MODEL B- PILWANA

SURAT PERMOHONAN PENDAFTARAN

BAKAL CALON WALI NAGARI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : RONALD TRIBUANA THAMRIN
b. NIK : 1305031310770001
c. Jenis kelamin : Laki-Laki
d. Pekerjaan : WIRASWASTA
e. Tempat dan tanggal : PURUS PADANG...13.10.1977/ 40 tahun
lahir/umur
f. Alamat tempat tinggal : Korong..Pinang
Nagari. Pauh Kambar Kec.Nan Sabaris

Kab. Padang Pariaman, Sumatera Barat

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon Wali Nagari berdasarkan

Pengumuman Panitia Pemilihan Wali Nagari Pauh Kambar Nomor :
10/PPWN-PK/XII/2017 tanggal 16 Januari 2018.
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk
memenuhi ketentuan Pasal 22 Peraturan Bupati Padang Pariaman Nomor 23
Tahun 2017 tentang Tata Cara Pemilihan, Pengangkatan, dan Pemberhentian
Wali Nagari.

No Persyaratan Jumlah

1. Surat permohonan pendaftaran Bakal Calon Wali

Nagari secara tertulis bermaterai

2. Fotokopi kartu tanda penduduk dan kartu keluarga

yang telah dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang

3. Fotokopi akta kelahiran yang dilegalisasi oleh pejabat

yang yang berwenang

4. Fotokopi ijazah pendidikan formal dari tingkat dasar

sampai dengan ijazah terakhir yang dilegalisasi oleh
pejabat berwenang atau surat pernyataan dari pejabat
yang berwenang dan dibuktikan dengan
memperlihatkan ijazah asli atau surat tanda tamat
 belajar asli

5. Surat izin tertulis dari pejabat pembina kepegawaian

bagi Bakal Calon Wali Nagari yang berasal dari
Pegawai Negeri Sipil dan bagi TNI/Polri disesuaikan
dengan ketentuan yang berlaku pada institusi
TNI/Polri

6. Surat pernyataan di atas materai 6000 (enam ribu)

yang menyatakan bahwa Bakal Calon Wali Nagari :

a. Bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa

b Memegang teguh dan mengamalkan Pancasila,

. Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945 mempertahankan dan memelihara
keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia
dan Bhinneka Tunggal Ika; dan

c. Bersedia dicalonkan menjadi Wali Nagari.

7. Surat pernyataan tidak menjadi pengurus partai

politik

8. Surat pernyataan kesediaan menjadi Bakal Calon Wali

Nagari dan tidak akan mengundurkan diri setelah
ditetapkan sebagai Calon Wali Nagari

9. Surat keterangan dari pemerintah daerah dan surat

pernyataan dari yang bersangkutan bahwa tidak
pernah menjadi Wali Nagari selama 3 (tiga) kali masa
jabatan

10. Surat keterangan dari ketua pengadilan negeri bahwa

tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara
dengan putusan pengadilan

11. Surat keterangan dari ketua pengadilan negeri bahwa

tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan
hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima)
tahun atau lebih

12. Surat keterangan dari ketua pengadilan negeri bahwa

tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan
putusan pengadilan yang telah memenuhi hukum
 tetap

13. Surat keterangan berbadan sehat dari Rumah Sakit

Umum Daerah

14. Surat keterangan jiwa dari Rumah Sakit Umum

Daerah

15. Surat keterangan bebas narkoba dan zat adiktif

lainnya dari Rumah Sakit Umum Daerah

16. Surat Keterangan Catatan Kepolisian

17. Surat keterangan bisa baca Al-Quran dari KUA

18. Dokumen Laporan Penyelenggaraan Pemerintahan

Nagari akhir masa jabatan kepada Bupati dan Laporan
Keterangan Penyelenggaraan Pemerintahan secara
tertulis akhir masa jabatan kepada BAMUS Nagari

19. Bagi perangkat Wali Nagari melampirkan surat izin

cuti dari Camat dan bagi anggota BAMUS Nagari
melampirkan surat izin dari bupati/pejabat yang
ditunjuk

20. Surat rekomendasi dari Kerapatan Adat Nagari yang

ditandatangani oleh Ketua dan Sekretaris Kerapatan
Adat Nagari setempat; dan

21. Pas photo berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak

4 lembar dan soft copy photo dalam CD

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk

dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Wali Nagari.

Pauh Kambar . 16 Januari 2018

Yang membuat pernyataan,

Bakal Calon Wali Nagari

MATERAI

( RONALD TRIBUANA THAMRIN)

Keterangan:
*) Pilih salah satu.
 MODEL B.1 - PILWANA

SURAT PERNYATAAN
BAKAL CALON WALI NAGARI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : RONALD TRIBUANA THAMRIN
b. NIK : 1305031310770001
c. Jenis kelamin : Laki-Laki
d. Pekerjaan : Wiraswasta
e. Tempat dan tanggal : Purus Padang 13.10.1977/ 40 tahun
lahir/umur
f. Alamat tempat tinggal : Korong Pinang
Nagari. Pauh Kambar Kec.Nan Sabaris

Kab. Padang Pariaman, Sumatera Barat

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:

1. bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
2. memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945 mempertahankan dan
memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan
Bhinneka Tunggal Ika; dan
3. bersedia dicalonkan menjadi Wali Nagari.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk

dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Wali Nagari.
Pauh Kambar, 16 Januari 2018
Yang membuat pernyataan,
Bakal Calon Wali Nagari

MATERAI

( RONALD TRIBUANA THAMRIN )

Keterangan:
*) Pilih salah satu.
 MODEL B.2 - PILWANA

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

MENJADI CALON WALI NAGARI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : RONALD TRIBUANA THAMRIN

b. NIK : 1305031310770001
c. Jenis kelamin : Laki-Laki

d. Pekerjaan : Wiraswasta
e. Tempat dan tanggal : Purus Padang, 13.10.1977 / 40 tahun

lahir/umur
f. Alamat tempat tinggal : Korong Pinang

Nagari. Pauh Kambar Kec. Nan Sabaris

Kab. Padang Pariaman, Sumatera Barat

Sebagai bakal calon Wali Nagari dengan ini menyatakan bahwa saya

menerima dan bersedia menjadi calon Wali Nagari Pauh Kambar Kecamatan
Nan Sabaris Kabupaten Padang Pariaman

Demikian surat pernyataan kesediaan ini dibuat dengan

sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan

syarat calon Wali Nagari.

Pauh Kambar, 16 Januari 2018

Yang membuat pernyataan,

Bakal Calon Wali Nagari

MATERAI

( RONALD TRIBUANA THAMRIN )

Keterangan:
*) Pilih salah satu.
 MODEL B.3 - PILWANA

SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI
SEBAGAI CALON WALI NAGARI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : RONALD TRIBUANA THAMRIN

b. NIK : 1305031310770001

c. Jenis kelamin : Laki-Laki

d. Pekerjaan : Wiraswasta

e. Tempat dan tanggal : Purus Padang, 13.10.1977 / 40 tahun

lahir/umur

f. Alamat tempat tinggal : Korong Pinang

Nagari. Pauh Kambar Kec. Nan Sabaris

Kab. Padang Pariaman, Sumatera Barat

Sebagai bakal calon Wali Nagari dengan inimenyatakan bahwa saya

tidak akan mengundurkan diri sebagai calon Wali Nagari Pauh Kambar
Kecamatan Nan Sabaris terhitung sejak ditetapkan sebagai Calon Wali Nagari.

Demikian surat pernyataan tidak akan mengundurkan diri ini dibuat

dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti

pemenuhan syarat calon Wali Nagari.

Pauh Kambar, 16 Januari 2018

Yang membuat pernyataan,

Bakal Calon Wali Nagari

MATERAI

( RONALD TRIBUANA THAMRIN )

Keterangan:
*) Pilih salah satu.
 MODEL B.4 - PILWANA

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENJADI PENGURUS PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : RONALD TRIBUANA THAMRIN

b. NIK : 1305031310770001

c. Jenis kelamin : Laki-Laki

d. Pekerjaan : Wiraswasta

e. Tempat dan tanggal : Purus Padang, 13.10.1977/ 40 tahun

lahir/umur

f. Alamat tempat tinggal : Korong.Pinang

Nagari. Pauh Kambar Kec. Nan Sabaris

Kab. Padang Pariaman, Sumatera Barat

Sebagai bakal calon Wali Nagari dengan inimenyatakan bahwa pada saat

pencalonan inisayatidak menjabat sebagai Pengurus Partai Politik.

Demikian surat pernyataan tidak menjadi pengurus Partai Politik ini
dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon Wali Nagari.

Pauh Kambar , 16 Januari 2018

Yang membuat pernyataan,

Bakal Calon Wali Nagari

MATERAI

( RONALD TRIBUANA THAMRIN )

Keterangan:
*) Pilih salah satu.
 MODEL B.5 - PILWANA

SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI WALI NAGARI
SELAMA TIGA KALI MASA JABATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : RONALD TRIBUANA THAMRIN

b. NIK : 1305031310770001
c. Jenis kelamin : Laki-Laki

d. Pekerjaan : Wiraswasta
e. Tempat dan tanggal : Purus Padang, 13.10.1977/ 40 tahun
lahir/umur
f. Alamat tempat tinggal : Korong Pinang

Nagari. Pauh Kambar Kec. Nan Sabaris

Kab. Padang Pariaman, Sumatera Barat

Sebagai bakal calon Wali Nagari dengan inimenyatakan dengan

sebenarnyabahwa saya tidak pernah menjadi Wali Nagari selama 3 (tiga) kali

masa jabatan.
Demikian surat pernyataan belum pernah menjabat sebagai Wali Nagari

ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti

pemenuhan syarat calon Wali Nagari.
Pauh Kambar , 16 Januari 2018
Yang membuat pernyataan,

Bakal Calon Wali Nagari

MATERAI

( RONALD TRIBUANA THAMRIN)

Keterangan:
*) Pilih salah satu.
 MODEL TT.1-PILWANA

TANDA TERIMA PENDAFTARAN

BAKAL CALON WALI NAGARI

Bahwa pada hari selasa tanggal enam belas bulan januari tahun dua

ribu delapan belas, telah diterima dokumen persyaratan calon Wali Nagari

atas nama : Ronald Tribuana Thamrin

yang berisi jenis dokumen dalam bentuk hardfile dan softfile yang akan

diperiksa dan akan dicatat dalam Lampiran Tanda Terima Pendaftaran Calon

Wali Nagari sebagaimana terlampir.

Pauh Kambar, 16 Januari 2018

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

Bakal Calon Wali Nagari Panitia Pemilihan Wali Nagari

Stempel

(RONALD TRIBUANA THAMRIN)

(.............................................)

Keterangan:
*) Pilih salah satu.
 MODEL BA.HP-PILWANA

BERITA ACARA HASIL PENELITIAN PERSYARATAN ADMINISTRASI

DOKUMEN PERSYARATAN CALON DALAM PEMILIHAN WALI NAGARI
PADANG PARIAMAN TAHUN 2018

Pada hari ini selasa tanggal enam belas bulan Januari tahun dua ribu
delapan belas bertempat dikantor wali nagari pauh kambar, Panitia Pemilihan
Wali Nagari pauh kambar telah melaksanakan penelitian persyaratan
administrasi terhadap kelengkapan dan keabsahan dokumen persyaratan
calon WaliNagari Pauh Kambar atas nama : Ronald Tribuana Thamrin
Hasil penelitian persyaratan administrasi terhadap kelengkapan dan
keabsahan dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon tersebut
dituangkan dalam tabel sebagaimana terlampir.
Demikian Berita Acara dibuat 2 (dua) rangkap, masing-masing rangkap
ditandatangani oleh Ketua dan anggota Panitia Pemilihan Wali Nagari.
Berita Acara disusun masing-masing:
1. 1 (satu) rangkap disampaikan kepada calon Wali Nagari; dan
2. 1 (satu) rangkap untuk arsip;

Panitia Pemilihan
Wali Nagari PAUH KAMBAR

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1. Ketua

2. Anggota

3. Anggota

4. Anggota

5. Anggota

Keterangan:
*) Pilih salah satu.
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama : RONALD TRIBUANA THAMRIN

NIK : : 1305031310770001
Jenis kelamin : Laki-Laki
Suku : Panyalai
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Wiraswasta
Tempat dan tanggal : Purus Padang, 13.10.1977/ 40 tahun
lahir/umur
Alamat tempat tinggal : Korong Pinang
Nagari. Pauh Kambar Kec. Nan Sabaris
Kab. Padang Pariaman, Sumatera Barat
Pendidikan Formal
1. SDN Gunung Basi tahun 1984 s.d 1990
2. SMPN 1 Pauh Kambar tahun 1990 s.d 1993
3. SMAN 1 Pariaman tahun 1993 s.d 1996
4. Teknik Elektro UNP tahun 1997 s.d tidak tamat
Pengalaman Organisasi
1. Anggota IMAPAR Kota Padang tahun 1997 s.d 2004
2. Ketua IMAPAR Kampus UNP tahun 1998 s.d 1999
3. Ketua LPM Nagari Pauh Kambar
Pengalaman Pekerjaan
1. Staf Harian Umum Semangat tahun 1999 s.d 2001
2. Staf YLKI Sumatera Barat tahun 2006 s.d 2009
3. Karyawan freeline PT. Amar Mandiri Sejahtera tahun 1996 s.d sekarang

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
semestinya.

Pauh Kambar , 16 Januari 2018

Yang membuat pernyataan,

Bakal Calon Wali Nagari

( RONALD TRIBUANA THAMRIN)