CONTOH SURAT PERMOHONAN

(DITULIS DENGAN HURUF KAPITAL)

…..,………

KEPADA
PERIHAL : PERMOHONAN PENCALONAN YTH. PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA KEPALA DESA (PPS)….
DI –
TEMPAT

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI:

NAMA LENGKAP :
TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
NIK :
JENIS KELAMIN :
PENDIDIKAN :
AGAMA :
PEKERJAAN :
ALAMAT :

DENGAN INI SAYA MENGAJUKAN PERMOHONAN UNTUK PENCALONAN KEPALA DESA….SEBAGAI

BAHAN PERTIMBANGAN BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN SURAT-SURAT YANG DIPERLUKAN:
1. FOTOCOPY IJAZAH DARI TINGKAT DASAR SAMPAI DENGAN IJAZAH TERAKHIR YANG TELAH
DILEGALISIR TERBARU;
2. FOTOCOPY AKTE KELAHIRAN, KARTU KELUARGA DAN KARTU TANDA PENDUDUK DILEGALISIR
OLEH PEJABAT BERWENANG;
3. DAFTAR RIWAYAT HIDUP;
4. PAS FOTO BERWARNA TERBARU UKURAN 4X6 (6 LEMBAR);
5. NASKAH VISI DAN MISI CALON KEPALA DESA;
6. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK) DARI POLRES;
7. SURAT KETERANGAN DARI PENGADILAN NEGERI YANG MENYATAKAN TIDAK PERNAH
DIHUKUM PENJARA KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA KEJAHATAN DENGAN HUKUMAN
PALING SINGKAT 5 TAHUN;
8. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN OLEH DOKTER PEMERINTAH;
9. SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA DAN ZAT ADIKTIF LAINNYA DARI BNN KABUPATEN
MUSI RAWAS;
10. SURAT KETERANGAN SEHAT ROHANI DARI RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI;
11. SURAT KETERANGAN TELAH MENYERAHKAN LKPPD DAN LPPD YANG DIKELUARKAN OLEH
BPD (BAGI BAKAL CALON KEPALA DESA YANG PERNAH MENJABAT SEBAGAI KEPALA DESA);
12. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DICALONKAN MENJADI KEPALA DESA DIATAS KERTAS
BERMATERAI 10.000;
13. SURAT PERNYATAAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA DIATAS KERTAS
BERMATERAI 10.000;
14. SURAT PERNYATAAN SETIA DAN TAAT KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA,
UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945 DAN KEPADA NEGARA
KESATUAN REPUBLIK INDONESIA SERTA PEMERINTAH DIATAS KERTAS BERMATERAI 10.000;
15. SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN TIDAK HORMAT SEBAGAI
KEPALA DESA/BPD/PERANGKAT DESA/PNS/TENAGA KONTRAK
DAERAH/TNI/POLRI/DPRD/PEGAWAI BUMD/BUMN)* OLEH DINAS INSTANSI ATAU ORGANISASI
TERKAIT DIATAS KERTAS BERMATERAI 10.000;
16. SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENJABAT SEBAGAI KEPALA DESA SELAMA 3 (TIGA) KALI
MASA JABATAN DIATAS KERTAS BERMATERAI 10.000;
17. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGGANTI SELURUH BIAYA PENYELENGARAAN PEMILIHAN
KEPALA DESA APABILA CALON MENGUNDURKAN DIRI DIATAS KERTAS BERMATERAI 10.000;
18. SURAT PERNYATAAN SIAP MENERIMA SERTA MENGAKUI PROSES DAN HASIL PEMILIHAN
KEPALA DESA DENGAN SADAR DAN PENUH TANGGUNG JAWAB DIATAS KERTAS BERMATERAI
10.000;
19. SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MELAKUKAN POLITIK UANG DIATAS KERTAS BERMATERAI
10.000;
20. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENJADI SALAH SATU PENGURUS PARTAI POLITIK DIATAS
KERTAS BERMATERAI 10.000 (BAGI BAKAL CALON KEPALA DESA YANG PERNAH MENJADI
PENGURUS SALAH SATU PARTAI POLITIK DISERTAI DENGAN SURAT KETERANGAN DARI
PARPOL TELAH MENGUNDURKAN DIRI DAN SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI YANG
BERSANGKUTAN);
21. SURAT PERNYATAAN SIAP MENERIMA HASIL PENYELESAIAN SEMUA PERSELISIHAN YANG
TIMBUL AKIBAT PROSES PEMILIHAN KEPALA DESA DIATAS KERTAS BERMATERAI 10.000;
22. SURAT IZIN TERTULIS DARI PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN BAGI PNS/PPPK;
S

23. SURAT IZIN TERTULIS DARI ATASAN ADAN ATAU PEJABAT YANG BERWENANG BAGI TNI/POLRI;
S

24. SURAT KETERANGAN BELUM PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN TIDAK HORMAT DARI
S

JABATAN KEPALA DESA DARI DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA KABUPATEN
MUSI RAWAS BAGI BAKAL CALON YANG PERNAH MENJABAT SEBAGAI KEPALA DESA;
25. SURAT BEBAS TEMUAN DARI INSPEKTUR DAERAH KABUPATEN MUSI RAWAS BAGI BAKAL
CALON YANG PERNAH MENJABAT SEBAGAI KEPALA DESA;
26. SURAT IZIN CUTI DARI CAMAT BAGI BAKAL CALON YANG MENJABAT SEBAGAI KEPALA DESA;
27. SURAT IZIN CUTI DARI KEPALA DESA BAGI BAKAL CALON YANG MENJABAT SEBAGAI
PERANGKAT DESA;
28. SURAT PENGUNDURAN DIRI DIATAS KERTAS BERMATERAI 10.000 BAGI ANGGOTA BPD YANG
MENCALONKAN DIRI SEBAGAI CALON KEPALA DESA APABILA PANITIA TELAH MENETAPKAN
VERIFIKASI CALON KEPALA DESA DINYATAKAN LULUS DAN MELAMPIRKAN KEPUTUSAN
PEMBERHENTIAN SEBAGAI ANGGOTA BPD DARI BUPATI;
29. SURAT PENGUNDURAN DIRI DIATAS KERTAS BERMATERAI 10.000 BAGI TENAGA KONTRAK
DAERAH DAN KARYAWAN PERUSAHAAN/YAYASAN YANG MENCALONKAN DIRI SEBAGAI CALON
KEPALA DESA APABILA DINYATAKAN SEBAGAI CALON TERPILIH DAN MELAMPIRKAN
KEPUTUSAN PEMBERHENTIAN DARI ATASAN LANGSUNG/PIMPINAN PERUSAHAAN.

HORMAT SAYA

Materai
10.000

BAKAL CALON KEPALA DESA

 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DICALONKAN MENJADI KEPALA DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Pendidikan Terakhir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia dicalonkan menjadi
Kepala Desa….Kecamatan….untuk masa Jabatan….s.d….dan siap mengikuti seluruh Tahapan
Pemilihan Kepala Desa Tahun 2023.
Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
salah satu syarat dalam pencalonan Kepala Desa sebagaimana dimaksud dalam pasal 36 ayat 4
huruf m Peraturan Bupati Musi Rawas Nomor 4 Tahun 2022 tentang Pemilihan Kepala Desa dan
apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar maka Saya bersedia dituntut sesuai dengan
Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Dibuat di……….
pada Tanggal……….

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan

Pj. Kepala Desa Bakal Calon Kepala Desa…..

Materai
10.000

(Nama Pj. Kepala Desa) (Nama Bakal Calon Kepala Desa)

NIP.

Mengetahui,
Camat………

(nama Camat)
NIP.
 SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Pendidikan Terakhir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang
Maha Esa dan menjalankan Perintah Agama….dengan sungguh-sungguh
Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
salah satu syarat dalam pencalonan Kepala Desa sebagaimana dimaksud dalam pasal 36 ayat 4
huruf n Peraturan Bupati Musi Rawas Nomor 4 Tahun 2022 tentang Pemilihan Kepala Desa dan
apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, maka Saya bersedia dituntut sesuai dengan
Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Dibuat di……….
pada Tanggal……….

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan

Pj. Kepala Desa Bakal Calon Kepala Desa…..

Materai
10.000

(Nama Pj. Kepala Desa) (Nama Bakal Calon Kepala)

NIP.

Mengetahui,
Camat………

(nama Camat)
NIP.
 SURAT PERNYATAAN
SETIA DAN TAAT KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA,
UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945 DAN
KEPADA NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA SERTA PEMERINTAH

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Pendidikan Terakhir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya benar-benar Setia dan Taat
Kepada Pancasila Sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945 dan Kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia Serta Pemerintah.
Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
salah satu syarat dalam pencalonan Kepala Desa sebagaimana dimaksud dalam pasal 36 ayat 4
huruf o Peraturan Bupati Musi Rawas Nomor 4 Tahun 2022 tentang Pemilihan Kepala Desa dan
apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar maka Saya bersedia dituntut sesuai dengan
Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Dibuat di……….
pada Tanggal……….

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan

Pj. Kepala Desa Bakal Calon Kepala Desa…..

Materai
10.000

(Nama Pj. Kepala Desa) (Nama Bakal Calon Kepala Desa)

NIP.

Mengetahui,
Camat………

(nama Camat)
NIP.
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN TIDAK HORMAT SEBAGAI
KEPALA DESA, BPD, PERANGKAT DESA, PNS, TENAGA KONTRAK DAERAH,
TNI, POLRI, DPRD, PEGAWAI BUMD, DAN ATAU PEGAWAI BUMN OLEH
DINAS INSTANSI ATAU ORGANISASI TERKAIT

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Pendidikan Terakhir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak pernah diberhentikan
dengan tidak hormat sebagai Kepala Desa/BPD/Perangkat Desa/PNS/Tenaga Kontrak
Daerah/TNI/POLRI/DPRD/Pegawai BUMD/BUMN)* Oleh Dinas Instansi atau Organisasi Terkait.
Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
salah satu syarat dalam pencalonan Kepala Desa sebagaimana dimaksud dalam pasal 36 ayat 4
huruf p Peraturan Bupati Musi Rawas Nomor 4 Tahun 2022 tentang Pemilihan Kepala Desa dan
apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar maka Saya bersedia dituntut sesuai dengan
Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
Dibuat di……….
pada Tanggal……….

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan

Pj. Kepala Desa Bakal Calon Kepala Desa…..

Materai
10.000

(Nama Pj. Kepala Desa) (Nama Bakal Calon Kepala Desa)

NIP.

Mengetahui,
Camat………

(nama Camat)
NIP.

*Coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJABAT SEBAGAI KEPALA DESA
SELAMA 3 (TIGA) KALI MASA JABATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Pendidikan Terakhir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak pernah menjabat sebagai
Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa Jabatan di dalam dan atau di luar wilayah Kabupaten Musi
Rawas baik berturut-turut dan atau tidak berturut-berturut.
Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
salah satu syarat dalam pencalonan Kepala Desa sebagaimana dimaksud dalam pasal 36 ayat 4
huruf q Peraturan Bupati Musi Rawas Nomor 4 Tahun 2022 tentang Pemilihan Kepala Desa dan
apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar maka Saya bersedia dituntut sesuai dengan
Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Dibuat di……….
pada Tanggal……….

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan

Pj. Kepala Desa Bakal Calon Kepala Desa…..

Materai
10.000

(Nama Pj. Kepala Desa) (Nama Bakal Calon Kepala Desa)

NIP.

Mengetahui,
Camat………

(nama Camat)
NIP.
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENGGANTI SELURUH BIAYA PENYELENGGARAAN PEMILIHAN
KEPALA DESA APABILA CALON MENGUNDURKAN DIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Pendidikan Terakhir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia mengganti seluruh biaya
penyelengaraan Pemilihan Kepala Desa…Kecamatan…apabila telah ditetapkan menjadi Calon
Kepala Desa saya mengundurkan diri.
Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
salah satu syarat dalam pencalonan Kepala Desa sebagaimana dimaksud dalam pasal 36 ayat 4
huruf r Peraturan Bupati Musi Rawas Nomor 4 Tahun 2022 tentang Pemilihan Kepala Desa dan
apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar maka Saya bersedia dituntut sesuai dengan
Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Dibuat di……….
pada Tanggal……….

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan

Pj. Kepala Desa Bakal Calon Kepala Desa…..

Materai
10.000

(Nama Pj. Kepala Desa) (Nama Bakal Calon Kepala Desa)

NIP.

Mengetahui,
Camat………

(nama Camat)
NIP.
 SURAT PERNYATAAN
SIAP MENERIMA SERTA MENGAKUI PROSES DAN HASIL PEMILIHAN
KEPALA DESA DENGAN SADAR DAN PENUH TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Pendidikan Terakhir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya siap menerima serta mengakui
proses dan hasil Pemilihan Kepala Desa….Kecamatan…..dengan Sadar dan Penuh Tanggung
Jawab.
Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
salah satu syarat dalam pencalonan Kepala Desa sebagaimana dimaksud dalam pasal 36 ayat 4
huruf s Peraturan Bupati Musi Rawas Nomor 4 Tahun 2022 tentang Pemilihan Kepala Desa dan
apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar maka Saya bersedia dituntut sesuai dengan
Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Dibuat di……….
pada Tanggal……….

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan

Pj. Kepala Desa Bakal Calon Kepala Desa…..

Materai
10.000

(Nama Pj. Kepala Desa) (Nama Bakal Calon Kepala Desa)

NIP.

Mengetahui,
Camat………

(nama Camat)
NIP.
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MELAKUKAN POLITIK UANG

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Pendidikan Terakhir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak akan melakukan politik uang
selama proses tahapan Pemilihan Kepala Desa….Kecamatan....
Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
salah satu syarat dalam pencalonan Kepala Desa sebagaimana dimaksud dalam pasal 36 ayat 4
huruf t Peraturan Bupati Musi Rawas Nomor 4 Tahun 2022 tentang Pemilihan Kepala Desa dan
apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar maka Saya bersedia dituntut sesuai dengan
Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Dibuat di……….
pada Tanggal……….

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan

Pj. Kepala Desa Bakal Calon Kepala Desa…..

Materai
10.000

(Nama Pj. Kepala Desa) (Nama Bakal Calon Kepala Desa)

NIP.

Mengetahui,
Camat………

(nama Camat)
NIP.
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENJADI SALAH SATU PENGURUS PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Pendidikan Terakhir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya memang benar tidak menjadi
pengurus dan atau anggota partai politik.
Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
salah satu syarat dalam pencalonan Kepala Desa sebagaimana dimaksud dalam pasal 36 ayat 4
huruf u Peraturan Bupati Musi Rawas Nomor 4 Tahun 2022 tentang Pemilihan Kepala Desa dan
apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar maka Saya bersedia dituntut sesuai dengan
Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Dibuat di……….
pada Tanggal……….

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan

Pj. Kepala Desa Bakal Calon Kepala Desa…..

Materai
10.000

(Nama Pj. Kepala Desa) (Nama Bakal Calon Kepala Desa)

NIP.

Mengetahui,
Camat………

(nama Camat)
NIP.
 SURAT PERNYATAAN
SIAP MENERIMA HASIL PENYELESAIAN SEMUA PERSELISIHAN YANG
TIMBUL AKIBAT PROSES PEMILIHAN KEPALA DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Pendidikan Terakhir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya siap menerima hasil penyelesaian
semua perselisihan yang mungkin timbul akibat proses Pemilihan Kepala Desa…Kecamatan…
berdasarkan mekanisme penyelesaian perselisihan yang diatur dalam Peraturan Bupati Musi
Rawas Nomor 4 Tahun 2022 tentang Pemilihan Kepala Desa, sebagai sebuah Keputusan
Penyelesaian perselisihan yang bersifat final dan mengikat.
Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
salah satu syarat dalam pencalonan Kepala Desa sebagaimana dimaksud dalam pasal 36 ayat 4
huruf v Peraturan Bupati Musi Rawas Nomor 4 Tahun 2022 tentang Pemilihan Kepala Desa dan
apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar maka Saya bersedia dituntut sesuai dengan
Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Dibuat di……….
pada Tanggal……….

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan

Pj. Kepala Desa Bakal Calon Kepala Desa…..

Materai
10.000

(Nama Pj. Kepala Desa) (Nama Bakal Calon Kepala Desa)

NIP.

Mengetahui,
Camat………

(nama Camat)
NIP.
 BADAN PERMUSYAWARATAN DESA SUGIH WARAS
KECAMATAN SUKAKARYA
KABUPATEN MUSI RAWAS MUSI RAWAS
Alamat : Jalan Raya Desa Sugih Waras Kecamatan Sukakarya

SURAT KETERANGAN
Nomor :…./…………./…./….

Yang bertandatangan dibawah ini:

No Nama Jabatan Ket.
1 Catur Handoko Ketua
2 Epi Susita Wakil Ketua
3 Anggun Riwayati Sekretaris
4 Heru Poncowolo Ketua Bidang Penyelenggaraan Pemdes
dan Pembinaan Kemasyarakatan
5 Slamet Afandi Ketua Bidang Pembangunan Desa dan
Pemberdayaan Masyarakat Desa
6 Suud Setiawan anggota
7 Riaman anggota

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : GUNTO HADI
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat dan Tanggal Lahir : Sugih Waras, 22-06-197
Pendidikan Terakhir : SLTA
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun II Desa Sugih Waras

Sebagai Kepala Desa Sugih Waras Kecamatan Sukakarya periode Tahun s.d telah
menyerahkan Laporan Keterangan Penyelenggaraan Pemerintah Desa (LKPPD) dan Laporan
Penyelenggaraan Pemerintah Desa (LPPD) pada tanggal…

Demikian Surat Keterangan ini Kami buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
salah satu syarat dalam pencalonan Kepala Desa sebagaimana dimaksud dalam pasal 36 ayat 4
huruf l Peraturan Bupati Musi Rawas Nomor 4 Tahun 2022 tentang Pemilihan Kepala Desa dan
apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar maka Kami bersedia dituntut sesuai dengan
Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Dibuat di : Sugih Waras

pada Tanggal : Januari 2023
No Nama Jabatan Tanda Tangan
1 Catur Handoko Ketua
2 Epi Susita Wakil Ketua
3 Anggun Riwayati Sekretaris
4 Heru Poncowolo Ketua Bidang Penyelenggaraan Pemdes
dan Pembinaan Kemasyarakatan
5 Slamet Afandi Ketua Bidang Pembangunan Desa dan
Pemberdayaan Masyarakat Desa
6 Suud Setiawan Anggota
7 Riaman Anggota
 Format Permohonan Cuti Bagi Kepala Desa

……,……
Kepada
Yth. Camat….
di-
Tempat

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
Jabatan : Kepala Desa
Alamat :

Dengan ini mengajukan cuti karena alasan penting selama….(….) hari, terhitung mulai tanggal…
sampai dengan tanggal..., karena akan mencalonkan sebagai Kepala Desa…Kecamatan…
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah….

Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

(Nama Bakal Calon Kepala Desa)

Cuti Yang Telah Diambil Dalam Tahun Keputusan Pejabat Yang Berwenang Memberi Cuti:
Yang Bersangkutan:
1. Cuti Tahunan : …...Hari Camat…….,
2. Cuti Sakit : …...Hari
3. Cuti Bersalin : …...Hari
4. Cuti Karena Alasan Penting : …...Hari
5. Keteranga lain-lain : …...Hari ……………………………
 Format Permohonan Cuti Bagi Perangkat Desa

……,……
Kepada
Yth. Kepala Desa…
di-
Tempat

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Dengan ini mengajukan cuti karena alasan penting selama….(….) hari, terhitung mulai tanggal…
sampai dengan tanggal..., karena akan mencalonkan sebagai Kepala Desa…Kecamatan…
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah….

Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

(Nama Bakal Calon Kepala Desa)

Cuti Yang Telah Diambil Dalam Tahun Keputusan Pejabat Yang Berwenang Memberi Cuti:
Yang Bersangkutan:
1. Cuti Tahunan : …...Hari Kepala Desa…….,
2. Cuti Sakit : …...Hari
3. Cuti Bersalin : …...Hari
4. Cuti Karena Alasan Penting : …...Hari
5. Keteranga lain-lain : …...Hari ……………………………
 Format Cuti Karena Alasan Penting Bagi Kepala Desa

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

KECAMATAN ........................................
Alamat : ……………………….. No. ………… Telp. ………

Cuti Karena Alasan Penting

Nomor:…./…..

Diberikan Cuti Karena Alasan Penting kepada:

Nama :
Jabatan : Kepala Desa
Alamat :

Terhitung mulai tanggal…sampai dengan…, dengan ketentuan sebagai berikut:

a. Sebelum menjalankan Cuti Karena Alasan Penting, wajib menyerahkan pekerjaannya kepada
pejabat lain yang ditunjuk.
b. Setelah selesai menjalankan Cuti Karena Alasan Penting wajib melaporkan diri kepada Bupati
dan Camat serta bekerja kembali sebagaimana biasa.

Demikian Cuti Karena Alasan Penting ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

….,…..
Camat….

(………….)

Tembusan disampaikan kepada Yth:

1. Inspektur Daerah Kabupaten Musi Rawas;
2. Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kabupaten Musi Rawas;
3. Ketua BPD….
 Format Cuti Karena Alasan Penting Bagi Perangkat Desa

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

KECAMATAN ........................................
DESA.........
Alamat : ……………………….. No. ………… Telp. ………

Cuti Karena Alasan Penting

Nomor:…./…..

Diberikan Cuti Karena Alasan Penting kepada:

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Terhitung mulai tanggal…sampai dengan…, dengan ketentuan sebagai berikut:

a. Sebelum menjalankan Cuti Karena Alasan Penting, wajib menyerahkan pekerjaannya kepada
pejabat lain yang ditunjuk.
b. Setelah selesai menjalankan Cuti Karena Alasan Penting wajib melaporkan diri kepada Bupati
dan Camat serta bekerja kembali sebagaimana biasa.

Demikian Cuti Karena Alasan Penting ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

….,…..
Kepala Desa….

(………….)

Tembusan disampaikan kepada Yth:

1. Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kabupaten Musi Rawas;
2. Camat….;
3. Ketua BPD….
 Kelengkapan Administrasi
Berkas Bakal Calon Kepala Desa

Nama :
Desa :
Kecamatan :

Tidak
No. Berkas yang diverifikasi Ada Ket.
Ada
1 Surat Permohonan Balon Kades
Fotocopy Ijazah Dari Tingkat Dasar Sampai Dengan Ijazah Terakhir
2
Yang Telah Dilegalisir Terbaru
Fotocopy Akte Kelahiran, Kartu Keluarga Dan Kartu Tanda Penduduk
3
Dilegalisir Oleh Pejabat Berwenang
4 Daftar Riwayat Hidup
5 Pas Foto Berwarna Terbaru Ukuran 4x6 (6 Lembar)
6 Naskah Visi Dan Misi Calon Kepala Desa
7 Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) Dari Polres
Surat Keterangan Dari Pengadilan Negeri Yang Menyatakan Tidak
8 Pernah Dihukum Penjara Karena Melakukan Tindak Pidana Kejahatan
Dengan Hukuman Paling Singkat 5 Tahun
Surat Keterangan Berbadan Sehat Yang Dikeluarkan Oleh Dokter
9
Pemerintah
Surat Keterangan Bebas Narkoba Dan Zat Adiktif Lainnya Dari BNN
10
Kabupaten Musi Rawas
11 Surat Keterangan Sehat Rohani Dari Rumah Sakit Jiwa Provinsi
Surat Keterangan Telah Menyerahkan LKPPD Dan LPPD Yang
12 Dikeluarkan Oleh BPD (Bagi Bakal Calon Kepala Desa Yang Pernah
Menjabat Sebagai Kepala Desa)
Surat Pernyataan Bersedia Dicalonkan Menjadi Kepala Desa Diatas
13
Kertas Bermaterai 10.000
Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa Diatas
14
Kertas Bermaterai 10.000
Surat Pernyataan Setia Dan Taat Kepada Pancasila Sebagai Dasar
Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945
15
Dan Kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia Serta Pemerintah
Diatas Kertas Bermaterai 10.000
Surat Pernyataan Tidak Pernah Diberhentikan Dengan Tidak Hormat
Sebagai Kepala Desa/BPD/Perangkat Desa/PNS/Tenaga Kontrak
16
Daerah/TNI/POLRI/DPRD/Pegawai BUMD/BUMN)* Oleh Dinas Instansi
Atau Organisasi Terkait Diatas Kertas Bermaterai 10.000
Surat Pernyataan Tidak Pernah Menjabat Sebagai Kepala Desa Selama
17
3 (Tiga) Kali Masa Jabatan Diatas Kertas Bermaterai 10.000
Surat Pernyataan Bersedia Mengganti Seluruh Biaya Penyelengaraan
18 Pemilihan Kepala Desa Apabila Calon Mengundurkan Diri Diatas Kertas
Bermaterai 10.000
Surat Pernyataan Siap Menerima Serta Mengakui Proses Dan Hasil
19 Pemilihan Kepala Desa Dengan Sadar Dan Penuh Tanggung Jawab
Diatas Kertas Bermaterai 10.000
Surat Pernyataan Tidak Akan Melakukan Politik Uang Diatas Kertas
20
Bermaterai 10.000
Surat Pernyataan Tidak Menjadi Salah Satu Pengurus Partai Politik
Diatas Kertas Bermaterai 10.000 (Bagi Bakal Calon Kepala Desa Yang
21 Pernah Menjadi Pengurus Salah Satu Partai Politik Disertai Dengan
Surat Keterangan Dari Parpol Telah Mengundurkan Diri Dan Surat
Pernyataan Pengunduran Diri Yang Bersangkutan
Surat Pernyataan Siap Menerima Hasil Penyelesaian Semua
22 Perselisihan Yang Timbul Akibat Proses Pemilihan Kepala Desa Diatas
Kertas Bermaterai 10.000
23 Surat Izin Tertulis Dari Pejabat Pembina Kepegawaian Bagi PNS/PPPK
S

Surat Izin Tertulis Dari Atasan Adan Atau Pejabat Yang Berwenang Bagi
24
S

TNI/POLRI
25 Surat Keterangan Belum Pernah Diberhentikan Dengan Tidak Hormat
S

Dari Jabatan Kepala Desa Dari Dinas Pemberdayaan Masyarakat Dan

Desa Kabupaten Musi Rawas Bagi Bakal Calon Yang Pernah Menjabat
 Sebagai Kepala Desa
Surat Bebas Temuan Dari Inspektur Daerah Kabupaten Musi Rawas
26
Bagi Bakal Calon Yang Pernah Menjabat Sebagai Kepala Desa
Surat Izin Cuti Dari Camat Bagi Bakal Calon Yang Menjabat Sebagai
27
Kepala Desa
Surat Izin Cuti Dari Kepala Desa Bagi Bakal Calon Yang Menjabat
28
Sebagai Perangkat Desa
Surat Pengunduran Diri Diatas Kertas Bermaterai 10.000 Bagi Anggota
BPD Yang Mencalonkan Diri Sebagai Calon Kepala Desa Apabila
29 Panitia Telah Menetapkan Verifikasi Calon Kepala Desa Dinyatakan
Lulus Dan Melampirkan Keputusan Pemberhentian Sebagai Anggota
BPD Dari Bupati
Surat Pengunduran Diri Diatas Kertas Bermaterai 10.000 Bagi Tenaga
Kontrak Daerah Dan Karyawan Perusahaan/Yayasan Yang
30 Mencalonkan Diri Sebagai Calon Kepala Desa Apabila Dinyatakan
Sebagai Calon Terpilih Dan Melampirkan Keputusan Pemberhentian
Dari Atasan Langsung/Pimpinan Perusahaan

Catatan: Berkas dibuat 3 rangkap dan dijilid

1 Diterima
2 Dikembalikan untuk diperbaiki
a.

b.

3 Ditolak

….……,…….2023

Panitia Pemilihan Kepala Desa…

Tim Verifikasi Berkas Bakal Calon Kepala Desa

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1 Ketua

2 Wakil Ketua

3 Sekretaris

4 Anggota

5 Anggota