HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN

CETAK DAN DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM DENGAN JUMLAH 4 RANGKAP.

2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI : A.

DITULIS DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS

BERGARIS BERMATERAI RP. 6.000,B.

C.

3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/ PANBANRIM 4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM :

A.
B. C.

SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2 SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI

D.

INSTITUSI KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN POLRI) E.

F.

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK) FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH DAFTAR RIWAYAT HIDUP SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

G. H. I. J. K. L.

IKATAN DINAS

PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

.........................., .................................. 2012 Kepada Yth. KEPALA KEPOLISIAN REPUBLIK INDONESIA Up. PANITIA PENERIMAAN di Jakarta

Dengan hormat, Berdasarkan Surat Telegram Kapolri Nomor ST/729/IV/2012 Tanggal 4 Maret 2012 tentang Penerimaan Taruna Akpol T.A. 2012, saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat/tanggal lahir Agama Pendidikan Alamat/Kode Pos : : : : : ..................................................................................... ........................................................................................... .......................................................Suku............................ ........................................................................................... ........................................................................................... ........................................................................................... ........................................................................................... ...........................................................................................

Pekerjaan

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Taruna Akpol T.A. 2012. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk : 1. Indonesia 2. Anggota Polri. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri. Hormat saya,
MATERAI 6.000,-

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali Nama Tempat/tgl lahir Pekerjaan Alamat : : : : SITI NURKASANAH BOJONEGORO, 12 September 1970 MENGURUS RUMAH TANGGA JL. NUSA NO.73 RT 07 WATERVANG KEC. LUBUK LINGGAU TIMUR 1 KAB. KOTA LUBUK LINGGAU

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : anak kandung Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang berlaku. Nama Tempat/tgl lahir Alamat : : : EKA PRARIAN WIBOWO.H LUBUK LINGGAU, 08 MARET 1994 DS. NGLARANGAN RT.06/ RW.03 KEC. KANOR KAB. BOJONEGORO

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Lurah / Kepala Desa Nglarangan

Bojonegoro, 16 Mei 2012 saya yang bertanda tangan

ABDUL WAKID

SITI NURKASANAH

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat/tgl lahir Suku Agama Alamat : : : : : EKA PRARIAN WIBOWO. H LUBUK LINGGAU, 08 MARET 1994 RAWAS ISLAM DS. NGLARANGAN RT.06/ RW.03 KEC. KANOR KAB. BOJONEGORO

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut ketentuan. Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui Orang tua / wali

Bojonegoro, 16 Mei 2012 yang menyatakan,

SITI NURKASANAH

EKA PRARIAN WIBOWO.H

Mengetahui Lurah/Kepala Desa Nglarangan

ABDUL WAKID

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TIMUR

DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama Lengkap : EKA PRARIAN WIBOWO.H Pria/Wanita *) : LUBUK LINGGAU : 08 MARET 1994 : WARAS : 165 cm : 60 kg : HITAM LURUS : BIASA : : Agama Kawin/Belum kawin Alamat : ISLAM : BELUM KAWIN : DS. NGLARANGAN

Jenis Kelamin Tempat Lahir Tanggal Lahir Suku Tinggi Badan Berat badan Rambut Mata Ciri lain Golongan Darah Pendidikan Umum SD

RT. 06/ RW. 03 KEC. KANOR KAB. BOJONEGORO KECAKAPAN Bahasa INDONESIA JAWA INGGRIS Kursus-kursus : KOMPUTER Menulis -

: SDN 42 LUBUK LINGGAU (Thn 2006) SMP : SMP XAVERIUS LUBUK LINGGAU (Thn 2009) SMA : SMAN I BAURENO (Thn 2012) PT/Akd : Prestasi: ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ ... ........................................................................ ..................................................................... ........................................................................ Pengalaman kerja : ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ * ganti nama propinsi sesuai dengan propinsi pendaftar KELUARGA Nama ayah kandung Tempat/tanggal lahir Pekerjaan Alamat
1.

: : : :

NURMAN.H MEDAN, 27 JULI 1964 WIRASWASTA WATERVANG RT.7 LUBUK LINGGAU TIMUR 1

MUSI-RAWAS SUMATERA SELATAN Nama ibu kandung Tempat/tanggal lahir Pekerjaan Alamat
2.

: : : :

SITI NURKASANAH BOJONEGORO, 12 September 1970 MENGURUS RUMAH TANGGA WATERVANG RT.7 LUBUK LINGGAU TIMUR 1 MUSI-RAWAS SUMATERA SELATAN M. INTAHA BOJONEGORO. 10 September 1973 SWASTA DS. NGLARANGAN RT.06/ RW.03 KEC. KANOR KAB. BOJONEGORO SITI MUSLIKHATIN BOJONEGORO. 05 Agustus 1982 MENGURUS RUMAH TANGGA DS. NGLARANGAN RT.06/ RW.03 KEC. KANOR KAB. BOJONEGORO
Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

Nama ayah wali Tempat/tanggal lahir Pekerjaan Alamat

3.

: : : :

Nama ibu wali Tempat/tanggal lahir Pekerjaan Alamat

4.

: : : :

5.
No

Saudara
Nama Lengkap P/W Usia/Thn

1 2

DWI NOVITA W SARI.H TERIA SUCI PERMATA W SARI.H

15Thn 6Thn

Kandung Kandung

JL. NUSA NO.73 RT 07 WATERVANG KEC. LUBUK

LINGGAU TIMUR 1 KAB. KOTA LUBUK LINGGAU 6.

No

Saudara dari bapak

Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

1 7.
No

SUDIONO

38Thn

Kandung

Swasta

PEKAN BARU

Saudara dari ibu

Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

SRI UTAMI

46 Thn

Kandung

Guru

Ds. Bakung Kec. KANOR Kab. BOJONEGORO

Lain-lain :

1.

Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) : a. OSIS ( Seksi Kewaeganegaraan) T.A 2009-2010 b. PASKIBRAKA ( barisan 42) T.A 2010 c. GERAKAN PRAMUKA SATUAN KARYA BHAYANGKARA ( anggota) T.A 2010 d. DKA SMAN 1 BAURENO (ketua) T.A 2010-2011 2. Cabang olah raga yang aktif diikuti : a. Renang b. voly c. d. 3. a. b. c. d. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan : a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarbenarnya. Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan, saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Lurah/Kepala Desa Nglarangan

Tanda tangan

ABDUL WAKID

EKA PRARIAN WIBOWO.H

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH JAWA TIMUR

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Surat Telegram Kapolri Nomor ST/729/IV/2012 Tanggal 4 Maret 2012 tentang Penerimaan Taruna Akpol T.A. 2012. Yang bertanda-tangan dibawah ini: I. Nama : EKA PRARIAN WIBOWO.H Tempat/Tanggal Lahir : LUBUK LINGGAU. 08 MARET 1994 Pendidikan : SMA Alamat : DS. Nglarangan RT.06/ RW.03 KEC. KANOR KAB. BOJONEGORO selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan
II.

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1 PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK PERTAMA. Pasal 2 PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai Anggota Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Perwira Polri.

/ Pasal ........ * ganti nama propinsi sesuai dengan propinsi pendaftar Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut. Pasal 4 PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI Pasal 5 PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan Ikatan Dinas Pertama. Pasal 6 PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku. Pasal 7 Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di Surabaya, pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR

PIHAK PERTAMA

...................................................................

EKA PRARIAN WIBOWO.H

* ganti nama propinsi sesuai dengan propinsi pendaftar * ganti ibukota propinsi sesuai dengan ibu kota propinsi pendaftar

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. b. c. d. e.

Nama : Tempat/tgl lahir Agama : Pendidikan : Alamat :

.. : .. .. .. .. ..

MENYATAKAN 2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta. 3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri. 4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui Lurah / Kepala Desa Nglarangan

Bojonegoro, 16 Mei 2012 calon

ABDUL WAKID Camat Kanor

EKA PRARIAN WIBOWO.H

Drs. Darmawan
Pembina

NIP : 19641002 198602 1 002 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH JAWA TIMUR

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Tempat/tgl lahir : Pekerjaan : Alamat : selaku orang tua/wali dari : Nama No Ujian Tempat/tgl lahir Pendidikan Alamat : : : : : EKA PRARIAN WIBOWO.H 14-029-107-6 LUBUK LINGGAU. 08 MARET 1994 SMA DS. Nglarangan RT.06/ RW.03 KEC. KANOR KAB. BOJONEGORO SITI NURKASANAH BOJONEGORO, 12 September 1970 MENGURUS RUMAH TANGGA JL. NUSA NO.73 RT 07 WATERVANG KEC. LUBUK LINGGAU TIMUR 1 KAB. KOTA LUBUK LINGGAU

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : anak kandung Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut : 1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri. 2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan. 3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota Polri. 4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk : a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku. b. Dikeluarkan dari pendidikan anggota Polri Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun. Calon siswa Bojonegoro, 16 Mei 2012 yang membuat pernyataan, Orang tua wali

EKA PRARIAN WIBOWO.H * ganti nama propinsi sesuai dengan propinsi pendaftar

SITI NURKASANAH