATTARIA, S.Pd
PNS
ISLAM
DESA MALASORO KEC. BANGKALA KAB. JENEPONTO

Pernikahan akan dilaksanakan di : DESA MALASORO KEC. BANGKALA

KAB. JENEPONTO
Pada tanggal

: 12 OKTOBER 2014

Surat Izin Kawin ini berlaku selama enam bulan terhitung mulai tanggal dikeluarkan.

Dikeluarkan di : Barru
pada Tanggal
:
September 2014
Pasfoto
calon
suami/istri
ukuran 4 x 6

KEPALA KEPOLISIAN RESORT BARRU

YOSEF SRIYONO J.H, S. Ik

AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 73010267

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SULAWESI SELATAN
RESORT BARRU
Jalan Cakalang Nomor 1 Barru 90711

BERITA ACARA SIDANG PEMBINAAN PERKAWINAN

1.

Pada hari ini Senin tanggal 13 Oktober 2014, Berdasarkan Surat Kepala
Kepolisian Resort Barru Nomor : B / 107/ X / 2014, tanggal 21 Oktober 2014
perihal pengajuan permohonan izin kawin atas nama BRIPKA MUHTAR
MUHAMMAD Nrp 79101091 Brig Satreskrim Polres Barru, telah melakukan
sidang pembinaan perkawinan kepada :
Nama
Tempat / Tgl. lahir
Pekerjaan
Pangkat/NRP/NIP
Jabatan
Kesatuan
Alamat

:
:
:
:
:
:
:

MUHTAR MUHAMMAD
JENEPONTO, 12 OKTOBER 1979
POLRI
BRIPKA / 79101091
BRIG SATRESKRIM
POLRES BARRU
JL. MANGEMPANG KEL. MANGEMPANG
KEC. BARRU KAB. BARRU

Dengan calon suami / istri :

Nama

: ASRIANI, SPd. AUD

Tempat / Tgl. lahir

Pekerjaan
Pangkat/NRP/NIP
Jabatan
Kesatuan
Alamat

: PINRANG, 01 FEBRUARI 1988

: GURU HONORER
:::: JL. MUH. ZAIN DSN 1 AKKAJENG DESA KAMPALE
KEC. DUA PITUE KAB. SIDRAP

2.

Calon suami / istri telah diberikan pembekalan tentang :

a. bimbingan kedisiplinan dan nilai-nilai kode etik profesi kepolisian;
b. bimbingan membentuk rumah tangga yang bahagia dan kekal berdasarkan
Ketuhanan yang maha Esa.

3.

Setelah dilakukan penelitian persyaratan secara saksama, sidang pembinaan

perkawinan yang akan dilaksanakan tidak bertentangan dengan ajaran agama
yang dianut kedua calon mempelai dan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Barru, 13 Oktober 2014

ROHANIWAN

SEKRETARIS

H. MUH. TANG
BRIPKA NRP 57120906

H. PATAHUDDIN YAHYA
IPDA NRP 64120526

KETUA SIDANG

SYAHARUDDIN, SH. MH
KOMISARIS POLISI NRP 64080739

Barru, 31 Juli 2015

Kepada
Yth.

Bapak Kepala Dinas Perhubungan

Kabupaten Barru
Di
Barru

Sifat

: Pribadi

Lamp : Perihal : Permohonan Pinjam Pakai Kendaraan

Dengan Hormat

Dalam rangka acara antar pengantin, yang dilaksanakan pada :

Hari / Tanggal

: 1 Agustus 2015

Waktu

: Pukul 07.00 Wita sampai selesai

Tujuan

: Kec. Wasuponda Kab. Luwu Timur

Maka bersama ini kami memohon perkenaan Bapak untuk meminjamkan

kendaraan berupa Bus Dishub, untuk kami gunakan sebagai sarana transportasi
menuju lokasi tersebut.
Demikian permohonan kami, atas perkenaan Bapak kami ucapkan terima
kasih dan mohon petunjuk lebih lanjut.

Hormat kami,

Hj. Sitti Arah S.Pd