Berkas Pendaftaran Calon Ketua KNPI

MUSYAWARAH DAERAH KE IV PEMUDA/KNPI
KABUPATEN KOLAKA TIMUR TAHUN 2023
KELENGKAPAN ADMINSTRASI
BAKAL CALON
KETUA DEWAN PENGURUS DAERAH
KOMITE NASIONAL PEMUDA INDONESIA
KABUPATEN KOLAKA TIMUR
PERIODE 2023 - 2026
NAMA :
..................................................
MUSYAWARAH DAERAH KE- IV PEMUDA/KNPI

KABUPATEN KOLAKA TIMUR
TAHUN 2023
CEKLIS BERKAS PENDAFTARAN BAKAL CALON KETUA

DPD KNPI KABUPATEN KOLAKA TIMURPERIODE 2023 - 2026
TIDAK
NO BERKAS ADA
ADA
1. Surat Pernyataan Tidak melebihi 2 Periode sebagai Ketua
2. Surat Pernyataan Berdomisili di wilayah Kab. Kolaka Timur
Kartu tanda penduduk dan/atau akta kelahiran, dan/atau
3.
ijazah. (Legalisir)
Surat Pernyataan Sehat jasamani, rohani dan bebas
4.
narkoba
Surat Keterangan dari Rumah sakit Pemerintah Tentang
5.
Sehat Jasmani dan Rohani
6. Berusia maksimal 40 tahun
Surat Pernyataan Setia kepada Pancasila, Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara
7.
Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan
cita-cita Proklamasi 17 Oktober 1945
8. Surat Pernyataan Tidak Terlibat Organisasi Terlarang
Pernah atau sedang menjabat sebagai Unsur Pimpinan DPD
KNPI Provinsi atau Kab. Kola Timur dan atau unsur
9. Pimpinan OKP Nasional Tingkat Kabupaten Kolaka Timu,
dibuktikan dengan menunjukan SK Kepengurusan di
masing-masing Lembaga
Mendapat Rekomendasi dari 3 (Tiga) Dewan Pengurus
Kecamatan dan 6 (Enam) OKP Nasional tingkat Kab.
Kolaka Timur yang bergabung di DPD KNPI Kabupaten
10.
Kolaka Timur dan berstatus sebagai Peserta Penuh
MUSDA Pemuda/KNPI Kabupaten Kolaka Timur
Sebelumnya
11. Surat Pernyataan siap menang dan siap kalah
12. Daftar riwayat hidup
Menyampaikan Pokok-Pokok Pikiran mengenai Visi dan Misi
13. serta strategi dan Kebijakan dalam memajukan KNPI
Kabupaten Kolaka Timur
14. Surat Pernyataan Tidak sedang menjalani hukuman pidana
Pass foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3
15.
lembar
Diserahkan di : Tirawuta
Pada Tanggal : .......... Oktober 2023
Waktu : Pukul ......... : ......... Wita
Yang Menerima : Yang Menyerahkan
( ............................................ ) ( ......................................... )
SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI BAKAL CALON KETUA

DPD KNPI KABUPATEN KOLAKA TIMUR
PERIODE 2023 - 2026
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....................................................
Jenis Kelamin : ....................................................
Tempat Tanggal Lahir/ : ....................................................
Usia
Pekerjaan/ Jabatan : ....................................................
Alamat : ....................................................
Dengan ini mendaftarkan diri sebagai bakal calon Ketua DPD KNPI Kabupaten
Kolaka Timur berdasarkan Pengumuman Steering Comitte Musyawarah
Daerah KNPI Ke IV Kabupaten Kolaka Timur Nomor :
...............................,tanggal .....Oktober 2023 .
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi
Syarat Pencalonan Sesuai dengan Anggaran Dasar, Anggaran Rumah Tangga
dan Petunjuk Organisasi KNPI.
Tirawuta, .....Oktober 2023
Materai
10.000
( ....................................... )
SURAT PERNYATAAN TIDAK MELEBIHI 2 PERIODE

SEBAGAI KETUA DPD KNPI KABUPATEN KOLAKA TIMUR
PERIODE 2023 - 2026
Nama : ....................................................
Jenis Kelamin : ....................................................
Usia
Alamat : ....................................................
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak melebihi 2 Periode sebagai

Ketua DPD KNPI Kabupaten Kolaka Timur.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Bakal Calon Ketua DPD KNPI
Kabupaten Kolaka Timur dalam Musyawarah Daerah Ke-IV Pemuda/KNPI
Kabupaten Kolaka Timur .
Materai
10.000
( ........................................ )
SURAT PERNYATAAN
SEHAT JASAMANI, ROHANI DAN BEBAS NARKOBA
Nama : ....................................................
Jenis Kelamin : ....................................................
Usia
Alamat : ....................................................
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Sehat jasamani, rohani dan bebas
narkoba yang dapat saya buktikan dengan melampirkan surat keterangan dari
Rumah Sakit Pemerintah dan BNN.

Kabupaten Kolaka Timur.
Materai
10.000
( .......................................... )
SURAT PERNYATAAN BERDOMISILI DI KABUPATEN KOLAKA TIMUR

DAN BERUSIA TIDAK MELEBIHI 40 TAHUN
Nama : ....................................................
Jenis Kelamin : ....................................................
Usia
Alamat : ....................................................
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Berdomisili di wilayah Kabupaten

Kolaka Timur dan berusia tidak melebihi 40 Tahun pada saat melakukan
pendaftaran sebagai Bakal Calon Ketua DPD KNPI Kabupaten Kolaka
TimurPeriode 2023 – 2026 , yang dapat saya buktikan dengan melampirkan
foto copy KTP, dan/atau Paspor, dan/atau Akte Kelahiran dan/atau Ijazah
yang dilegalisir oleh lembaga yang berwenang.

Materai
10.000
( ........................................ )
SURAT PERNYATAAN
SETIA KEPADA PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK
INDONESIA TAHUN 1945, NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA,
BHINNEKA TUNGGAL IKA, DAN CITA-CITA PROKLAMASI
17 OKTOBER 1945
Nama : ....................................................
Jenis Kelamin : ....................................................
Usia
Alamat : ....................................................
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Setia kepada Pancasila, Undang-

Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan
Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17
Oktober 1945.

Kabupaten Kolaka Timur Periode 2023 – 2026 dalam Musyawarah Daerah Ke-
IV Pemuda/KNPI Kabupaten Kolaka Timur.
Materai
10.000
( ........................................ )
SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERLIBAT ORGANISASI TERLARANG
Nama : ....................................................
Jenis Kelamin : ....................................................
Usia
Alamat : ....................................................
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Terlibat Organisasi

Terlarang yang berada dalam wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.

Kabupaten Kolaka Timur Periode 2023 – 2026 dalam Musyawarah Daerah Ke-
IV Pemuda/KNPI Kabupaten Kolaka Timur.
Materai
10.000
( ............................................ )
SURAT PERNYATAANSIAP MENANG DAN SIAP KALAH

DALAM MUSYAWARAH DAERA Ke-IV PEMUDA/KNPI KABUPATEN
KOLAKA TIMUR
Nama : ....................................................
Jenis Kelamin : ....................................................
Usia
Alamat : ....................................................
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Bakal Calon Ketua Umum
DPD KNPI Kabupaten Kolaka Timur SIAP MENANG dan SIAP KALAH dalam
Musyawarah Daerah Ke-IV Pemuda/KNPI Kabupaten Kolaka Timur Tahun
2023 .

Materai
10.000
( ...........................)
SURAT PERNYATAANTIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN PIDANA

YANG TELAH MEMILIKI KEKUATAN HUKUM TETAP
Nama : ....................................................
Jenis Kelamin : ....................................................
Usia
Alamat : ....................................................
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak sedang menjalani hukuman

pidana yang telah memiliki kekuatan hukum tetap.

Kabupaten Kolaka Timur
Materai
10.000
( ............................................. )
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BAKAL CALON KETUADPD KNPIKABUPATEN KOLAKA TIMUR
1. Nama : ....................................................
2. Jenis Kelamin : ....................................................
3. Tempat Tgl. Lahir/Usia : ....................................................
4. Pekerjaan/Jabatan : ....................................................
5. Alamat : ....................................................
6. Status Perkawinan : a. Kawin/Belum Kawin/Pernah Kawin
b. NamaIstri/Suami : .......................
c. JumlahAnak :.......... Orang
7. Riwayat Pendidikan : a. ................................

b. ................................
c. ................................
d. ................................
e. ................................
f. ................................
g. ................................
8. Pengalaman Pekerjaan a. ................................
b. ................................
c. ................................
d. ................................
e. ................................
f. ................................
g. ................................
9. KaryaTulis/Publikasi : a. ................................
b. ................................
c. ................................
d. ................................
e. ................................
f. ................................
g. ................................
10. Pengalaman Organisasi : a. ................................
b. ................................
c. ................................
d. ................................
e. ................................
f. ................................
g. ................................
11. Lain – lain a. ................................
b. ................................
c. ................................
d. ................................
e. ................................
f. ................................
g. ................................
Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat Bakal Calon Ketua DPD KNPI Kabupaten Kolaka
Timur Periode 2023 – 2026, dalam Musyawarah Daerah Ke-IV Pemuda/KNPI
Kabupaten Kolaka Timur.
Materai
10.000
( .............................................. )

Berkas Pendaftaran Calon Ketua KNPI

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Berkas Pendaftaran Calon Ketua KNPI

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

MUSYAWARAH DAERAH KE IV PEMUDA/KNPI

KABUPATEN KOLAKA TIMUR TAHUN 2023

MUSYAWARAH DAERAH KE- IV PEMUDA/KNPI

CEKLIS BERKAS PENDAFTARAN BAKAL CALON KETUA

Yang Menerima : Yang Menyerahkan

SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI BAKAL CALON KETUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

SURAT PERNYATAAN TIDAK MELEBIHI 2 PERIODE

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak melebihi 2 Periode sebagai

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

Tirawuta, .....Oktober 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

Tirawuta, .....Oktober 2023

SURAT PERNYATAAN BERDOMISILI DI KABUPATEN KOLAKA TIMUR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Berdomisili di wilayah Kabupaten

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

Tirawuta, .....Oktober 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Setia kepada Pancasila, Undang-

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

Tirawuta, .....Oktober 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Terlibat Organisasi

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

Tirawuta, .....Oktober 2023

SURAT PERNYATAANSIAP MENANG DAN SIAP KALAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

Tirawuta, .....Oktober 2023

SURAT PERNYATAANTIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN PIDANA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak sedang menjalani hukuman

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

Tirawuta, .....Oktober 2023

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

2. Jenis Kelamin : ....................................................

3. Tempat Tgl. Lahir/Usia : ....................................................

6. Status Perkawinan : a. Kawin/Belum Kawin/Pernah Kawin

c. JumlahAnak :.......... Orang

7. Riwayat Pendidikan : a. ................................

Tirawuta, .....Oktober 2023

Anda mungkin juga menyukai