HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK

DAN DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM DENGAN JUMLAH 4
RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI :
A. DITULIS ULANG DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO
BERGARIS BERMATERAI RP. 6.000,B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/ PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM :
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI TAMTAMA POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI
INSTITUSI KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN
POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK
G. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
H. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
I. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN
DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

PERMOHONAN MENJADI TAMTAMA POLRI

.........................., .................................. 2016

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,
Berdasarkan Keputusan Kapolri Nomor KEP/364/III/2016 Tanggal 4 April 2016 tentang
Penerimaan Tamtama Brimob Polri T.A. 2016, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Tempat/tanggal lahir
Agama
Pendidikan
Alamat/Kode Pos

:
:
:
:
:

...........................................................................................
...........................................................................................
.......................................................Suku............................
...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan

Tamtama Brimob T.A. 2016. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi
persyaratan serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :
1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.
3. Lulus dan diangkat menjadi Tamtama Polri dengan golongan 1A.
Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.
Hormat saya,
MATERAI
6.000,-

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama
Tempat/tgl lahir
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

SAMIJO
WONOGIRI / 17 OKTOBER 1958
PETANI / PEKEBUN
JORONG BUKIT SUBUR, NAGARI RANAH PALABI
KEC. TIMPEH, KAB. DHARMASRAYA

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : WALI

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.
Nama
Tempat/tgl lahir
Alamat

:
:
:

ANGGA WIBOWO
BUKIT SARI / 11 AGUSTUS 1994
JORONG BUKIT SUBUR, NAGARI RANAH PALABI
KEC. TIMPEH, KAB. DHARMASRAYA

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui
WALI NAGARI RANAH PALABI

...........................................

Dharmasraya,
Juni 2016
saya yang bertanda tangan

SAMIJO

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Tempat/tgl lahir
Suku

:
:
:

ANGGA WIBOWO
BUKIT SARI / 11 AGUSTUS 1994
JAWA

Agama
Alamat

:
:

ISLAM
JORONG BUKIT SUBUR, NAGARI RANAH PALABI
KEC. TIMPEH, KAB. DHARMASRAYA

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah, belum pernah punya anak
kandung/biologis dan tidak akan menikah selama dalam pendidikan pembentukan Polri sampai
dengan waktu yang dipersyaratkan menurut ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.
Mengetahui
Orang tua / wali

Dharmasraya, Juni 2016

yang menyatakan,

SAMIJO

ANGGA WIBOWO

Mengetahui
WALI NAGARI RANAH PALABI

...........................................

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SUMATERA BARAT*

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap

: ANGGA WIBOWO
: ...............................

Agama
: ISLAM
Kawin/Belum kawin : BELUM KAWIN

Jenis Kelamin

: Pria

Tinggi Badan
Berat badan
Rambut

: 167 cm
: 60 kg
: LURUS

Alamat

Pendidikan Umum
SD
: SDN 161 / II BUKIT
..SARI
SMP
: SMPN 1 JUJUHAN
SMA

: SMAN1 TIMPEH

: JORONG BUKIT
..SUBUR, NAGARI
..RANAH PALABI
KEC. TIMPEH,
KAB.
DHARMASRAY
KECAKAPAN
Bahasa
Menulis
- BAHASA
...............................
INDONESIA
(AKTIF)
- BAHASA
INGGRIS (PASIF)
Kursus-kursus :
......................................................................
..
......................................................................
..
......................................................................
..
Prestasi:
.......................................................

PT/Akd
: ...............................
.........................................................................
.........................
Pengalaman kerja :
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................

KELUARGA
1. Nama ayah kandung

Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat
2. Nama ibu kandung

Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

MULYADI
WONOGIRI / 30 DESEMBER 1972
PETANI
GIRIMULYA

:
:
:
:

GIYANTI
WONOGIRI / 20 AGUSTUS 1974
IBU RUMAH TANGGA
GIRI MULYA

3. Nama ayah wali

: SAMIJO
Tempat/tanggal lahir
: WONOGIRI / 17 OKTOBER 1958
Pekerjaan
: PETANI / PEKEBUN
Alamat
: JORONG BUKIT SUBUR, NAGARI RANAH PALABI,
..KEC.TIMPEH, KAB. DHARMASRAYA

4. Nama ibu wali

: KARSI
Tempat/tanggal lahir
: WONOGIRI / 25 DESEMBER 1968
Pekerjaan
: IBU RUMAH TANGGA
Alamat
: JORONG BUKIT SUBUR, NAGARI RANAH PALABI,
..KEC.TIMPEH, KAB. DHARMASRAYA

5. Saudara
No

Nama Lengkap

PINA
NURMAYANTI

P/W

Usia/Thn

Kandung/Tiri/Angkat

14 TH

KANDUNG

P/W

Usia/Thn

Kandung/Tiri/Angkat

Pekerjaan

Alamat

PELAJAR GIRIMULYA

6. Saudara dari bapak

No

Nama Lengkap

ROHMIATI

30 TH

KANDUNG

RIKA
APRIYANI

23 TH

KANDUNG

Pekerjaan

Alamat

IBU
BUKIT SARI
RUMAH
TANGGA
IBU
BUKIT SARI
RUMAH
TANGGA

7. Saudara dari ibu

No

P/W

Usia/Thn

Kandung/Tiri/Angkat

SUTARMI

Nama Lengkap

48 TH

KANDUNG

SRIYONO

44 TH

KANDUNG

Pekerjaan

Alamat

IBU
BUKIT SARI
RUMAH
TANGGA
PETANI
BUKIT SARI

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a.
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a.
b.

c.
d.
3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :
a.
b.
c.
d.
4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :
a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarbenarnya.

Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum
Mengetahui
WALI NAGARI RANAH PALABI

........................................

Tanda tangan
Pas foto
4x6
(warna)

ANGGA WIBOWO

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SUMATERA BARAT

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kapolri Nomor KEP/364/III/2016
Tanggal 4 April 2016 tentang Penerimaan Tamtama Brimob Polri T.A. 2016.
Yang bertanda-tangan dibawah ini:
I.
Nama
:
Tempat/Tanggal Lahir
:
Pendidikan
:

ANGGA WIBOWO
BUKIT SARI / 11 AGUSTUS 1994
SMA

Alamat
: JORONG BUKIT SUBUR NAGARI RANAH PALABI,
...KEC. TIMPEH, KAB. DHARMASRAYA
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan
II.

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH SUMATERA BARAT

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam
bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.
Pasal 2
PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Tamtama Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi
Tamtama Polri dengan golongan 1A.
/ Pasal ........
Pasal 3
PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan
sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.
Pasal 4
PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI
Pasal 5
PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.
Pasal 6
PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7
Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
PADANG pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam
dinas keanggotaan POLRI.
PIHAK KEDUA
KEPALA KEPOLISIAN DAERAH SUMATERA BARAT

PIHAK PERTAMA

Drs. BASARUDIN, S.H., M.H.

ANGGA WIBOWO

SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a.
b.
c.
d.
e.

Nama
: ANGGA WIBOWO
Tempat/tgl lahir
: BUKIT SARI / 11 AGUSTUS 1994
Agama
: ISLAM
Pendidikan
: SMA
Alamat
: JORONG BUKIT SUBUR NAGARI RANAH PALABI,
KEC. TIMPEH, KAB. DHARMASRAYA
MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.
3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.
4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Mengetahui
WALI NAGARI RANAH PALABI

Dharmasraya, Juni 2016

CALON

...........................................

ANGGA WIBOWO
CAMAT TIMPEH

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SUMATERA BARAT

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Tempat/tgl lahir
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
..

SAMIJO
WONOGIRI / 17 OKTOBER 1958
PETANI / PEKEBUN
JORONG BUKIT SUBUR NAGARI RANAH PALABI,
.KEC. TIMPEH, KAB. DHARMASRAYA

selaku orang tua/wali dari : WALI

Nama
No Ujian
Tempat/tgl lahir
Pendidikan
Alamat

:
:
:
:
:

ANGGA WIBOWO
0315/P/0484
BUKIT SARI / 11 AGUSTUS 1994
SMA
JORONG BUKIT SUBUR NAGARI RANAH PALABI,
...KEC. TIMPEH, KAB. DHARMASRAYA

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : WALI

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :
1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Dikeluarkan dari pendidikan anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.

Calon siswa

ANGGA WIBOWO

Dharmasraya, Juni 2016

yang membuat pernyataan,
Orang tua wali

SAMIJO