FORMULIR KELENGKAPAN BERKAS ADMINSITRASI

BAKAL CALON KEPALA DESA SANCANG

KECAMATAN CIBALONG KABUPATEN GARUT
TAHUN 2023

IDENTITAS CALON KEPALA DESA

Foto
Nama :
4X6
Tempat, Tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Status Perkawinan :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Alamat tempat tinggal :

KELENGKAPAN
NO RINCIAN BERKAS TIDAK KETERANGAN
ADA
ADA
1. Surat Permohonan pendaftaran pencalonan Kepala
Desa Sancang (tulis tangan bermaterai)
2. Surat Keterangan sebagai bukti sebagai warga
negara Indonesia dari Disdukcapil Kabupaten
Garut
3. Surat Pernyataan Bertakwa Kepada Tuhan yang
Maha Esa (bermaterai)
4. Surat Pernyataan memegang teguh dan
mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945, serta mempertahankan dan memelihara
keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia
dan Bhineka Tunggal Ika (bermaterai)
5. Surat Pernyataan bersedia dicalonkan menjadi
Kepala Desa (bermaterai)
6. Surat Pernyataan Bakal Calon Kepala Desa
(bermaterai)
7. Fotokopi Ijazah Pendidikan Formal dari tingkat
dasar sampai terakhir dilegalisir
8. Fotokopi akta kelahiran dilegalisir
9. Surat keterangan tidak sedang menjalani hukuman
pidana penjara dari Ketua Pengadilan Negeri Garut
10. Surat keterangan tidak pernah dijatuhi pidana
penjara dari Ketua Pengadilan Negeri Garut
11. Surat keterangan tidak dicabut hak pilih dari
Pengadilan Negeri Garut
12. Surat Keterangan berbadan sehat dari RSUD dr.
Slamet Garut/ RSUD Pameungpeuk
13. Surat Keterangan bebas Narkoba dari BNN
Kabupaten Garut/ Polres Garut
14. Surat pernyataan tidak pernah sebagai Kepala
Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan
(bermaterai)
15. Surat Keterangan tidak pernah menjadi Kepala
Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan dari DPMD
Kabupaten Garut
16. Surat Pernyataan tidak sedang menjadi bakal calon
Kepala Desa di Desa lain (bermaterai)
17. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
18. Surat pemberitahuan tahunan pajak penghasilan
wajib pajak orang pribadi tahun terakhir (SPT 2022)
19. Daftar Riwayat Hidup
20. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari
Polres Garut
21. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 X 6, sebanyak
4 (empat) buah
22. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik
(KTP-El) dilegalisir
23. Fotokopi Kartu Keluarga (KK) dilegalisir
24. Naskah Visi dan Misi Kepala Desa
25. Laporan Penyelenggaraan Pemerintah Desa Bagi Calon Kepala
(LPPD) Tahun terakhir Desa Incombent
26. Surat Cuti dari Camat Bagi Calon Kepala
Desa Incombent
27. Surat Cuti dari Kepala Desa Bagi Perangkat
Desa dan LKD
28. Surat Izin Tertulis dari Pejabat Pembina Bagi PNS, PPPK
Kepegawaian Daerah
29. Surat Izin/ sejenisnya dari Organisasi/lembaga TNI, POLRI,
Lainnya