SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama
Tempat/tgl lahir
Pekerjaan
Alamat

: I MADE SUMARTA
: DENPASAR, 31 DESEMBER 1962
: PNS TNI-AD
: JL GUNUNG ANDAKASA GG MAWAR NO 10
DENPASAR

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.
Nama
Tempat/tgl lahir
Alamat

: I MADE PARISARASWANTA
: DENPASAR, 05 JULI 1997
: JL GUNUNG ANDAKASA GG MAWAR NO 10
DENPASAR

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui
Lurah / Kepala Desa

Denpasar, 28 April 2015

saya yang bertanda tangan

I Wayan Yusswara,SSTP,M.Si.
Penata Tingkat I III/d
NIP 197707031998021001

I Made Parisaraswanta

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Tempat/tgl lahir
Suku
Agama
Alamat

: I MADE PARISARASWANTA
: DENPASAR, 05 JULI 1997
: BALI
: HINDU
: JL GUNUNG ANDAKASA GG MAWAR NO 10
DENPASAR

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah, belum pernah melahirkan bagi
Catar wanita, belum pernah punya anak kandung/biologis bagi Catar pria dan tidak akan menikah selama
dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut
ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.
Mengetahui
Orang tua / wali

Denpasar, 28 April 2015

yang menyatakan,

MATERAI
6.000,-

I Made Sumarta

I Made Parisaraswanta

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

I Wayan Yusswara,SSTP,M.Si.
Penata Tingkat I III/d
NIP 197707031998021001

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH POLDA BALI

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap
Jenis Kelamin
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Suku
Tinggi Badan
Berat badan
Rambut
Mata
Ciri lain
Golongan Darah
Pendidikan Umum
SD

: I MADE
: PARISARASWANTA
Pria
: DENPASAR
: 05 JULI 1997
: BALI
: 173 cm
: 56 kg
: HITAM
: NORMAL
: TIDAK ADA
:O

Agama
: HINDU
Kawin/Belum kawin : BELUM KAWIN
Alamat
: JL GUNUNG
ANDAKASA GG MAWAR NO 10
DENPASAR
KECAKAPAN
Bahasa
BALI
INDONESIA
...............................
...............................
Kursus-kursus :
BAHASA INGGRIS

Menulis
...............................
...............................
...............................
...............................

: SD. NO. 14
PADANGSAMBIAN
SMP
: SMPN 4 DENPASAR ........................................................................
SMA
: SMA PGRI 2
........................................................................
DENPASAR
PT/Akd
: ...............................
Prestasi:
........................................................................
........................................................................
........................................................................ . ........................................................................
.......................................................................
........................................................................
Pengalaman kerja :
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................

* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar

KELUARGA
1. Nama ayah kandung
Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat

: I MADE SUMARTA
: DENPASAR, 31 DESEMBER 1962
: PNS TNI-AD
: JL GUNUNG ANDAKASA GG MAWAR NO 10 DENPASAR

2. Nama ibu kandung

Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat

: I MADE SUSTIANI
: DENPASAR, 6 MEI 1966
: KARYAWAN PLN
: JL GUNUNG ANDAKASA GG MAWAR NO 10 DENPASAR

3. Nama ayah wali

Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

4. Nama ibu wali

Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

5. Saudara
No

Nama Lengkap

I Wayan Lady
Andini

P/W

Usia/Thn

Kandung/Tiri/Angkat

23 Thn

Kandung

Mahasiswi Jl Gunung Andakasa

GG Mawar No 10
Denpasar

Pekerjaan

Alamat

P/W

Usia/Thn

Kandung/Tiri/Angkat

Pekerjaan

Alamat

Pensiun
PNS
PNS

Jl Gunung Agung Br
Minggir
Jl Gunung Agung Br
Minggir

6. Saudara dari bapak

No

Nama Lengkap

I Wayan Pari

60 Thn

Kandung

I Nyoman
Suardita

52 Thn

Kandung

7. Saudara dari ibu

No

P/W

Usia/Thn

Kandung/Tiri/Angkat

I Made Reken

Nama Lengkap

60 Thn

Kandung

I Nyoman
Sumadi

56 Thn

Kandung

Pekerjaan

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. Karang Taruna, Sekretaris, 2014
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. Futsal
b. Fitnes
c.
d.
3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :
a. Tabuh
b.

Alamat

Wiraswasta Jl Gunung Agung

GG Gangga
Buruh
Jl Gunung Agung Br
Minggir

c.
d.
4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :
a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarbenarnya.

Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

I Wayan Yusswara,SSTP,M.Si.
Penata Tingkat I III/d
NIP 197707031998021001

Tanda tangan

Pas foto
4x6
(warna)

I Made Parisaraswanta

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH BALI

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kapolri Nomor
KEP/289/IV/2015 tanggal 2 April 2015 tentang Penerimaan Taruna Akpol T.A. 2015.
Yang bertanda-tangan dibawah ini:
I.
Nama
:
Tempat/Tanggal Lahir
:
Pendidikan
:

I MADE PARISARASWANTA
DENPASAR, 05 JULI 1997
SMA

Alamat

: JL GUNUNG ANDAKASA GG MAWAR NO 10

DENPASAR

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II.

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH BALI

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam
bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.
Pasal 2
PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Anggota Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Perwira
Polri.
/ Pasal ........
* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar
Pasal 3
PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan
sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.
Pasal 4
PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI
Pasal 5
PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.
Pasal 6
PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
Polda Bali pada hari Selasa tanggal 28 April 2015 sebagai bukti terjadinya hubungan hukum
dalam dinas keanggotaan POLRI.
PIHAK KEDUA
KEPALA KEPOLISIAN DAERAH BALI

PIHAK PERTAMA

MATERAI
6.000,-

Irjen. Pol. Ronny F. Sompie

I Made Parisaraswanta

* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar

SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a.
b.
c.
d.
e.

Nama
Tempat/tgl lahir
Agama
Pendidikan
Alamat

: I MADE PARISARASWANTA
: DENPASAR, 05 JULI 1997
: HINDU
: SMA
: JL GUNUNG ANDAKASA GG MAWAR NO 10
DENPASAR
MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.
3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.
4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui

Denpasar, 28 April 2015

Lurah / Kepala Desa

calon

MATERAI
6.000,-

I Wayan Yusswara,SSTP,M.Si.
Penata Tingkat I III/d
NIP 197707031998021001

I Made Parisaraswanta

Camat ................................
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH BALI

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Tempat/tgl lahir
:
Pekerjaan
:
Alamat
:

I MADE SUMARTA
DENPASAR, 31 DESEMBER 1962
PNS TNI-AD
JL GUNUNG ANDAKASA GG MAWAR NO 10
DENPASAR

selaku orang tua/wali dari :

Nama
No Ujian
Tempat/tgl lahir
Pendidikan
Alamat

: I MADE PARISARASWANTA
: 01-006-118-3
: DENPASAR, 05 JULI 1997
: SMA
: JL GUNUNG ANDAKASA GG MAWAR NO 10
DENPASAR

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :
1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.

Calon siswa

I Made Parisaraswanta
* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar

Denpasar, 28 April 2015

yang membuat pernyataan,
Orang tua wali
MATERAI
6.000,-

I Made Sumarta