DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Nama :
2. Tempat Tgl Lahir/Usia :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Pekerjaan :
6. Alamat :

7. Nomor Telp/HP/WA :
8. Status Perkawinan :
9. Riwayat Pendidikan :
a. Sekolah Dasar/Sederajat :
b. Sekolah Menengah Pertama/Sederajat :
c. Sekolah Menengah Atas/Sederajat :
d. Perguruan Tinggi :
10. Pengalaman Pekerjaan




Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat calon anggota KPPS pada Pemilihan Umum tahun 2019.

Tasikmalaya, …………………..2019
Yang membuat,

.............tanda tangan & nama jelas.............

 SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS KABUPATEN TASIKMALAYA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat Tgl. Lahir/ Usia :
Nomor Telp/HP/WA :
Pekerjaan/Jabatan :
Alamat :

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS berdasarkan PKPU No 36 Tahun 2018
Tentang Perubahan atas PKPU No 3 tahun 2018 Tentang Pembentukan dan Tata Kerja Panitia Pemilihan
Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara dalam
Penyelenggaraan Pemilihan Umum Tahun 2019 Tanggal 9 November 2018. Bersama ini dilampirkan
dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun
2017 tentang Pemilihan Umum.

Tasikmalaya, …………………2019
Pendaftar,

Materai 6000

.............tanda tangan & nama jelas.............

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat Tgl. Lahir/ Usia :
Nomor Telp/HP/WA :
Pekerjaan/Jabatan :
Alamat :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. sebagai calon Anggota KPPS Kabupaten Tasikmalaya setia kepada Pancasila sebagai Dasar
Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita
Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. tidak pernah menjadi anggota Partai Politik. Jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya
bersedia menerima segala konsekuensi hukum;
3. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memeroleh kekuatan
hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima)
tahun atau lebih. Jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala
konsekuensi hukum;
4. bebas dari penyalahgunaan narkoba;
5. tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota atau Dewan
Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP) apabila pernah menjadi anggota PPK/PPS/KPPS
pada Pemilihan Umum atau Pemilihan Kepala Daerah;
6. memiliki kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon Anggota KPPS Kabupaten Tasikmalaya.

Tasikmalaya, …………………………2019
Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

.......tanda tangan & nama jelas.............