HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK DAN

DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIMDENGAN JUMLAH 2 RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI:
A. DITULIS DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO BERGARIS BERMATERAI
RP. 10.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM:
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-IV, S1/S2,S1/S2 PROFESI DAN
SPESIALIS
D. TRANSKRIP NILAI D-IV, S1/S2,S1/S2 PROFESI DAN SPESIALIS
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK
G. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
H. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH(BAGI YANG BELUM MENIKAH)
I. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
M. SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN KKN
N. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU
PAHAM YANG BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945,
NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA;
O. TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA
KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM;
 PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

.........................., .................................. 2022

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:

Kep/127/I/2022 tanggal 25 Januaritentang Penyelenggaraan Penerimaan Sekolah Inspektur
Polisi Sumber Sarjana (SIPSS) Tahun Anggaran 2022,
saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...........................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ...........................................................................................
Agama : .......................................................Suku............................
Pendidikan : ...........................................................................................
Alamat/Kode Pos : ...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukanSIPSS

T.A. 2022. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan
serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

MATERAI
10.000,-
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : Kameel Purba

Tempat/tgl lahir : Sibolga/ 01 Januari 1959
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Jend. Sudirman No. 68 Aek Parombunan Sibolga,
Sibolga Selatan

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Ayah kandung

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.

Nama : Raynaldi Saputra

Tempat/tgl lahir : Sibolga/ 28 September 1997
Alamat : Jl. Jend. Sudirman No. 68 Aek Parombunan Sibolga,
Sibolga Selatan

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri
untuk melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui Sibolga, 28 Januari 2022

Lurah Aek Parombunan
Kota Sibolga saya yang bertanda tangan

……………………………………………. Kameel Purba

 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Raynaldi Saputra

Tempat/tgl lahir : Sibolga/ 28 September 1997
Suku : Batak
Agama : Islam
Alamat : Jl. Jend. Sudirman No. 68 Aek Parombunan Sibolga,
Sibolga Selatan

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah
selama dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan
menurut ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk
memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui Sibolga, 28 Januari 2022

Orang tua / wali yang menyatakan,

MATERAI
10.000,-

Kameel Purba Raynaldi Saputra

Mengetahui
Lurah Aek Parombuna Kota Sibolga

...........................................
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SUMATERA UTARA

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : Raynaldi Saputra Agama : Islam

Kawin/Belum kawin : Belum Kawin
Jenis Kelamin : Pria Alamat : JL. Jend. Sudirman
No. 68 Sibolga
Tempat Lahir : Sibolga
Tanggal Lahir : 28 September 1997
Suku : Batak
Tinggi Badan : 175 cm KECAKAPAN
Berat badan : 77 kg Bahasa Menulis
Rambut : hitam Indonesia -
Mata : hitam Inggris
Ciri lain :-
Golongan Darah :A
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : SDN 081232 SIBOLGA -
SMP : SMPN 5 SIBOLGA
SMA : SMAN 3 SIBOLGA
PT/Akd : Prestasi:
-
Pengalaman kerja :
Pt. Sumber Alfaria Trijaya,.Tbk 2017 – 2018
1. Nama ayah kandung : Kameel Purba
Tempat/tanggal lahir : Sibolga / 01 Januari 1959
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : JL. Jend. Sudirman No. 68 Sibolga

2. Nama ibu kandung : Juliarni S.E

Tempat/tanggal lahir : Sibolga/ 13 Juli 1961
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Alamat : JL. Jend. Sudirman No. 68 Sibolga

3. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaa Alamat
n
1 Syafridawati W 28 Thn Kandung - JL. Jend. Sudirman
No. 68 Sibolga
2 Riska Mutia W 26 Thn Kandung - JL. Jend. Sudirman
No. 68 Sibolga

4. Saudara dari bapak

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaa Alamat
n
1 AlM. Sahhirun P - Kandung - -
Purba
2 ALM. Sahman P - Kandung - -
Purba
3 ALM. Syahiba P - Kandung - -
Purba

5. Saudara dari ibu

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaa Alamat
n
1 Marniati W 64 Kandung - -
2 Ramidin P 58 Kandung - -
3 Erni W 55 Kandung - -
Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. -
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. Sepak Bola
b. Bersepeda
c. Berenang

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a. -

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah Aek Parombunan
Kota Sibolga
Pas foto
4x6
(warna)
........................................ Raynaldi Saputra
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SUMATERA UTARA

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara
Republik Indonesia Nomor:Kep/127/I/2022 tanggal 25 Januari tentang Penyelenggaraan
Penerimaan Sekolah Inspektur Polisi Sumber Sarjana (SIPSS) Tahun Anggaran 2022
Yang bertanda-tangan dibawah ini:
I. Nama : Raynaldi Saputra
Tempat/Tanggal Lahir : Sibolga/ 28 September 1997
Pendidikan : S1
Alamat : JL. Jend. Sudirman No. 68 Sibolga

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH SUMATERA UTARA

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam
bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Anggota Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi
Perwira Polri.

Pasal 3
PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan
sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK PERTAMA
setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan Ikatan
Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama menjalani
dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
Sumatera Utara, pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan
hukum dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH SUMATERA UTARA

MATERAI
10.000,-

................................................................... ...................................................................

SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : Raynaldi Saputra

b. Tempat/tgl lahir : Sibolga/ 28 September 1997
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : S1
e. Alamat : JL. Jend. Sudirman No. 68 Sibolga

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya
bersedia dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku
dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.Mengetahui

Sibolga, 28 September 2022
Lurah Aek Parombunan
Kota Sibolga calon

MATERAI
10.000,-

........................................... ...........................................

Camat Sibolga Selatan

……………………………………………….
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SUMATERA UTARA

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Kameel Purba
Tempat/tgl lahir : Sibolga/ 01 Januari 1959
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : JL. Jend. Sudirman No. 68 Sibolga

selaku orang tua/wali dari :

Nama : Raynaldi Saputra

No Ujian :
Tempat/tgl lahir : Sibolga/ 28 September 1997
Pendidikan : S1
Alamat : JL. Jend. Sudirman No. 68 Sibolga

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Ayah Kandung

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :
1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia
atau pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.

Sibolga, 28 Januari 2022

Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wal
MATERAI
10.000,-
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama : Raynaldi Saputra

Alamat: : JL. Jend. Sudirman No. 68 Sibolga

Seleksi : Calon Siswa SIPSST.A. 2022

Nomor Peserta : 2202023500001

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan
kejujuran sesuai dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang
menyimpang dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap
ataupun menjanjikan sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena
dapat merugikan diri saya sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan
kejujuran, maka apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk
dikenakan sanksi administrasi berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

mengetahui Sibolga, 28 September 2022

ORANG TUA / WALI Saya yang menyatakan

(Ta Materai

Rp 10.000,-

Kameel Purba Raynaldi Saputra

 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA KESUSILAAN,

NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Namalengkap : Raynaldi Saputra

Tempat/Tanggallahir : Sibolga/ 28 September 1997

Agama : Islam

Jenis kelamin : Laki-laki

Pendidikan terakhir : S1

Alamat lengkap rumah : JL. Jend. Sudirman No. 68 Sibolga

Nomor telepon : 08126043188

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang Melanggar
Norma Agama, Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum.

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau
ternyatasaya melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum
sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

Sibolga, 28 Januari 2022

Yang menyatakan,

Raynaldi Saputra
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : Raynaldi Saputra

Tempat/Tanggal lahir : Sibolga/ 28 September 1997

Agama : Islam

Jenis kelamin : Laki-laki

Pendidikan terakhir : S1

Alamat lengkap rumah : JL. Jend. Sudirman No. 68 Sibolga

Nomor telepon : 08126043188

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam Organisasi Atau
Paham Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, Nkri Dan Bhinneka Tunggal
Ika.

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyatasaya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

Sibolga, 28 September 2022

Yang menyatakan,

Raynaldi Saputra
 PEMERIKSAAN BERKAS ASLI

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA ADA TIDAK
1. IJAZAH SD Asli

2. IJAZAH SMP Asli

3. IJAZAH SMA/SEDERAJAT Asli

4. IJASAH SI/SI- Asli

PROFESI/S2/S2
PROFESI/SPESIALIS

5. TRANSKRIP NILAI SI/SI- Asli

PROFESI/S2/S2
PROFESI/SPESIALIS

6. AKTE KELAHIRAN LAHIR Asli

7. KARTU TANDA Asli

PENDUDUK
8. KARTU KELUARGA Asli
9. SURAT PERMOHONAN - Asli, bermaterai
MENJADI ANGGOTA - Tulisan tangan dg huruf balok, tanpa
POLRI coretan/dihapus
- Ditulis dg tinta warna hitam di atas
kertas folio bergaris
10. SURAT KETERANGAN - Asli
BERBADAN SEHAT - Dari institusi kesehatan

11. SURAT KETERANGAN - Asli

CATATAN - Dari Polres setempat (sesuai
KEPOLISIAN(SKCK) KTP/KK)

12. SURAT PERSETUJUAN - Asli

ORANG TUA/WALI - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai domisili orang
tua/wali)
13. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
BELUM PERNAH - Sesuai format yang telah ditetapkan
MENIKAH - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
14. DAFTAR RIWAYAT HIDUP - Asli
- Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
 setempat (sesuai KTP/KK)
15. SURAT PERJANJIAN - Asli, bermaterai
IKATAN DINAS PERTAMA - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak ke-2
16. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK TERIKAT OLEH - Sesuai format yang telah ditetapkan
SUATU PERJANJIAN - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
IKATAN DINAS
17. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
ORANG TUA/WALI - Sesuai format yang telah ditetapkan

18. SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK MELAKUKAN KKN - Sesuai format yang telah ditetapkan

19. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK MENDUKUNG - Sesuai format yang telah ditetapkan
ATAU IKUT SERTA DALAM
ORGANISASI ATAU
PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN
PANCASILA, UNDANG-
UNDANG DASAR 1945,
NKRI DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
20. TIDAK MELAKUKAN - Asli, bermaterai
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah ditetapkan
MELANGGAR NORMA
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN, NORMA
SOSIAL DAN NORMA
HUKUM;
 PEMERIKSAAN BERKAS FOTOCOPY/LIGALISIR

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA
ADA TIDAK

1. IJAZAH SD Dilegalisir

2. IJAZAH SMP Dilegalisir

3. IJAZAH Dilegalisir
SMA/SEDERAJAT

4. IJASAH SI/SI- Dilegalisir

PROFESI/S2/S2
PROFESI/SPESIALIS

5. TRANSKRIP NILAI SI/SI- Dilegalisir

PROFESI/S2/S2
PROFESI/SPESIALIS

6. AKTE KELAHIRAN LAHIR Dilegalisir/Kecuali yang sudah ada

barcode tidak perlu di legalisir

7. KARTU TANDA Dilegalisir/Kecuali yang sudah ada

PENDUDUK barcode tidak perlu di legalisir

8. KARTU KELUARGA Dilegalisir /Kecuali yang sudah ada

barcode tidak perlu di legalisir

9. SURAT PERMOHONAN - Bermaterai

MENJADI ANGGOTA - Tulisan tangan dg huruf balok,
POLRI tanpa coretan/dihapus
- Ditulis dg tinta warna hitam di
atas kertas folio bergaris
10. SURAT KETERANGAN - Dilegalisir
BERBADAN SEHAT - Dari institusi kesehatan
11. SURAT KETERANGAN - Dilegalisir
CATATAN - Dari Polres setempat (sesuai
KEPOLISIAN(SKCK) KTP/KK)
12. SURAT PERSETUJUAN - Sesuai format yang telah
ORANG TUA/WALI ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai domisili orang
tua/wali)
13. SURAT PERNYATAAN - Bermaterai
BELUM PERNAH - Sesuai format yang telah
 MENIKAH ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
14. DAFTAR RIWAYAT - Sesuai format yang telah
HIDUP ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
15. SURAT PERJANJIAN - Bermaterai
IKATAN DINAS - Sesuai format yang telah
PERTAMA ditetapkan
- Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak ke-
2
16. SURAT PERNYATAAN - Bermaterai
TIDAK TERIKAT OLEH - Sesuai format yang telah
SUATU PERJANJIAN ditetapkan
IKATAN DINAS - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
17. SURAT PERNYATAAN - Bermaterai
ORANG TUA/WALI - Sesuai format yang telah
ditetapkan
18.
SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK MELAKUKAN - Sesuai format yang telah
KKN ditetapkan

19. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK MENDUKUNG - Sesuai format yang telah
ATAU IKUT SERTA DALAM ditetapkan
ORGANISASI ATAU
PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN
PANCASILA, UNDANG-
UNDANG DASAR 1945,
NKRI DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
20.
TIDAK MELAKUKAN - Asli, bermaterai
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah
MELANGGAR NORMA ditetapkan
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN, NORMA
SOSIAL DAN NORMA
HUKUM;