PERMOHONAN MENJADI BRIGADIR POLRI

Yogyakarta, 21 April 2015

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Yogyakarta

Dengan hormat,
Berdasarkan Keputusan Kapolri Nomor KEP/207/III/2015. Tanggal 12 Maret
2015 tentang Penerimaan Brigadir Polri TA 2015, saya yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama
Tempat/tanggal lahir
Agama
Pendidikan
Alamat/Kode Pos
Pekerjaan

:
:
:
:
:
:

Vivi Rahmawati
Bantul / 08 Februari 1996
Islam
Suku : Jawa
SMA
Jembangan Rt 06 Segoroyoso Pleret Bantul / 55791
Pelajar

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan

pembentukan Brigadir Polisi TA 2015. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti
kegiatan dan memenuhi persyaratan serta mentaati ketentuan yang berlaku,
termasuk :
1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.
3. Lulus dan diangkat menjadi Brigadir Polri dengan golongan 2A.
Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.
Hormat saya,

Vivi Rahmawati

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama
Tempat/tgl lahir
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

Sukadi
Bantul / 31 Desember 1955
Wiraswasta
Jembangan Rt 06 Segoroyoso Pleret Bantul

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Anak Kandung

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini
mengikuti seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan
dan ketentuan yang berlaku.
Nama
Tempat/tgl lahir
Alamat

:
:
:

Vivi Rahmawati
Bantul / 08 Februari 1996
Jembangan Rt 06 Segoroyoso Pleret Bantul

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau

mengundurkan diri untuk melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus
dilaksanakan, saya sanggup mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan
negara baginya, menurut ketentuan yang berlaku.

Mengetahui
Lurah / Kepala Desa

Miyadiana

Yogyakarta, 21April 2015

saya yang bertanda tangan

Sukadi

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Tempat/tgl lahir
Suku
Agama
Alamat

:
:
:
:
:

Vivi Rahmawati
Bantul / 08 Februari 1996
Jawa
Islam
Jembangan Rt 06 Segoroyoso Pleret Bantul

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah, belum pernah
melahirkan bagi Casis wanita, belum pernah punya anak kandung/biologis bagi
Casis pria dan tidak akan menikah selama dalam pendidikan pembentukan Polri
sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran,
untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui
Orang tua / wali

Yogyakarta, 21 April 2015

yang menyatakan,

Sukadi

Vivi Rahmawati

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

Miyadiana

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK

INDONESIA
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama
Lengkap

: Vivi Rahmawati

Agama

: .Islam
: .Belum Kawin

Jenis Kelamin

: Wanita

Kawin/Belum
kawin
Alamat

Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Suku
Tinggi Badan
Berat badan
Rambut

:
:
:
:
:
:

Bantul
08 Februari 1996
Jawa
158 cm
48 kg
Panjang

Mata
: Bulat
Ciri lain
:Golongan
: AB
Darah
Pendidikan Umum
SD
: SD N Segoroyoso
SMP
: SMP N 3 Pleret
SMA
: SMA N 2
Banguntapan
PT/Akd
:-

Bahasa
Bahasa Jawa
dan Bahasa
Indonesia

: Jembangan RT 06
Segoroyoso Pleret Bantul

KECAKAPAN
Menulis
Bahasa Indonesia

Kursus-kursus :
Belum Pernah

Prestasi:
Tidak ada

Pengalaman kerja : Belum Pernah

KELUARGA
1. Nama ayah kandung
Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat

: Sukadi
: Bantul / 31 Desember 1955
: Wiraswasta
: Jembangan Rt 06 Segoroyoso Pleret Bantul

2. Nama ibu kandung

Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat

: Suciani
: Bantul / 16 Oktober 1958
: Ibu Rumah Tangga
: Jembangan Rt 06 Segoroyoso Pleret Bantul

3. Nama ayah wali

:-

Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat

::-

4. Nama ibu wali

Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat

:::-

:-

:-

5. Saudara
N
o

Nama
Lengkap

P/
W

Usia
/Thn

1. 1.
2.

33
th

Kandun
g/Tiri/An
gkat
Kandun
g

Andi
Dermawan

Alfian
Darmawan

Pekerjaan
Wiraswast
a

21
th

Kandun
g

Wiraswast
a

Alamat
Jembangan Rt 06
Segoroyoso Pleret Bantul
Jembangan Rt 06
Segoroyoso Pleret Bantul

6. Saudara dari bapak

N
o

Nama
Lengkap

P/
W

Usia/T
hn

Kandung/Tiri/A
ngkat

Pekerj
aan

Alamat

1.

Sukardi

54 th

Kandung

Wiras
wasta

Tegal Rejo Bawuran

Pleret Bantul

2.

Sumirah

52 th

Kandung

Wiras
wasta

Blado Banguntapan

3.

Rusidi

50 th

Kandung

Wiras
wasta

Tegal Rejo Bawuran

Pleret Bantul

7. Saudara dari ibu

N
o

Nama Lengkap

1.

Yeti

2.

Tuti

P/
W

Usia/T
hn

Kandung/Tiri/A
ngkat

Pekerj
aan

Alamat

45 th

Kandung

Wiras
wasta

Jakarta Selatan

43 th

Kandung

Wiras
wasta

Jakarta Selatan

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :

a.
b.
c.

2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :

a. b.
c.
3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :
a. b.
c.
4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :
a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain
Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan
sebenar-benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang
dipalsukan, saya bersedia dituntut secara
hukum

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

Tanda tangan
Pas foto
4x6
(warna)

Miyadiana

Vivi Rahmawati

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK

INDONESIA
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8
Januari 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kapolri

Nomor KEP/207/III/2015 Tanggal 12 Maret 2015 tentang Penerimaan Brigadir Polri TA

2015.
Yang bertanda-tangan dibawah
I.
Nama
:
Tempat/Tanggal Lahir
:
Pendidikan
:
Alamat
:

ini:
Vivi Rahmawati
Bantul / 08 Februari 1996
SMA
Jembangan Rt 06 Segoroyoso Pleret Bantul

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II.

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum
dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela
oleh PIHAK PERTAMA.
Pasal 2
PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI
sebagai Brigadir Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal
pengangkatan menjadi Brigadir Polri dengan golongan 2A
Pasal 3
PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan
dengan sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah
dikeluarkan oleh Negara selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila
dengan sengaja dan atau karena kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan
pendidikan pembentukan tersebut.
Pasal 4
PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI
Pasal 5
PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak
menyelesaikan Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6
PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA
selama menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan
yang berlaku.
Pasal 7
Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua
belah
pihak
di
kota
yogyakarta
pada
hari
.............................
tanggal ................................................ sebagai bukti terjadinya hubungan hukum
dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA
KEPALA KEPOLISIAN
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

PIHAK PERTAMA

...................................................................
Rahmawati

SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a.
b.
c.
d.
e.

Nama
Tempat/tgl lahir
Agama
Pendidikan
Alamat

:
:
:
:
:

Vivi Rahmawati
Bantul / 08 Februari 1996
Islam
SMA
Jembangan Rt 06 Segoroyoso Pleret Bantul

Vivi

MENYATAKAN
2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian
ikatan dinas dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.
3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar,
saya bersedia dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang
berlaku dilingkungan Polri.
4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui
Lurah / Kepala Desa

Yogyakarta, 21 April 2015

calon

Miyadiana

Vivi Rahmawati

Camat

Drs. Walkodri, M.Si

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK
INDONESIA
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah
Nama
:
Tempat/tgl lahir
:
Pekerjaan
:
Alamat
:

ini :
Sukadi
Bantul / 31 Desember 1955
Wiraswasta
Jembangan Rt 06 Segoroyoso Pleret Bantul

selaku orang tua/wali dari :

Nama
No Ujian
Tempat/tgl lahir
Pendidikan
Alamat

:
:
:
:
:

Vivi Rahmawati
Bantul / 08 Februari 1996
SMA
Jembangan Rt 06 Segoroyoso Pleret Bantu

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Anak Kandung

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :
1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu
kepada panitia atau pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan
anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat
kesehatan calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia
penerimaan anggota Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari
anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada
paksaan dan tekanan dari pihak manapun.
Yogyakarta, 21 April 2015
Calon siswa
yang membuat pernyataan,
Orang tua wali

Vivi Rahmawati

Sukadi