Rev. PERSYARATAN BAKAL CALON KADES - 2023

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA GIRIMUKTI
KECAMATAN CIBATU KABUPATEN GARUT
Sekretariat: Jln.KH. Badruzaman No. 547  44185 Cibatu – Garut
PERSYARATAN CALON KEPALA DESA
1. Warga negara Republik Indonesia;

2. Bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
3. Memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta mempertahankan dan
memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal
Ika;
4. Berpendidikan paling rendah tamat Sekolah Menengah Pertama (SMP) atau
sederajat;
5. Berusia paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun pada saat mendaftar;
6. Bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa;
7. Tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara;
8. Tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih, kecuali 5 (lima)
tahun setelah selesai menjalani pidana penjara dan mengumumkan secara jujur dan
terbuka kepada publik bahwa yang bersangkutan pernah dipidana serta bukan
sebagai pelaku kejahatan berulang-ulang;
9. Tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap;
10. Berbadan sehat;
11. Bebas narkoba/zat adiktif lainnya dan alkohol yang dibuktikan oleh pejabat yang
berwenang;
12. Tidak pernah menjabat sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan;
13. Tidak sedang menjadi bakal calon Kepala Desa di Desa lain yang dibuktikan dengan
surat pernyataan yang dibuat di atas kertas bermaterai cukup dan ditandatangani
oleh bakal calon Kepala Desa;
14. Memiliki nomor pokok wajib pajak dan telah melaksanakan kewajiban membayar
pajak tahun terakhir yang dibuktikan dengan surat pemberitahuan tahunan pajak
penghasilan wajib pajak orang pribadi; dan
15. Memiliki visi dan misi dalam melaksanakan pemerintahan desa.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA GIRIMUKTI
KECAMATAN CIBATU KABUPATEN GARUT
Sekretariat: Jln.KH. Badruzaman No. 547  44185 Cibatu – Garut
DAFTAR CHEKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN

PERSYARATAN BAKAL CALON KEPALA DESA
PADA PEMILIHAN KEPALA DESA GIRIMUKTI
KECAMATAN CIBATU TAHUN 2023
Nama Bakal Calon Kades : Karno Irin
Alamat : KP. Lembur Sawah RT/RW 002/001
Desa Girimukti Kecamatan Cibatu Kab. Garut

Pas Photo
4x6
NO DOKUMEN PERSYARATAN KET
1 Surat keterangan sebagai bukti sebagai warga negara Indonesia dari pejabat
yang berwenang tempat domisili bakal calon.
2 Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan yang Maha Esa.
3 Surat Pernyataan Memegang Teguh dan Mengamalkan Pancasila, Undang-
Undang Dasar 1945 dan Memelihara Keutuhan Negara Kesatuan Republik
Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika.
4 Surat Pernyataan Bersedia Dicalonkan Menjadi Kepala Desa;
5 Surat Pernyataan Bakal Calon Kepala Desa.
6 Salinan ijazah pendidikan formal dari Sekolah Menengah Pertama (SMP) atau
sederajat sampai dengan ijazah terakhir yang dilegalisasi oleh pejabat
berwenang dari sekolah/lembaga pendidikan yang menerbitkan atau surat
pernyataan dari pejabat yang berwenang sesuai tingkatan pendidikan.
7 Salinan akta kelahiran atau surat keterangan kenal lahir yang dilegalisasi oleh
pejabat berwenang dari instansi yang menerbitkan.
8 Surat Keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri tempat domisili bakal calon
bahwa tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara
9 Surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri tempat domisili bakal calon
bahwa tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih.
10 Surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri tempat domisili bakal calon
bahwa tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan
NO DOKUMEN PERSYARATAN KET
yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap.
11 Surat keterangan berbadan sehat berdasarkan hasil pemeriksaan dari Rumah

Sakit Pemerintah yang direkomendasikan Panitia Pemilihan Kabupaten.
12 Surat keterangan bebas narkoba/zat adiktif lainnya dan alkohol berdasarkan
hasil pemeriksaan dari instansi yang berwenang tempat domisili bakal calon.
13 Surat Pernyataan tidak pernah menjadi Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa
jabatan dari Perangkat Daerah yang membidangi urusan pemerintahan desa
tempat bakal calon berdomisili.
14 Surat pernyataan tidak sedang menjadi Bakal Calon Kepala Desa di Desa lain.
15 Foto Copy NPWP dan Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan wajib
pajak orang pribadi tahun terakhir.
16 Naskah Visi dan Misi yang dibuat berdasarkan prinsip bahwa Kepala Desa
merupakan Kepala Pemerintahan Desa yang memimpin penyelenggaraan
pemerintahan desa dan sebagai kepanjangan tangan negara yang dekat dengan
masyarakat juga sebagai pemimpin masyarakat.
17 Daftar riwayat hidup calon kepala desa yang dibuat dan ditandatangani oleh
calon kepala desa.
18 Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)
19 Pasfoto berwarna terbaru calon kepala desa dengan ukuran 4x6 sebanyak 4
buah
20 Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
Girimukti, .... Maret 2023

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA GIRIMUKTI
KETUA,
ELI NUGRAHA
SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
a. Nama : Karno Irin

b. Jenis Kelamin : Laki - Laki
c. Tempat, Tanggal Lahir : Garut, 12 Juni 1964
d. Pekerjaan : Pensiunan PNS
e. Status : WNI
f. Agama : Islam
g. Alamat Tempat Tinggal : KP. Lembur Sawah RT/RW 002/001
menyatakan dengan sebenarnya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan agama
yang saya anut.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai
persyaratan calon Kepala Desa.
Garut, ……Maret 2023

Pembuat Pernyataan
Bakal Calon Kepala Desa Girimukti
Kecamatan Cibatu
Materai 10.000
Karno Irin
SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA
REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARAN KEUTUHAN
NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

e. Status : WNI
f. Agama : Islam
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya akan selalu memegang teguh dan mengamalkan
Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan
dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika.

Pembuat Pernyataan
Kecamatan Cibatu
Materai 10.000
Karno Irin
SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI KEPALA DESA
SELAMA 3 (TIGA) KALI MASA JABATAN

e. Status : WNI
f. Agama : Islam
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya belum pernah menjabat sebagai Kepala Desa
selama 3 (tiga) kali masa jabatan.

Pembuat Pernyataan
Kecamatan Cibatu
Materai 10.000
Karno Irin
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DICALONKAN MENJADI KEPALA DESA

e. Status : WNI
f. Agama : Islam
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa Girimukti
Kecamatan Cibatu Tahun 2023 dan tidak akan mengundurkan diri selama masa pencalonan
saya.

Pembuat Pernyataan
Kecamatan Cibatu
Materai 10.000
Karno Irin
SURAT PERNYATAAN
BAKAL CALON KEPALA DESA

e. Status : WNI
f. Agama : Islam
menyatakan dengan sebenarnya bahwa data yang saya berikan sebagaimana terlampir adalah
benar adanya dan apabila terbukti bahwa data yang saya lampirkan tidak sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Pembuat Pernyataan
Kecamatan Cibatu
Materai 10.000
Karno Irin
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJADI BAKAL CALON KEPALA DESA DI DESA LAIN

e. Status : WNI
f. Agama : Islam
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak sedang menjadi Bakal Calon di Desa Lain.

Pembuat Pernyataan
Kecamatan Cibatu
Materai 10.000
Karno Irin

Rev. PERSYARATAN BAKAL CALON KADES - 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rev. PERSYARATAN BAKAL CALON KADES - 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

PERSYARATAN CALON KEPALA DESA

1. Warga negara Republik Indonesia;

DAFTAR CHEKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN

Nama Bakal Calon Kades : Karno Irin

Alamat : KP. Lembur Sawah RT/RW 002/001

Desa Girimukti Kecamatan Cibatu Kab. Garut

NO DOKUMEN PERSYARATAN KET

yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap.

11 Surat keterangan berbadan sehat berdasarkan hasil pemeriksaan dari Rumah

Girimukti, .... Maret 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama : Karno Irin

Garut, ……Maret 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama : Karno Irin

Garut, ……Maret 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Garut, ……Maret 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Garut, ……Maret 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Garut, ……Maret 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Garut, ……Maret 2023

Anda mungkin juga menyukai