Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini, saya:

1. Nama :
2. Jenis Kelamin :
3. Kewarganegaraan :
4. Tempat dan Tanggal Lahir :
5. Kota/Kabupaten :
6. Alamat Mahasiswa :
7. Nama Orang Tua/Wali *) :
8. Alamat Orang Tua/Wali *) :
9. Pekerjaan Orang Tua/Wali *) :
10. Agama :
11. Email :

Dengan ini menyatakan

a. Bahwa bersedia untuk mentaati atau tunduk kepda STATUTA UNDIKNAS dan tunduk kepada
semua peraturan-peraturan yang berlaku di UNDIKNAS.
b. Bahwa saya tidak akan menarik/meminta kembali semua pembayaran dan surat-surat yang
telah diserahkan kepada Undiknas.
c. Bahwa semua surat-surat pembayaran dimaksud (point b) diatas menjadi hak milik
Undiknas.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Denpasar,………………………………

Mengetahui Yang membuat pernyataan

Materai

6000

(Wali) ………………………………………..
(NAMA TERANG)

Anda mungkin juga menyukai