SURAT PERNYATAAN

Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah. Yang bertanda tangan di bawah ini : a. Nama b. Jenis Kelamin c. Pekerjaan d. Tempat dan Tanggal Lahir / Umur e. Alamat tempat tinggal : AMRIZAL : LAKI-LAKI : SWASTA : KAYUTANAM, 2 Juli 1969 : 44 THN : PASAR KERAMBIE

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Wali Nagari setia Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-undang, Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pernerintah. Demikianlah. Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Wali Nagari sebagaimana dimaksud dalam pasal 10 Peraturan Bupati Padang Pariaman Nomor 12 Tahun 2008 tentang Tata Cara Pemilihan, Pencalonan, Pengangkatan, Pelantikan dan Pemberhentian Wali Nagari di Kabupaten Padang Pariaman.

Dibuat di : Guguak Pada Tanggal : 2 September 2014 Yang membuat pernyataan

AMRIZAL

SURAT PERNYATAAN
Kesediaan menjadi calon Wali Nagari Yang bertanda tangan di bawah ini : a. Nama b. Jenis Kelamin / Suku c. Tempat dan Tanggal Lahir / Umur d. Pendidikan Terakhir e. Alamat tempat tinggal : AMRIZAL : LAKI-LAKI / GUCI : KAYUTANAM, 2 Juli 1969 : 44 THN : STM : PASAR KERAMBIE

Sebagai calon Wali Nagari dengan ini menyatakan bahwa saya menerima dan bersedia diajukan menjadi calon Wali Nagari Guguak Kecamatan 2X11 Kayutanam. Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Wali Nagari sebagaimana dimaksud dalam pasal 10 Peraturan Bupati Padang Pariaman Nomor 12 Tahun 2008 tentang Tata Cara Pemilihan, Pencalonan, Pengangkatan, Pelantikan clan Pemberhentian Wali Nagari di Kabupaten Padang Pariaman.

Dibuat di : Guguak Pada Tanggal : 2 September 2014 Yang membuat pernyataan

AMRIZAL

KERAPATAN ADAT NAGARI GUGUK

KECAMATAN 2X11 KAYUTANAM

KABUPATEN PADANG PARIAMAN

SURAT KETERANGAN
No.

Tidak Pernah Dihukum Karena Melakukan Pelanggaran Terhadap Adat

Kerapatan Adat Nagari Guguak menerangkan bahwa : a. Nama b. Jenis Kelamin / Suku c. Tempat dan Tanggal Lahir / Umur d. Pekerjaan e. Alamat tempat tinggal : AMRIZAL : LAKI-LAKI / GUCI : KAYUTANAM, 2 Juli 1969 : 44 THN : SWASTA : PASAR KERAMBIE

Berdasarkan hasil penelitian kami Kerapatan Adat Nagari Guguak Kecamatan 2X11 Kayutanam menerangkan dengan sebenamya bahwa nama calon Wali tersebut tidak pernah melakukan pelanggaran terhadap adat Nagari Guguak Kecamatan 2X11 Kayutanam. Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Wali Nagari sebagaimana dimaksud dalam pasal 10 Peraturan Bupati Padang Pariaman Nomor 12 Tahun 2008 tentang Tata Cara Pemilihan, Pencalonan, Pengangkatan, Pelantikan dan Pemberhentian Wali Nagari di Kabupaten Padang Pariaman.

Dibuat di : Guguak Pada Tanggal : 2 September 2014 Kerapatan Adat Nagari Ketua

A. DT. GADANG

SURAT PERNYATAAN Belum Pernah Menjabat Sebagai Wali Nagari Selama Dua Kali Masa Jabatan

Yang bertanda tangan di bawah ini : a. Nama b. Jenis Kelamin c. Pekerjaan d. Tempat dan Tanggal Lahir / Umur e. Alamat tempat tinggal : AMRIZAL : LAKI-LAKI : SWASTA : KAYUTANAM, 2 Juli 1969 : 44 THN : PASAR KERAMBIE

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Wali Nagari belum pernah menjabat sebagai Wali Nagari selama dua kali masa jabatan dalarn jabatan yang sama. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Wali Nagari sebagaimana dirnaksud dalam pasal 10 Peraturan Bupati Padang Pariaman Noinor 12 Tahun 2008 tentang Tata Cara Pemilihan, Pencalonan, Pengangkatan, Pelantikan dan Pemberhentian Wali Nagari di Kabupaten Padang Pariaman.

Dibuat di : Guguak Pada Tanggal : 2 September 2014 Yang membuat pernyataan

AMRIZAL

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. 2. 3. 4. 5. 6. Nama : AMRIZAL

Tempat dan Tanggal Lahir : Kayutanam, 2 Juli 1969 Suku Jenis Kelamin Agama Status Perkawinan : Guci : Laki-Laki : ISLAM : a. Belum/sudah/pernah kawin *) b. Nama Istri / Suami *) 1. SYAFNI YENTI 2. .. 3. .. c. Jumlah anak : 5 (lima)

7. 8.

Pekerjaan Riwayat Pendidikan

: Swasta : a. SD b. SMP c. STM d. e.

9.

Pengalaman Organisasi

: a. Bamus Nagari Guguk : .. : Pasar Kerambie : ..

10. Pengalaman pekerjaan 11. Alamat 12. Lain-lain

Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Wali Nagari sebagaimana dimaksud dalam pasal 10 Peraturan Bupati Padang Pariaman Nomor 12 Tahun 2008 tentang Tata Cara Pemilihan, Pencalonan, Pengangkatan, Pelantikan dan Pemberhentian Wall Nagari di Kabupaten Padang Pariaman.

Guguak, 2 September 2014 Yang membuat pernyataan

AMRIZAL