PERMOHONAN MENJADI BRIGADIR POLRI

BANDAR LAMPUNG, 27 APRIL 2015

KEPADA
YTH. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
UP. PANITIA PENERIMAAN
DI
J AK AR TA
DENGAN HORMAT,
BERDASARKAN KEPUTUSAN KAPOLRI NOMOR KEP/207/III/2015 TANGGAL 12
MARET 2015 TENTANG PENERIMAAN BRIGADIR POLRI TA 2015, SAYA YANG
BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
NAMA
TEMPAT/TANGGAL LAHIR
AGAMA
PENDIDIKAN
ALAMAT/KODE POS

:
:
:
:
:

PEKERJAAN

RIZKI ANANDA
TANJUNG KARANG, 20 APRIL 1995
ISLAM SUKU PADANG
SMK
JL. SULTAN BADARRUDIN NO. 58
KEL. SEGALAMIDER
KEC. TANJUNG KARANG BARAT
BANDAR LAMPUNG (35152)
TIDAK BEKERJA

MENGAJUKAN PERMOHONAN UNTUK MENJADI ANGGOTA POLRI MELALUI

PENDIDIKAN PEMBENTUKAN BRIGADIR POLISI TA 2015. SELANJUTNYA SAYA
BERSEDIA UNTUK MENGIKUTI KEGIATAN DAN MEMENUHI PERSYARATAN SERTA
MENTAATI KETENTUAN YANG BERLAKU, TERMASUK :
1. DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK
INDONESIA
2. MENTAATI SEGALA PERATURAN PERUNDANGAN YANG BERLAKU BAGI
ANGGOTA POLRI.
3. LULUS DAN DIANGKAT MENJADI BRIGADIR POLRI DENGAN GOLONGAN
2A.
DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA BUAT ATAS KEMAUAN SAYA SENDIRI.
HORMAT SAYA,

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama
Tempat/tgl lahir
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

Rizki Ananda
Tanjung Karang, 20 April 1995
Tidak Bekerja
Jl. Sultan Badarrudin No. 58
Kel. Segalamider
Kec. Tanjung Karang Barat
Bandar Lampung

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Anak Kandung

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.
Nama
Tempat/tgl lahir
Alamat

:
:
:

Herman
Kapalo Koto, 3 Februari 1969
Jl. Sultan Badarrudin No. 58
Kel. Segalamider
Kec. Tanjung Karang Barat
Bandar Lampung

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup mengembalikan
semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang berlaku.

Mengetahui
Lurah / Kepala Desa

Risman, S.Sos
NIP. 196512151988111002

Bandar Lampung, 27 April 2015

saya yang bertanda tangan

Herman

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Tempat/tgl lahir
Suku
Agama
Alamat

:
:
:
:
:

Rizki Ananda
Tanjung Karang, 20 April 1995
Padang
Islam
Jl. Sultan Badarrudin No. 58
Kel. Segalamider
Kec. Tanjung Karang Barat
Bandar Lampung

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama
dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut
ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.
Mengetahui
Orang tua / wali

Bandar Lampung, 27 April 2015

yang menyatakan,

Herman

Rizki Ananda

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

Risman, S.Sos
NIP. 196512151988111002

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH LAMPUNG

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap

: Rizki Ananda
: Rizki
Pria/Wanita *)
: Tanjung Karang
: 20 April 1995
: Padang
: 170 cm
: 50 kg
: Hitam
: Hitam
: Alis Mata Tebal
:O

Agama
: Islam
Kawin/Belum kawin
: Belum Kawin
Alamat
: Jl. Sultan Badarrudin No. 58
Kelurahan Segalamider
Kecamatan Tanjung Karang Barat
Kota Bandar Lampung
KECAKAPAN
Bahasa
Menulis
Indonesia
Indonesia
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
Kursus-kursus :
........................................................................
........................................................................
........................................................................
Prestasi:
........................................................................
........................................................................
........................................................................

Jenis Kelamin
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Suku
Tinggi Badan
Berat badan
Rambut
Mata
Ciri lain
Golongan Darah
Pendidikan Umum
SD
: SDN 07 Kapalo Koto
SMP
: SLTP N 1 Nan Sabaris
SMA
: SMK Bhakti Utama
PT/Akd
: ...............................
........................................................................
........................................................................ .
.......................................................................
Pengalaman kerja :
Pernah Bekerja Dibengkel Mobil
........................................................................ ........................................................................

* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar

KELUARGA
1. Nama ayah kandung

: Herman

Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat

: Kapalo Koto, 3 Februari 1969

: Wiraswasta
: Jl. Sultan Badarrudin No. 58
Kel. Segalamider
Kec Tanjung Karang Barat
Bandar Lampung

2. Nama ibu kandung

Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat

: Rusmini
: Tanjung Karang, 1 Agustus 1972
: Ibu Rumah Tangga
: Jl. Sultan Badarrudin No. 58
Kel. Segalamider
Kec Tanjung Karang Barat
Bandar Lampung

3. Nama ayah wali

Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat

:
:
:

4. Nama ibu wali

Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat

:
:
:

5. Saudara
No

Nama Lengkap

P/W

Usia/Thn

Kandung/Tiri/Angkat

M. Heru Radika

22 Thn

Kandung

Satya Tri
Permadani

16 Thn

Kandung

Zahwa Fidja
Razwa

Pekerjaan

Network
Engginer

Alamat

Jl. Sultan badarrudin No. 58

Jl. Sultan Badarrudin No. 58

Pelajar
8 Thn

Kandung

Jl. Sultan Badarrudin No. 58

Pelajar

6. Saudara dari bapak

No

Nama Lengkap

P/W

Usia/Thn

Kandung/Tiri/Ang
kat

Pekerjaan

Alamat

Zaibur

55 thn

Kandung

Wiraswasta

Bandar Lampung

Hendri Agus
Medi

38 thn

Kandung

Wiraswasta

Lampung Selatan

7. Saudara dari ibu

No

P/W

Usia/Thn

Kandung/Tiri/Angkat

Burhanudin

Nama Lengkap

29 thn

Kandung

Teknisi Listrik

Bandar Lampung

Maryati

33

Kandung

Ibu Rumah
Tangga

Bandar Lampung

Lain-lain :

Pekerjaan

Alamat

1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :

a.
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a.
b.
c.
d.
3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :
a.
b.
c.
d.
4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :
a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarbenarnya.

Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan, saya
bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

Risman, S.Sos
NIP. 196512151988111002

Tanda tangan

Rizki Ananda

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH LAMPUNG

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kapolri Nomor KEP/207/III/2015
Tanggal 12 Maret 2015 tentang Penerimaan Brigadir Polri TA 2015.
Yang bertanda-tangan dibawah ini:
I.
Nama
:
Tempat/Tanggal Lahir
:
Pendidikan
:
Alamat
:

Rizki Ananda
Tanjung Karang, 20 April 1995
SMK
JL. Sultan Badarrudin No. 58

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II.

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH LAMPUNG

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam
bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.
Pasal 2
PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Brigadir Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Brigadir
Polri dengan golongan 2A

/ Pasal ........
* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar
Pasal 3
PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan sungguhsungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama menjalani
pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena kesalahannya sendiri tidak
menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4
PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI
Pasal 5
PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.
Pasal 6
PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Pasal 7
Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
Bandar Lampung, pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan hukum
dalam dinas keanggotaan POLRI.
PIHAK KEDUA
KEPALA KEPOLISIAN DAERAH LAMPUNG

...................................................................

* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar

* ganti kota polda sesuai dengan ibu kota polda pendaftar

PIHAK PERTAMA

Rizki Ananda

SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a.
b.
c.
d.
e.

Nama
Tempat/tgl lahir
Agama
Pendidikan
Alamat

:
:
:
:
:

Rizki Ananda
Tanjung Karang, 20 April 1995
Islam
SMK
Jl. Sultan Badarrudin No. 58
Kel. Segalamider
Kec. Tanjung Karang Barat
Bandar lampung

MENYATAKAN
2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.
3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.
4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui
Lurah / Kepala Desa

Risman, S.Sos
NIP. 196512151988111002

Bandar Lampung, 27 April 2015

calon

Rizki Ananda

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH LAMPUNG

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Tempat/tgl lahir
:
Pekerjaan
:
Alamat
:

Herman
Kapalo Koto, 3 Februari 1969
Wiraswasta
Jl. Sultan Badarrudin No. 58
Kel. Segalamider
Kec. Tanjung Karang Barat
Bandar lampung

selaku orang tua/wali dari :

Nama
No Ujian
Tempat/tgl lahir
Pendidikan
Alamat

:
:
:
:
:

Rizki Ananda
............................................................................................
Tanjung Karang, 20 April 1995
SMK
Jl. Sultan Badarrudin No. 58
Kel. Segalamider
Kec. Tanjung Karang Barat
Bandar lampung

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Anak Kandung

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :
1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon
sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan
dari pihak manapun.
Bandar Lampung, 27 April 2015
Calon siswa
yang membuat pernyataan,
Orang tua wali

Rizki Ananda
* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar

Herman