HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK

DAN DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM DENGAN JUMLAH 4
RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI :
A. DITULIS DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO BERGARIS
BERMATERAI RP. 6.000,B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/ PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM :
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI
INSTITUSI KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN
POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK
G. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
H. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
I. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN
DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

.........................., .................................. 2013

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,
Berdasarkan Surat Telegram Kapolri Nomor ST/419/II/2013 Tanggal 28 Februari2013
tentang Penerimaan SIPSS T.A. 2013, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Tempat/tanggal lahir
Agama
Pendidikan
Alamat/Kode Pos

:
:
:
:
:

Pekerjaan

...........................................................................................
...........................................................................................
.......................................................Suku............................
...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan SIPSS
T.A. 2013. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan serta
mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :
1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.
Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.
Hormat saya,
MATERAI
6.000,-

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama
Tempat/tgl lahir
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

Karjo
Ciamis, 08 Agustus 1962
Buruh Tani
Jl. Saguling No. 51 Desa Saguling Kecamatan Baregbeg
Kabupaten Ciamis

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Anak Kandung

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.
Nama
Tempat/tgl lahir
Alamat

:
:
:

Yaya Abdul Malik, ST

Ciamis, 06 Oktober 1989
Jl. Saguling No. 51 Desa Saguling Kecamatan Baregbeg
Kabupaten Ciamis

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui
Lurah / Kepala Desa

Surachman

Ciamis, 04 Maret 2013

saya yang bertanda tangan

Karjo

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Tempat/tgl lahir
Suku
Agama
Alamat

:
:
:
:
:

Yaya Abdul Malik, ST

Ciamis, 06 Oktober 1989
Sunda
Islam
Jl. Saguling No. 51 Desa Saguling Kecamatan Baregbeg
Kabupaten Ciamis

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah
selama dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut
ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.
Mengetahui
Orang tua / wali

Ciamis, 04 Maret 2013

yang menyatakan,

MATERAI
6.000,-

Karjo

Yaya Abdul Malik, ST

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

Surachman

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA BARAT

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap

: Yaya Abdul Malik

Jenis Kelamin
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Suku
Tinggi Badan
Berat badan
Rambut
Mata
Ciri lain
Golongan Darah
Pendidikan Umum
SD
SMP
SMA
PT/Akd

: Pria
: Ciamis
: 06 Oktober 1989
: Sunda
: 163 cm
: 62 kg
: Lurus
: Hitam
::B
: SDN 3 Saguling
: SMPN 1 Ciamis
: SMKN 1 Ciamis
: Universitas Siliwangi

Agama
: Islam
Kawin/Belum kawin
: Belum Kawin
Alamat
: Jl. Saguling No. 51
Rt 05 Rw 01 Desa Saguling Kecamatan
Baregbeg Kabupaten Ciamis
KECAKAPAN
Bahasa
Indonesia
Inggris
Sunda

Menulis
Baik
Baik
Baik

Kursus-kursus :
Komputer , Software, Hardware, Network
Bahasa Inggris
Enterprener Bisnis
Prestasi:
Atlet Sepakbola Kabupaten Ciamis BAPOPSI

Pengalaman kerja :
2010
Arbit Tech
2012
Sanrosha International

* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar

KELUARGA
1. Nama ayah kandung

Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat
2. Nama ibu kandung

:
:
:
:

Karjo
Ciamis, 08 Agustus 1962
Buruh Tani
Jl. Saguling No. 51 Desa Saguling Kecamatan Baregbeg
Kabupaten Ciamis

Alm. Hasanah

Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat

:
:
:

3. Nama ayah wali

::::-

Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat
4. Nama ibu wali

: Uju Juriah
: Ciamis, 02 Juni 1970
: IRT
: Jl. Saguling No. 51 Desa Saguling Kecamatan Baregbeg
Kabupaten Ciamis

Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat
5. Saudara
No

1.
2.

Nama Lengkap

Budiana
Irfan IT

P/W

Usia/Thn

Kandung/Tiri/Angkat

Pekerjaan

P
P

29
16

Kandung
Kandung

PNS
Pelajar

Alamat

P/W

Usia/Thn

Kandung/Tiri/Angkat

Pekerjaan

Alamat

P/W

Usia/Thn

Kandung/Tiri/Angkat

Pekerjaan

Alamat

Bandung Jabar
Ciamis - Jabar

6. Saudara dari bapak

No

Nama Lengkap

7. Saudara dari ibu

No

Nama Lengkap

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. IRM Anggota 2010
b. Taekwondo Anggota 2008
c. Sepakbola 2005
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. Sepakbola
b. Basket
c. Renang
d. Mendaki
3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a. Editing Audio
b. Editing Video Musik
4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :
a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarbenarnya.

Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

Tanda tangan

Pas foto
4x6
(warna)

Surachman

Yaya Abdul Malik, ST

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA BARAT

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Surat Telegram Kapolri Nomor
ST/419/II/2013 Tanggal 28 Februari2013 tentang Penerimaan SIPSS T.A. 2013.
Yang bertanda-tangan dibawah ini:
I.
Nama
:
Tempat/Tanggal Lahir
:
Pendidikan
:

Yaya Abdul Malik, ST

Ciamis, 06 Oktober 1989
S1 Teknik Informatika

Alamat

Jl. Saguling No. 51 Desa Saguling Kecamatan Baregbeg

Kabupaten Ciamis

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II.

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam
bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.
Pasal 2
PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Anggota Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Perwira
Polri.
/ Pasal ........
* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar
Pasal 3
PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan
sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.
Pasal 4
PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI
Pasal 5
PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.
Pasal 6
PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
Bandung, pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam
dinas keanggotaan POLRI.
PIHAK KEDUA
KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT

PIHAK PERTAMA

MATERAI
6.000,Drs. H. Tubagus Anis Angkawijaya, M.Si.

Yaya Abdul Malik, ST

* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar

* ganti kota polda sesuai dengan ibu kota polda pendaftar
SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a.
b.
c.
d.
e.

Nama
Tempat/tgl lahir
Agama
Pendidikan
Alamat

:
:
:
:
:

Yaya Abdul Malik, ST

Ciamis, 06 Oktober 1989
Islam
S1 Teknik Informatika
Jl. Saguling No. 51 Desa Saguling Kecamatan Baregbeg
Kabupaten Ciamis.
MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.
3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.
4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui
Lurah / Kepala Desa

Ciamis, 04 Maret 2013

calon

MATERAI
6.000,-

Surachman

Yaya Abdul Malik, ST

Camat ................................

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA BARAT

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Tempat/tgl lahir
:
Pekerjaan
:
Alamat
:

Karjo
Ciamis, 08 Agustus 1962
Buruh Tani
Jl. Saguling No. 51 Desa Saguling Kecamatan Baregbeg
Kabupaten Ciamis

selaku orang tua/wali dari :

Nama
No Ujian
Tempat/tgl lahir
Pendidikan
Alamat

:
:
:
:
:

Yaya Abdul Malik, ST

10200009
Ciamis, 06 Oktober 1989
S1 Teknik Informatika
Jl. Saguling No. 51 Desa Saguling Kecamatan Baregbeg
Kabupaten Ciamis

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Anak Kandung

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :
1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
Calon siswa

Yaya Abdul Malik, ST

* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar

Ciamis, 04 Maret 2013

yang membuat pernyataan,
Orang tua wali
MATERAI
6.000,-

Karjo