1. Nama :
2. Jenis Kelamin :
3. Kewarganegaraan :
4. Tempat dan Tanggal Lahir :
5. Kota/Kabupaten :
6. Alamat Mahasiswa :
7. Nama Orang Tua/Wali *) :
8. Alamat Orang Tua/Wali *) :
9. Pekerjaan Orang Tua/Wali *) :
10. Agama :
11. Email :
a. Bahwa bersedia untuk mentaati atau tunduk kepda STATUTA UNDIKNAS dan tunduk kepada
semua peraturan-peraturan yang berlaku di UNDIKNAS.
b. Bahwa saya tidak akan menarik/meminta kembali semua pembayaran dan surat-surat yang
telah diserahkan kepada Undiknas.
c. Bahwa semua surat-surat pembayaran dimaksud (point b) diatas menjadi hak milik
Undiknas.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Denpasar,………………………………
Materai
6000
(Wali) ………………………………………..
(NAMA TERANG)