FORM PENDAFTARAN PILKAdes

LAMPIRAN
PERATURAN BUPATI REMBANG

NOMOR 35 TAHUN 2016
TENTANG
TATA CARA PEMILIHAN DAN
PEMBERHENTIAN KEPALA DESA
KELENGKAPAN ADMINISTRASI PEMILIHAN KEPALA DESA
1. Keputusan BPD tentang Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa

a. Berita Acara Rapat BPD
b. Daftar Hadir Rapat BPD
c. Susunan Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa
2. Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa tentang Program Kerja Panitia
Pemilihan Kepala Desa
a. Program Kerja
b. Rencana Kerja Panitia Pilkades
c. Anggaran Pemilihan Kepala Desa
d. Berita Acara rapat panitia pemilihan
e. Daftar hadir
3. Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa tentang Pengumuman akan
diadakannya Pemilihan Kepala Desa
a. Jadwal pentahapan pemilihan Kepala Desa
b. Pengumuman pendaftaran bakal calon Kepala Desa
c. Berita Acara Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa
d. Daftar Hadir Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa
4. Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa tentang Penetapan Daftar Pemilih
Sementara
a. Berita Acara Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa
b. Daftar Hadir Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa
c. Daftar Pemilih Sementara untuk Pemilihan Kepala Desa
5. Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa tentang Penetapan daftar pemilih
tambahan
c. Daftar pemilih tambahan untuk Pemilihan Kepala Desa
6. Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa tentang Penetapan Daftar Pemilih
Tetap
c. Daftar Pemilih Tetap untuk Pemilihan Kepala Desa
7. Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa tentang Tata Cara Pelaksanaan
Kampanye Pemilihan Kepala Desa
a. Tata Cara Pelaksanaan Kampanye Pemilihan Kepala Desa
b. Berita Acara Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa
c. Daftar Hadir Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa
8. Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa tentang Penetapan Calon Kepala
Desa
a. Daftar Calon Kepala Desa yang berhak mengikuti Pemilihan Kepala Desa
b. Berita Acara Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa
c. Daftar Hadir Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa
d. Berita Acara Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa tentang Penelitian
Berkas Persyaratan Bakal Calon Kepala Desa
e. Data Hasil Penelitian Berkas Persyaratan Bakal Calon Kepala Desa
f. Daftar Hadir Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa
9. Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa tentang Hasil Undian Nomor Calon
Kepala Desa
a. Hasil Undian Nomor Calon Kepala Desa
b. Berita Acara Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa Undian Nomor Calon
Kepala Desa
c. Daftar Hadir Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa Undian Nomor Calon
Kepala Desa
10. Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa kepada BPD tentang Laporan Hasil
Pemilihan Kepala Desa dan Penetapan Calon Kepala Desa Terpilih
a. Berita Acara Proses Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa
b. Berita Acara Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa
c. Berita Acara Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa
11. Surat BPD kepada Bupati tentang Usulan Pengesahan, Pengangkatan dan
Pelantikan Kepala Desa Terpilih
a. Keputusan BPD tentang Penetapan Calon Kepala Desa Terpilih
b. Berita Acara Rapat BPD
c. Daftar Hadir Rapat BPD
12. Kartu Undangan untuk memberikan suara pada Pemilihan Kepala Desa
13. Surat Suara untuk Pemilihan Kepala Desa
14. Data Pendukung
a. surat Lamaran kepada panitia pemilihan;
b. bukti-bukti tertulis yang mempunyai kekuatan hukum yang diperlukan
untuk memenuhi syarat-syarat pendaftaran yaitu:
1. surat keterangan sebagai bukti sebagai Warga Negara Indonesia dari
Camat;
2. surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa di atas
kertas bermaterai cukup sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan;
3. surat pernyataan setia dan taat kepada Pancasila sebagai Dasar
Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945 dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta
Pemerintah di atas kertas bermaterai cukup sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan;
4. fotocopy ijazah mulai Sekolah Dasar sampai pendidikan terakhir yang
telah dilegalisir oleh instansi yang berwenang atau Surat Keterangan
yang dikeluarkan oleh Pejabat yang berwenang bagi yang tidak dapat
menunjukan ijazah asli dengan pengesahan oleh ;
a. KepalaSekolah/Satuan Pendidikan yang menerbitkan
ijazah/STTB yang bersangkutan.
b. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Setempatbagi kejar paket
dan Sekolah yang sudah tidak beroperasi atau ditutup.
c. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi khusus untuk ijazah/STTB
SDLB dan SMPLB bagi Sekolah yang sudah tidak beroperasi
atau ditutup.
d. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Setempat bagi
wajar dikdas tingkat wustho dan pondok pesantren yang
mengikuti program kesetaraan;
e. Kepala Kantor Kementerian Agama Wilayah Provinsi Setempat
bagi Sekolah yang sudah tidak beroperasi atau ditutup;
5. surat keterangan akte kelahiran
6. surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa diatas
kertas bermaterai cukup sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
7. fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) yang
masih berlaku dan telah dilegalisir Camat
8. bagi calon yang berasal dari luar Desa melampirkan surat dukungan
dan fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dari penduduk yang
desanya melaksanakan minimal 10 persen dari jumlah hak pilih
9. surat keterangan tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara
dari kejaksaan.
10. surat keterangan dari Pengadilan yang menyatakan tidak pernah
dihukum penjara karena melakukan tindak pidana kejahatan dengan
hukuman paling singkat 5 (lima) tahun atau surat keterangan
pelepasan dari Rumah Tahanan bagi yang pernah menjalani
hukuman dengan ancaman paling singkat lima tahun disertai surat
keterangan telah mengumumkan secara jujur dan terbuka kepada
publik melalui BPD bahwa yang bersangkutan pernah dipidana serta
bukan sebagai pelaku kejahatan berulang-ulang dengan dilampiri
bukti pengumuman tersebut.
11. surat keterangan dari Pengadilan yang menyatakan tidak sedang
dicabut hak pilihnya.
12. surat keterangan sehat dari dokter Puskesmas atau Rumah Sakit
Umum Daerah (RSUD) Kabupaten Rembang.
13. surat pernyataan bahwa bakal calon Kepala Desa tidak pernah
menjabat sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan yang
diketahui Camat.
14. surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian.
15. pas photo hitam putih terbaru ukuran 4 x 6 cm.
Contoh 1
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD)
DESA……………..……………………..
KECAMATAN………………………
KABUPATEN REMBANG
KEPUTUSAN BPD
NOMOR : …………TAHUN………….
TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) ……………………,
Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan pasal 6 Peraturan Bupati

Rembang Nomor 35 tentang Tata Cara Pemilihan dan
Pemberhentian Kepala Desa, Panitia Pemilihan Kepala Desa
ditetapkan dengan Keputusan Badan Permusyawaratan Desa;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a perlu menetapkan Keputusan Badan
Permusyawaratan Desa tentang Pembentukan Panitia
Pemilihan Kepala Desa.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan
Daerah-daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Provinsi Jawa
Tengah (Berita Negara Republik Indonesia Tanggal 8 Agustus
1950);
2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5234);
3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495);
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5587) sebagaimana telah beberapakali diubah terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang
Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2015
tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
5. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang
Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
123, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5539) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan pemerintah
Nomor 47 Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Peraturan
Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
5717);
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 tahun 2014
tentang Pemilihan Kepala Desa ( Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 2092);
7. Peraturan Daerah Kabupaten Rembang Nomor 9 Tahun 2014
tentang Penyelenggaraan Pemerintahan Desa (Lembaran
Daerah Kabupaten Rembang Tahun 2014 Nomor 9 Tambahan
Lembaran Daerah Kabupaten Rembang Nomor 121).
8. Peraturan Bupati Rembang Nomor xxxx tentang xxxxxxxx
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
………………….. KECAMATAN ……………………… TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHANKEPALA DESA
PERTAMA : Susunan anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa sebagaimana
tersebut dalam Lampiran I Keputusan ini.
KEDUA : Tugas Panitia Pemilihan Kepala Desa adalah sebagai berikut:
1. merencanakan, mengkoordinasikan, menyelenggarakan, dan
mengendalikan semua tahapan pelaksanaan pemilihan;
2. merencanakan dan mengajukan biaya pemilihan kepada
Bupati melalui Camat;
3. melakukan pengumuman akan diadakannya pemilihan Kepala
Desa;
4. melakukan pendaftaran pemilih, meneliti, menetapkan dan
mengumumkan dalam daftar pemilih sementara, daftar pemilih
tambahan maupun daftar pemilih tetap;
5. melaksanakan penjaringan dan penyaringan bakal calon Kepala
Desa;
6. menetapkan calon yang telah memenuhi persyaratan;
7. menetapkan tata cara pelaksanaan pemilihan;
8. menetapkan tata cara pelaksanaan kampanye;
9. menyiapkan undangan sesuai dengan daftar pemilih yang telah
ditetapkan;
10. menentukan rencana tempat dan pelaksanaan pemungutan
suara pemilihan Kepala Desa;
11. menyiapkan surat suara dan pembuatan kotak suara
12. menyediakan peralatan, perlengkapan dan tempat pemungutan
suara;
13. menjamin pelaksanaan pemilihan Kepala Desa berjalan dengan
tertib, lancar, aman, langsung, umum, bebas, rahasia, jujur
dan adil;
14. melaksanakan pemungutan suara dan perhitungan suara;
15. menetapkan hasil rekapitulasi penghitungan suara dan
mengumumkan hasil pemilihan;
16. menetapkan calon Kepala Desa terpilih;
17. membuat berita acara pemilihan Kepala Desa yang meliputi
berita acara jalannya pelaksanaan pemilihan Kepala Desa dan
berita acara hasil perhitungan suara;
18. melaporkan calon Kepala Desa terpilih disertai berita acara
dimaksud nomor 17, kepada BPD untuk ditetapkan dengan
keputusan BPD sebagai calon Kepala Desa terpilih dan
diusulkan penetapannya kepada Bupati melalui Camat;
19. melakukan evaluasi dan pelaporan pelaksanaan pemilihan
Kepala Desa kepada BPD; dan
20. melaporkan pertanggungjawaban biaya pemilihan Kepala Desa
kepada Bupati melalui Camat.
KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat dikeluarkannya Keputusan ini,
dibebankan kepada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Tahun Anggaran…….. dan Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa
Tahun Anggaran……..
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di........................
Pada tanggal......................
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA.......................
KETUA
…………………………
Lampiran 1 (contoh 1)
BERITA ACARA
RAPAT BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD)
DESA………………………….
Pada hari ini………………. tanggal………………………. Tahun………….

bertempat di Kantor/Balai Desa……………………… Kecamatan………………………
Kabupaten Rembang telah diadakan Rapat BPD dalam rangka membentuk Panitia
Pemilihan Kepala Desa.
Rapat BPD dihadiri oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa, Pimpinan dan
Anggota BPD, Kepala Desa dan Perangkat Desa, Lembaga Kemasyarakatan Desa
dan Tokoh Masyarakat sebagaimana daftar hadir terlampir.
Dalam Rapat BPD tersebut telah diperoleh kata sepakat mengenai pokok-
pokok hasil pembicaraan para peserta sebagai berikut :
1. Membentuk Panitia Pemilihan Kepala Desa.
2. Tugas dan tanggungjawab Panitia Pemilihan Kepala Desadalam persiapan dan
pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa.
3. Gambaran rencana anggaran dll
dengan kesimpulan hasil rapat sebagai berikut :
1. Menetapkan susunan Panitia Pemilihan Kepala Desa.
2. Menugaskan Panitia Pemilihan Kepala Desauntuk segera mempersiapkan dan
melaksanakan Pemilihan Kepala Desa.
3. .....
Demikian Berita Acara Rapat BPD ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya dan apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
akan diadakan perubahan.
…..............……………, …………………
KETUA
…………………………
DAFTAR HADIR RAPAT BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD)
DESA : ……………………………….
KECAMATAN : ……………………………….
KABUPATEN : REMBANG
TANGGAL : …………………………….…
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 1.............................
2 2...........................
3 3.............................
4 4...........................
5 5............................
6 6...........................
7 7............................
8 8...........................
9 9............................
10 10..........................
11 11..........................
12 12..........................
13 13..........................
14 14..........................
15 15..........................
16 16..........................
17 17..........................
18 18..........................
19 19..........................
20 Dst... 20..........................
.....……………………..…….., ……....................
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA...........................
KETUA
…………………....................……..
Lampiran I : Keputusan Badan Permusyawaratan Desa
Nomor :
Tanggal :
SUSUNAN ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……………………

KECAMATAN……………………….
KEDUDUKAN DALAM
NO NAMA JABATAN
PANITIA
1 Ketua
2 Wakil Ketua
3 Sekretaris
4 Bendahara
5 Anggota
6
7
8
9
10
11
……...........…..…….., ……………..............
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA......................
KETUA
…………………....................……..
Contoh 2
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA......................................
KECAMATAN : ………………………….
KABUPATEN : REMBANG
KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

NOMOR : ……….TAHUN………….
TENTANG
PROGRAM KERJA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA……………………….,
Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan pasal 7 ayat (4) huruf a

Peraturan Bupati Rembang Nomor 35 tentang Tata Cara
Pemilihan dan Pemberhentian Kepala Desa, Panitia Pemilihan
Kepala Desa mempunyai tugas merencanakan,
mengkoordinasikan, menyelenggarakan, mengawasi dan
mengendalikan semua ditetapkan dengan Keputusan Badan
Permusyawaratan Desa;
b. bahwa dalam rangka menyusun perencanaan kegiatan, perlu
disusun Program Kerja Panitia Pemilihan Kepala desa
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan huruf b perlu menetapkan Keputusan
Panitia Pemilihan Kepala Desa tentang Program Kerja Panitia
Pemilihan Kepala desa
.
1950);
157, Tambah1an Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5717);
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA…………

KECAMATAN......TENTANG PROGRAM KERJA PANITIA
PEMILIHAN KEPALA DESA
PERTAMA : Membuat Program Kerja Pemilihan Kepala Desa yang meliputi
tujuan, keadaan desa, rencana kerja, anggaran dan Pelaksanaan
sebagaimana pada Lampiran I Keputusan ini.
KEDUA : Program Kerja sebagaimana dimaksud Diktum PERTAMA
Keputusan ini dijabarkan dalam rencana kerja sebagaimana pada
Lampiran II Keputusan ini
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : ………………….........
Pada tanggal : …………………..........
PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA.........................
KETUA
………………………….
Lampiran I Keputusan Panitia Pemilihan
Kepala Desa...........................
Nomor : ……………………
Tanggal : ……………………
PROGRAM KERJA
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
I. MAKSUD DAN TUJUAN

Penyelenggaraan Pemilihan Kepala Desa……………….. Kecamatan
………………… guna mengisi kekosongan jabatan Kepala Desa periode tahun
……………. sampai dengan tahun ……………. .
II. KEADAAN DESA
1. Jumlah penduduk :......................................................
2. Jumlah pemilih : .......................................................
3. Jumlah dusun : .......................................................
4. Jumlah RT : .......................................................
5. Jumlah RW : .......................................................
6. Luas wilayah : .......................................................
III. RENCANA KERJA
Terlampir
IV. ANGGARAN
Terlampir
V. PELAKSANAAN
Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa dilaksanakan pada :
Hari, tanggal : ……………...., ................……………………
Waktu : Jam 07.00 s/d 14.00 WIB
Tempat : ……………………………............................
VI. PENUTUP
Demikian Program Kerja ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya dan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan akan
diadakan perubahan.
PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA.....................
KETUA
……………………...........…….
Lampiran2 (contoh 2
Lampiran II Keputusan Panitia Pemilihan Pilkades
Desa : ……………………
Nomor : ……………………
Tanggal : ……………………
RENCANA KERJA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
N
TANGGAL KEGIATAN KETERANGAN
O
1 Pengumuman Pemilihan Kepala Desa .............hari
2 Penyusunan Daftar Pemilih Sementara .............hari
3 Pegumuman DPS Dst
4 Pendaftaran Pemilih Tambahan
5 Pengumuman Daftar Pemilih Tambahan
Penyusunan dan Penetapan Daftar Pemilih
6
Tetap
7 Pengumuman DPT
8 Pendaftaran Calon Kepala Desa
9 Penelitian Berkas Pencalonan
Pemberitahuan secara tertulis hasil penelitian
10
berkas
Perbaikan berkas pencalonan dan
11
pemberitahuan hasilnya
Penelitian ulang berkas pencalonan dan
12
Penetapan calon kepala desa yang memenuhi
13 syarat, penentuan nomor urut dan tanda
gambar calon kepala desa
Pengumuman nama calon kepala desa, nomor
14
urut, dan tanda gambar
15 Kampanye
16 Masa Tenang
17 Pemungutan Suara
18 Penetapan Calon Kepala Desa Terpilih
Dst......................
.............., .....................................
PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA.......................
KETUA
.........................................
Lampiran3 (contoh 2)
Lampiran I.a. Keputusan Panitia Pelaksana Pilkades
Nomor :
Tanggal :
ANGGARAN PENERIMAAN DAN PENGELUARAN

PEMILIHAN KEPALA DESA………………………………
NO URAIAN JUMLAH JUMLAH KET

POS
I Penerimaan Rp.
1. APBD Rp.
2. APBDes Rp.
II Pengeluaran Rp.
1. Panitia
1.1. Rapat Panitia Rp.
1.2. Honorarium Panitia Rp.
1.3. Biaya Rp.
perjalanan/transport Rp.
1.4. …………………………dll
2. Sekretariat Rp.
2.1. Biaya operasional Rp.
2.2. Stempel Panitia Rp.
2.3. Kertas HVS Rp.
2.4. Tinta stempel Rp.
2.5. Kertas karbon Rp.
2.6. Bantalan stempel Rp.
2.7. …………………………dll
3. Peralatan dan Perlengkapan Rp.
3.1. Pamflet pengumuman Calon
Kades Rp.
3.2. Kartu suara Rp.
3.3. Kartu undangan Rp.
3.4. Lembar penghitungan suara Rp.
3.5. Biaya pembuatan TPS Rp.
3.6. Bantalan pencoblosan Rp.
3.7. Paku pencoblosan Rp.
3.8. Paku pines Rp.
3.9. Spidol besar Rp.
3.10. Spidol kecil Rp.
3.11. Kotak suara Rp.
3.12. Ballpoint Rp.
3.13. …………………………dll
Dst..
.............................., ............................
...........
PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA.......................
KETUA
.........................................
BERITA ACARA
RAPAT PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA…………………………….
Pada hari ini………………tanggal………………….tahun…………. bertempat di

Kantor/ Balai Desa………………………..Kecamatan……………………..Kabupaten
Rembang telah diadakan Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa dalam rangka
membahas Program Kerja Pemilihan Kepala Desa.
Rapat dihadiri oleh Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa sebagaimana
daftar hadir terlampir.
Dalam rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa tersebut telah diperoleh kata sepakat
mengenai pokok-pokok hasil pembicaraan para peserta sebagai berikut :
1. Jadwal Rencana Kerja Panitia Pemilihan Kepala Desadalam Pemilihan Kepala
Desa.
2. Rencana penerimaan dan pengeluaran biaya Pemilihan Kepala Desa
3. ………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
1. Menetapkan rencana kerja Panitia Pemilihan Kepala Desamengenai rangkaian
kegiatan Pemilihan Kepala Desa
2. Menetapkan anggaran Pemilihan Kepala Desa.
3. ………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
Demikian Berita Acara Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa ini dibuat
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan akan diadakan perubahan.
………………………………, ……………..
PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA……………………
KETUA
…………………….......……..
lampiran 5 (contoh 2)
DAFTAR HADIR
RAPAT PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA.........................
KECAMATAN : ……………………………….
KABUPATEN : REMBANG
TANGGAL : …………………………….…
ACARA : MEMBAHAS PROGRAM KERJA PEMILIHAN
KEPALA DESA

1 1.............................
2 2...........................
3 3.............................
4 4...........................
5 5............................
6 6...........................
7 7............................
8 8...........................
9 9............................
10 10..........................
11 11..........................
12 12..........................
13 13..........................
14 14..........................
15 15..........................
16 16..........................
17 17..........................
18 18..........................
………………………………, ……………..
PANITIA PEMILIHAN
KETUA
…………………………..
Contoh 3
DESA : ………………………….
KECAMATAN : ………………………….
KABUPATEN : REMBANG

NOMOR : …………TAHUN……………
TENTANG
PENGUMUMAN AKAN DIADAKANNYA PEMILIHAN KEPALA DESA
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA………………………..,
Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan pasal 7 ayat (4) huruf a

Pemilihan dan Pemberhentian Kepala Desa, Panitia Pemilihan
Kepala Desa mempunyai tugas melakukan pengumuman akan
diadakannya pemilihan kepala desa;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf aperlu menetapkan Keputusan Panitia Pemilihan
Kepala Desa tentang Pengumuman Akan Diadakannya
Pemilihan Kepala Desa;
.
1950);
5717);
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA

DESA……………………..TENTANG PENGUMUMAN AKAN
DIADAKANNYA PEMILIHAN KEPALA DESA
PERTAMA : Mengumumkan akan diadakan pemilihan kepala desa
KEDUA : Dibuka pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa guna pengisian
terhadap kekosongan jabatan Kepala Desa.
KETIGA : Jadwal pentahapan pilkades sebagaimana pada lampiran I
Keputusan ini
KEEMPAT : Ketentuan dan syarat-syarat pendaftaran diumumkan
sebagaimana pada Lampiran II Keputusan ini.
Ditetapkan di : …………………
Pada tanggal : ………………….
PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA............................
KETUA
…………………….....…….
Lampiran I Keputusan Panitia Pemilihan
Kepala Desa........................
Nomor : ……………………
Tanggal : ……………………
JADWAL PENTAHAPAN
PEMILIHAN KEALA DESA.......
KECAMATAN......
N
TANGGAL KEGIATAN KETERANGAN
O
1 Pengumuman Pemilihan Kepala Desa .............hari
2 Penyusunan Daftar Pemilih Sementara .............hari
3 Pegumuman DPS Dst
4 Pendaftaran Pemilih Tambahan
5 Pengumuman Daftar Pemilih Tambahan
Penyusunan dan Penetapan Daftar Pemilih
6
Tetap
7 Pengumuman DPT
8 Pendaftaran Calon Kepala Desa
9 Penelitian Berkas Pencalonan
Pemberitahuan secara tertulis hasil penelitian
10
berkas
Perbaikan berkas pencalonan dan
11
Penelitian ulang berkas pencalonan dan
12
Penetapan calon kepala desa yang memenuhi
13 syarat, penentuan nomor urut dan tanda
gambar calon kepala desa
Pengumuman nama calon kepala desa, nomor
14
urut, dan tanda gambar
15 Kampanye
16 Masa Tenang
17 Pemungutan Suara
18 Penetapan Calon Kepala Desa Terpilih
Lampiran II Keputusan Panitia Pemilihan
Kepala Desa........................
Nomor : ……………………
Tanggal : ……………………
PENGUMUMAN PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA

DESA……………………….
KETENTUAN UMUM
1. Pendaftaran Calon Kepala Desa dibuka pada tanggal ……………… dan
ditutup pada tanggal ………………….
2. Persyaratan Bakal Calon Kepala Desa :
a. Warga negara Republik Indonesia
b. bertakwa kepadaTuhan Yang Maha Esa;
c. memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta
mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik
Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika;
d. berpendidikan paling rendah tamat Sekolah menengah pertama atau
Sederajat;
e. berusia paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun pada saat mendaftar;
f. bersedia dicalonkan menjadi kepala desa;
g. tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara;
h. tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap, karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima)
tahun atau lebih, kecuali 5 (lima) tahun setelah selesai menjalani pidana
penjara dan mengumumkan secara jujur dan terbuka kepada publik
bahwa yang bersangkutan pernah dipidana serta bukan sebagai pelaku
kejahatan berulang-ulang.
i. tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan keputusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap;
j. berbadan sehat; dan
k. tidak pernah sebagai kepala desa atau sebutan lain selama 3 (tiga) kali
masa jabatan baik di desa yang bersangkutan maupun di tempat lain di
wilayah Republik Indonesia.
I. KETENTUAN KHUSUS
1. Permohonan Bakal Calon.
Surat Permohonan dari Bakal Calon Kepala Desa ditentukan :
a. Ditulis sendiri dengan tinta hitam di atas kertas bermaterai Rp. 6.000,-
b. Ditujukan kepada Ketua Panitia Pemilihan Pilkades..
c. Penyampaian surat permohonan dikirim kepada Panitia Pemilihan
Kepala Desa dengan tanda terima.
2. Surat permohonan diajukan dengan dilampiri syarat-syarat yang terdiri
dari :
b. surat keterangan sebagai bukti sebagai Warga Negara Indonesia dari
Camat;
c. surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa di atas
undangan;
d. surat pernyataan setia dan taat kepada Pancasila sebagai Dasar
e. fotocopy ijazah mulai Sekolah Dasar sampai pendidikan terakhir
yang telah dilegalisir oleh instansi yang berwenang atau Surat
Keterangan yang dikeluarkan oleh Pejabat yang berwenang bagi yang
tidak dapat menunjukan ijazah asli dengan pengesahan oleh ;
b. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Setempatbagi kejar paket
dan Sekolah yang sudah tidak beroperasi atau ditutup.
c. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi khusus untuk ijazah/STTB
SDLB dan SMPLB bagi Sekolah yang sudah tidak beroperasi
atau ditutup.
e. Kepala Kantor Kementerian Agama Wilayah Provinsi Setempat
bagi Sekolah yang sudah tidak beroperasi atau ditutup;
f. surat keterangan akte kelahiran
g. surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa diatas
perundang-undangan.
h. fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK)
yang masih berlaku dan telah dilegalisir Camat
i. bagi calon yang berasal dari luar Desa melampirkan surat dukungan
dan fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dari penduduk yang
desanya melaksanakan minimal 10 persen dari jumlah hak pilih
j. surat keterangan tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara
dari kejaksaan.
k. surat keterangan dari Pengadilan yang menyatakan tidak pernah
dihukum penjara karena melakukan tindak pidana kejahatan
dengan hukuman paling singkat 5 (lima) tahun atau surat
keterangan pelepasan dari Rumah Tahanan bagi yang pernah
menjalani hukuman dengan ancaman paling singkat lima tahun
disertai surat keterangan telah mengumumkan secara jujur dan
terbuka kepada publik melalui BPD bahwa yang bersangkutan
pernah dipidana serta bukan sebagai pelaku kejahatan berulang-
ulang dengan dilampiri bukti pengumuman tersebut.
l. surat keterangan dari Pengadilan yang menyatakan tidak sedang
m. surat keterangan sehat dari dokter Puskesmas atau Rumah Sakit
n. surat pernyataan bahwa bakal calon Kepala Desa tidak pernah
menjabat sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan
yang diketahui Camat.
o. surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian;
p. pas photo hitam putih terbaru ukuran 4 x 6 cm;
KETENTUAN LAIN-LAIN
1. Surat Permohonan dan Lampiran dibuat dalam rangkap 4 (empat)
2. Pelaksanaan pemungutan suara dan ketentuan lainnya akan diatur lebih
lanjut.
3. Hal-hal yang belum jelas terhadap ketentuan di atas dapat ditanyakan
langsung kepada Panitia Pemilihan Pilkades.
Demikian pengumuman pendaftaran bakal calon kepala desa dibuat dan
dapat dipergunakan sebagai pedoman bagi yang berkepentingan terhadap
Pemilihan Kepala Desa …………………. Kecamatan …………………
KabupatenRembang.
PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA........................
KETUA
…………………...........…….
BERITA ACARA
RAPAT PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA.....................
Pada hari ini………………tanggal………………….tahun…………. bertempat di

Kantor/ Balai Desa………………………..Kecamatan……………Kabupaten Rembang
telah diadakan Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa dalam rangka membahas
Pengumuman Akan Diadakannya Pemilihan Kepala Desa.
Rapat yang dihadiri oleh Anggota Panitia Pemilihan Kepala
Desasebagaimana daftar hadir terlampir.
Dalam rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa tersebut telah diperoleh kata sepakat
mengenai pokok-pokok hasil pembicaraan para peserta sebagai berikut :
1. Pelaksanaan tugas Panitia Pemilihan Pilkades
2. Hal-hal yang perlu diatur dalam Pencalonan Kepala Desa
3. ………………………………………………………………………………………….
4. ………………………………………………………………………………………….

1. Mengumumkan akan diadakannya pemilihan Kepala Desa
2. Membuka Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa.
3. Menetapkan persyaratan Bakal Calon Kepala Desa
4. …………………………………………………………………………………………
Demikian Berita Acara Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desaini dibuat
………………………………, ……………..
PANITIA PEMILIHAN
KETUA
…………………………..
DAFTAR HADIR
RAPAT PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA..................................
KECAMATAN : ……………………………….
KABUPATEN : REMBANG
TANGGAL : …………………………….…
ACARA : MEMBAHAS PENGUMUMAN AKAN DIADAKANNYA
JABATAN
NO NAMA TANDA TANGAN
DALAM PANITIA
1 1.............................
2 2...........................
3 3.............................
4 4...........................
5 5............................
6 6...........................
7 7............................
8 8...........................
9 9............................
10 10..........................
11 11..........................
12 12..........................
13 13..........................
14 14..........................
15 15..........................
16 16..........................
17 17..........................
18 18..........................
……………………..…….., …………….
PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA………………………..
KETUA
………………………..
Contoh 4
DESA : ………………………….
KECAMATAN : ………………………….
KABUPATEN : REMBANG

TENTANG
PENETAPAN DAFTAR PEMILIH SEMENTARA
Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan pasal 7 ayat (4) huruf d Peraturan

Bupati Rembang Nomor 35 tentang Tata Cara Pemilihan dan
Pemberhentian Kepala Desa, disebutkan bahwa Penitia
Pemilihan menyusun dan menetapkan daftar pemilih sementara.
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a perlu menetapkan Keputusan Panitia Pemilihan Kepala
Desa tentang Penetapan Daftar Pemilih Sementara
1950);
5717);
MEMUTUSKAN

DESA……………………..TENTANG PENETAPAN DAFTAR
PEMILIH SEMENTARA
PERTAMA : Daftar Pemilih Sementara untuk Pemilihan Kepala
Desa................................. Kecamatan.................................
sebagaimana tercantum pada Lampiran Keputusan ini.
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : …………………...........
Pada tanggal : …………………............
PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA............................
KETUA
…………………….......…….
Lampiran 1 (Contoh 4)
BERITA ACARA
RAPAT PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA TENTANG PENETAPAN DAFTAR

PEMILIH SEMENTARA
Pada hari ini...................... tanggal...................... bulan..................

tahun...................... bertempat di........................... telah dilaksanakan Rapat
Panitia Pemilihan Kepala Desa............................ Kecamatan..............................
guna menetapkan Daftar Pemilih Sementara untuk Pemilihan Kepala
Desa.............................. Kecamatan................................. Kabupaten Rembang;
Rapat dimaksud dihadiri oleh :
1. Panitia Pemilihan Kepala Desa ;
2. ............................................................;
3. .............................................................;
4. .............................................................
Selanjutnya Daftar Pemilih Sementara tersebut akan diumumkan kepada
masyarakat pada tempat-tempat yang mudah dijangkau masyarakat selama 3
(tiga) hari untuk mendapatkan masukan dan perbaikan dari masyarakat.
...................................., .................
PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA..............................
KETUA
.................................................
DAFTAR HADIR
KECAMATAN : ……………………………….
KABUPATEN : REMBANG
TANGGAL : …………………………….…
ACARA : PENETAPAN DAFTAR PEMILIH SEMENTARA
JABATAN
DALAM PANITIA
1 1.............................
2 2...........................
3 3.............................
4 4...........................
5 5............................
6 6...........................
7 7............................
8 8...........................
9 9............................
10 10..........................
11 11..........................
12 12..........................
13 13..........................
14 14..........................
15 15..........................
16 16..........................
17 17..........................
18 18..........................
……………………..…….., …………….
PANITIA PEMILIHAN
KETUA
………………………..
DAFTAR PEMILIH SEMENTARA
UNTUK PEMILIHAN KEPALA DESA
Desa : ……………………………….........
Kecamatan : ………………………………............
Kabupaten : REMBANG
Kawin/
Nama lengkap (termasuk sudah Lk /
No Umur KTP No. Alamat Pekerjaan Keterangan
nama panggilan) pernah/ Pr
belum
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Diumumkan tanggal …………………..,…………
PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA..........................
KETUA
........................................
Contoh 5
DESA : ………………………….
KECAMATAN : ………………………….
KABUPATEN : REMBANG

TENTANG
PENETAPAN DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN

Pemilihan menyusun dan menetapkan daftar pemilih tambahan.
Desa tentang Penetapan Daftar Pemilih Tambahan
1950);
1
5717);
MEMUTUSKAN

PEMILIH TAMBAHAN
PERTAMA : Daftar Pemilih Tambahan untuk Pemilihan Kepala
Desa................................. Kecamatan.................................
Ditetapkan di : …………………...........
Pada tanggal : …………………............
PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA............................
KETUA
…………………….......…….
2
BERITA ACARA
RAPAT PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

TENTANG PENETAPAN DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN

guna menetapkan Daftar Pemilih Tambahan untuk Pemilihan Kepala
Desa.............................. Kecamatan................................. Kabupaten Rembang ;
2. ............................................................;
3. .............................................................;
4. .............................................................
(tiga) hari.
...................................., .................
PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA..............................
KETUA
.................................................
3
DAFTAR HADIR
KECAMATAN : ……………………………….
KABUPATEN : REMBANG
TANGGAL : …………………………….…
ACARA : PENETAPAN DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN
JABATAN
DALAM PANITIA
1 1.............................
2 2...........................
3 3.............................
4 4...........................
5 5............................
6 6...........................
7 7............................
8 8...........................
9 9............................
10 10..........................
11 11..........................
12 12..........................
13 13..........................
14 14..........................
15 15..........................
16 16..........................
17 17..........................
18 18..........................
……………………..…….., …………….
PANITIA PEMILIHAN
KETUA
………………………..
4
DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN
Desa : ……………………………….........
Kecamatan : ………………………………............
Kabupaten : REMBANG
Kawin/
belum
1 2 3 4 5 6 7 8 9
5
1 2 3 4 5 6 7 8 9
PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA..........................
KETUA
........................................
6
(Contoh 6)
DESA : ………………………….
KECAMATAN : ………………………….
KABUPATEN : REMBANG

TENTANG
PENETAPAN DAFTAR PEMILIH TETAP

Pemilihan menyusun dan menetapkan daftar pemilih tetap.
Desa tentang Penetapan Daftar Pemilih Tetap
1950);
1
5717);
MEMUTUSKAN

PEMILIH TETAP
PERTAMA : Daftar Pemilih Tetap untuk Pemilihan Kepala
Desa................................. Kecamatan.................................
Ditetapkan di : …………………...........
Pada tanggal : …………………............
PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA............................
KETUA
…………………….......…….
2
BERITA ACARA

TENTANG PENETAPAN DAFTAR PEMILIH TETAP

guna menetapkan Daftar Pemilih Tetap Sementara untuk Pemilihan Kepala
Desa.............................. Kecamatan................................. Kabupaten Rembang ;
2. ....... .....................................................;
3. .............................................................;
4. .............................................................
(tiga) hari.
...................................., .................
PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA..............................
KETUA
.................................................
3
DAFTAR HADIR
KECAMATAN : ……………………………….
KABUPATEN : REMBANG
TANGGAL : …………………………….…
ACARA : PENETAPAN DAFTAR PEMILIH TETAP
JABATAN
DALAM PANITIA
1 1.............................
2 2...........................
3 3.............................
4 4...........................
5 5............................
6 6...........................
7 7............................
8 8...........................
9 9............................
10 10..........................
11 11..........................
12 12..........................
13 13..........................
14 14..........................
15 15..........................
16 16..........................
17 17..........................
18 18..........................
……………………..…….., …………….
PANITIA PEMILIHAN
KETUA
………………………..
4
DAFTAR PEMILIH TETAP
Desa : ……………………………….........
Kecamatan : ………………………………............
Kabupaten : REMBANG
Kawin/
belum
1 2 3 4 5 6 7 8 9
5
1 2 3 4 5 6 7 8 9
6
PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA..........................
KETUA
........................................
7
Contoh 7
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA........................
KABUPATEN REMBANG

NOMOR : …………TAHUN…………
TENTANG
TATA CARA PELAKSANAAN KAMPANYE PEMILIHAN KEPALA DESA
KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA……………………
Menimbang :a. bahwa dalam rangka menindaklanjuti pasal 7 ayat (4) huruf g
Pemilihan dan Pemberhentian Kepala Desa , maka
dipandang perlu untuk ditetapkan Tata Cara Pelaksanaan
Kampanye Pemilihan Kepala Desa ;
b. bahwa untuk maksud tersebut di atas perlu ditetapkan
dengan Keputusan Panitia Pemilihan Pilkades.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang
Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten Dalam Lingkungan
Provinsi Jawa Tengah (Berita Negara Republik Indonesia
Tanggal 8 Agustus 1950);
2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5234);
3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7,
5495);
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah
beberapakali diubah terakhir dengan Undang-Undang
Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2015 tentang
5. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang Undang Nomor 6 Tahun
2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia
Republik Indonesia Nomor 5539) sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan pemerintah Nomor 47 Tahun 2015
8
tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 43
Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang Undang
Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 157, Tambahan
7. Peraturan Daerah Kabupaten Rembang Nomor 9 Tahun
2014 tentang Penyelenggaraan Pemerintahan Desa
(Lembaran Daerah Kabupaten Rembang Tahun 2014 Nomor
9 Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Rembang Nomor
121).
MEMUTUSKAN
DESA……………………… TENTANG TATA CARA
PELAKSANAAN KAMPANYE PEMILIHAN KEPALA DESA.
PERTAMA : Tata Cara Pelaksanaan kampanye Pemilihan Kepala Desa
sebagaimana tersebut dalam Lampiran I Keputusan ini.
KEDUA : Tata Cara Pelaksanaan kampanye sebagaimana dimaksud
diktum PERTAMA Keputusan ini sebagai pedoman bagi yang
berkepentingan dalam pemilihan Kepala Desa...........………
Kecamatan ..........
KETIGA : Pelanggaran terhadap tata Cara Pelaksanaan kampanye
sebagaimana dimaksud diktum PERTAMA Keputusan ini, akan
diambil tindakan oleh yang berwenang.
Ditetapkand……............................
Pada tanggal…………………....
PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA…………………….
KETUA
…………………………
9
TATA CARA PELAKSANAAN KAMPANYE PEMILIHAN KEPALA DESA
1. CalonKepala Desa dapat melakukan kampanye sesuai dengan kondisi

sosial budaya masyarakat Desa.
2. Kampanye Calon Kepala Desa dilaksanakan 2 (dua) hari sebelum
dimulainya masa tenang.
3. Kampanye dilakukan dengan prinsip jujur, terbuka, dialogis serta

bertanggung jawab.
4. Dalam kampanye,) rakyat mempunyai kebebasan menghadiri kampanye.
5. Jadwal pelaksanaan kampanye sebagaimana dimaksud pada ayat (2),

ditetapkan oleh Panitia Pemilihan.
6. Kampanye dapat dilaksanakan melalui:

a. pertemuan terbatas;
b. tatap muka;
c. dialog;
d. penyebaran bahan kampanye kepada umum;
e. pemasangan alat peraga ditempat kampanye dan di tempat lain yang
ditentukan oleh panitia pemilihan;
f. debat publik/debat terbuka antar calon; dan
g. kegiatan lain yang tidak melanggar ketentuan peraturan perundang-
undangan.
7. Hari pertama kampanye dilakukan dalam rapat BPD dengan acara
penyampaian visi dan misi dari masing-masing calon secara berurutan
dengan durasi waktu yang sama.
8. Calon wajib menyampaikan materi kampanye yang diwujudkan dalam visi

dan misi secara lisan maupun tertulis kepada masyarakat.
9. Penyampaian materi kampanye disampaikan dengan cara yang sopan,

tertib, dan bersifat edukatif.
10. Dalam pelaksanaan kampanye dilarang:

a. mempersoalkan dasar negara Pancasila, Pembukaan Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945dan bentuk Negara
Kesatuan Republik Indonesia;
b. melakukan kegiatan yang membahayakan keutuhan Negara Kesatuan
Republik Indonesia;
c. menghina seseorang, agama, suku, ras, golongan dan calon Kepala
Desa yang lain;
d. menghasut atau mengadu domba perseorangan dan/atau kelompok
masyarakat;
e. menggunakan kekerasan, mengancam untuk melakukan kekerasan
atau menganjurkan penggunaan kekerasan kepada seseorang,
sekelompok anggota masyarakat, dan/atau Calon yang lain;
f. mengganggu keamanan, ketentraman, dan ketertiban umum;
g. mengancam dan menganjurkan penggunaan kekerasan untuk
mengambil alih kekuasaan dari pemerintah yang sah;
10
h. menggunakan anggaran Pemerintah Desa;
i. merusak dan / atau menghilangkan alat peraga kampanye calon lain;
j. menggunakan tempat ibadah dan tempat pendidikan;
k. melakukan pawai atau arak arakan yang dilakukan dengan berjalan
kaki dan / atau dengan kendaraan.
l. menggunakan fasilitas pemerintah desa maupun pemerintah di
atasnya.
m. membawa atau menggunakan gambar dan/atau atribut Calon lain
selain dari gambar dan/atau atribut Calon yang bersangkutan; dan
n. menjanjikanatau memberikan uang atau materi lainnya kepada
peserta Kampanye
11. Pelaksana Kampanye dalam kegiatan Kampanye dilarang

mengikutsertakan:
a. Kepala Desa;
b. Perangkat desa; dan
c. Ketua dan anggota BPD.
12. Dst....
PANITIA PEMILIHAN
KETUA
……......……………………
11
BERITA ACARA
RAPAT PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA..........................
Pada hari ini………………tanggal………………….tahun…………. bertempat

di Kantor/Balai Desa………………….Kecamatan……………………..Kabupaten
Rembangtelah diadakan Rapat Panitia Pemilihan dalam rangka membahas
Tata Cara Pelaksanaan Kampanye Pemilihan Kepala Desa.
Rapat dihadiri oleh Panitia Pemilihan Pilkades, BPD dan Panwas Pilkades
sebagaimana daftar hadir terlampir.
Dalam rapat tersebut telah diperoleh kata sepakat mengenai pokok-pokok hasil
pembicaraan para peserta sebagai berikut :
1. Upaya kelancaran jalannya Pemilihan Kepala Desa
2. Hal-hal yang perlu diatur dalam Kampanye Pemilihan Kepala Desa
3. …………………………………………………………………………………………...........
....................................
4. …………………………………………………………………………………………...........
....................................

1. Menetapkan Tata Cara Pelaksanaan Kampanye sebagai pedoman bagi yang
berkepentingan dalam Pemilihan Kepala Desa ………………………….....
2. …………………………………………………………………………………………...........
....................................
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila dikemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan akan diadakan perubahan.
……………..............……,…………….........
PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA……………………………
KETUA
……………………………..
12
DAFTAR HADIR
RAPAT PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA..................
KECAMATAN : ........
KABUPATEN : REMBANG
TANGGAL : …………………….…........................................
ACARA : PENETAPAN TATA CARA PELAKSANAAN
KAMPANYE PEMILIHAN KEPALA DESA

1 1.............................
2 2...........................
3 3.............................
4 4...........................
5 5............................
6 6...........................
7 7............................
8 8...........................
9 9............................
10 10..........................
11 11..........................
12 12..........................
13 13..........................
14 14..........................
15 15..........................
16 16..........................
17 17..........................
18 Dst 18..........................
……………………..…….., …………….
PANITIA PEMILIHAN
KETUA
………………………..
13
Contoh 8
DESA…………………..………………..
KABUPATEN REMBANG

NOMOR : …………TAHUN…………..
TENTANG
PENETAPAN CALON KEPALA DESA YANG BERHAK MENGIKUTI
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA............................,
Menimbang :a.bahwa berdasarkan ketentuan pasal 7 ayat (4) huruf f

Pemilihan dan Pemberhentian Kepala Desa , setelah
dilaksanakan proses penjaringan dan penyaringan terhadap
Bakal Calon Kepala Desa, maka perlu ditetapkan Calon
Kepala Desa yang berhak mengikuti Pemilihan Kepala Desa ;
b. bahwa untuk maksud tersebut di atas perlu ditetapkan
dengan Keputusan Panitia Pemilihan Pilkades.
5234);
5495);
14
121).
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA.................
KECAMATAN.... TENTANG PENETAPAN CALON KEPALA
DESA YANG BERHAK MENGIKUTI PEMILIHAN KEPALA
DESA.
PERTAMA : Bakal Calon Kepala Desa yang dinyatakan berkas
permohonannya lengkap dan memenuhi syarat administrasi
ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa sebagaimana tersebut
dalam Lampiran I Keputusan ini.
KEDUA : Calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud diktum PERTAMA
Keputusan ini berhak mengikuti Pemilihan Kepala
Desa……………….. Kecamatan…………… pada hari dan tanggal
yang ditetapkan.
KETIGA : Calon Kepala Desa dimaksud diktum PERTAMA Keputusan ini
wajib mentaati semua ketentuan yang berlaku berkaitan dengan
pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa.
Ditetapkan di…………..................
Pada tanggal………………….....
PANITIA PEMILIHAN
KETUA
……………......……………
15
Lampiran I :Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa
Nomor :
Tanggal :
DAFTAR CALON KEPALA DESA YANG BERHAK MENGIKUTI PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA……………………………….KECAMATAN…………………………………
NO NAMA CALON TEMPAT TGL LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN AGAMA ALAMAT KET
1
2
3
4
5
PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA…………………………
KETUA
……………………………
16
BERITA ACARA
RAPAT PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA………………………………
Pada hari ini…………… .tanggal……………… Tahun………….bertempat

di Kantor/Balai Desa…………………… Kecamatan…………………………
Kabupaten Rembangtelah diadakan Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desadalam
rangka membahas Penetapan Calon Kepala Desa yang berhak mengikuti
Pemilihan Kepala Desa………………………
Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desadihadiri oleh Pimpinan dan
Anggota BPD serta Panwas Pilkades sebagaimana daftar hadir terlampir.
Dalam rapat Panitia Pemilihan Kepala Desatersebut telah diperoleh
kata sepakat mengenai pokok-pokok hasil pembicaraan para peserta sebagai
berikut :
1. Tata cara dan proses penetapan Calon Kepala Desa.
2. Penelitian persyaratan administrasi Bakal Calon Kepala Desa.
3. ………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
Dengan kesimpulan hasil rapat sebagai berikut :
1. Menetapkan Calon Kepala Desa berdasarkan berkas permohonan Bakal
Calon Kepala Desa yang dinyatakan lengkap dan memenuhi syarat yaitu
2. Hasil penetapan Calon Kepala Desa untuk diumumkan kepada masyarakat
sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan.
3. …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila dikemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan akan diadakan perubahan.
……………………, ……………..
PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA……………………………
KETUA
……………………………..
DAFTAR HADIR RAPAT PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA : ……………………………….
KECAMATAN : ……………………………….
KABUPATEN : REMBANG
TANGGAL : …………………………….…
ACARA : PENETAPAN CALON KEPALA DESA
1 1.............................
2 2...........................
3 3.............................
4 4...........................
5 5............................
6 6...........................
7 7............................
8 8...........................
9 9............................
10 10..........................
11 11..........................
12 12..........................
13 13..........................
14 14..........................
15 15..........................
16 16..........................
17 17..........................
18 18..........................
19 19..........................
20 20..........................
……………………..…….., …………….
PANITIA PEMILIHAN
KETUA
………………………..
BERITA ACARA
PENELITIAN BERKAS PERSYARATAN
BAKAL CALON KEPALA DESA............................
KECAMATAN................................
Pada hari ini……………… tanggal…………………. tahun…………. Panitia

Pemilihan Kepala Desa………………………… Kecamatan……………………..
Kabupaten REMBANG telah mengadakan penelitian berkas persyaratan Bakal
Calon Kepala Desa………………………………. dengan hasil sebagai berikut :
1. Persyaratan Bakal Calon Kepala Desa sebanyak………. berkas, yang
ternyata :
a. Bakal Calon yang memenuhi persyaratan……….orang
b. Bakal Calon yang tidak memenuhi persyaratan………..orang.
Data hasil penelitian di atas sebagaimana terlampir
2. Dari hasil penelitian tersebut di atas, sesuai dengan peraturan yang
berlaku, selanjutnya:
a. Bakal Calon yang dinyatakan memenuhi persyaratan selanjutnya
ditetapkan menjadi Calon Kepala Desa.
b. Berkas Bakal Calon yang dinyatakan tidak lengkap dan tidak memenuhi
persyaratan dikembalikan kepada Bakal Calon yang bersangkutan.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
......................., ........................
PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA..........................
KETUA
........................................
Daftar Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa terlampir

Lampiran I Berita Acara Penelitian Berkas
Persyaratan Balon Kades
Tanggal …………………….
DATA HASIL PENELITIAN BERKAS PERSYARATAN

BAKAL CALON KEPALA DESA………………………………
NO NAMA BAKAL TANGGAL

PENDIDIKAN PEKERJAAN KETERANGAN
CALON LAHIR
1
2
3
4
5
Keterangan :
MS : Memenuhi Syarat
TMS : Tidak memenuhi syarat
..................., ...........................
PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA..........................
KETUA
........................................
Daftar Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa terlampir

DAFTAR HADIR ANGGOTA PANITIA

PEMILIHAN KEPALA DESA………………………………….

1 1.............................
2 2...........................
3 3.............................
4 4...........................
5 5............................
6 6...........................
7 7............................
8 8...........................
9 9............................
10 10..........................
11 11..........................
12 12..........................
13 13..........................
14 14..........................
15 15..........................
16 16..........................
17 17..........................
18 18..........................
19 19..........................
20 20..........................
........................, ........................
......
PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA..........................
KETUA
........................................
Contoh 9
DESA : ………………………….
KECAMATAN : ………………………….
KABUPATEN : REMBANG

TENTANG
HASIL UNDIAN NOMOR CALON KEPALA DESA DALAM PEMILIHAN
KEPALA DESA............................. KECAMATAN.............................
Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan pasal 36 ayat (4) Peraturan

Pemberhentian Kepala Desa, maka perlu ditetapkan Hasil
Undian Nomor Calon Kepala Desa dalam Pemilihan Kepala
Desa.
b. bahwa untuk maksud tersebut diatas perlu ditetapkan dengan
Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa.
5234);
5495);
121).
MEMUTUSKAN

DESA…………………….. TENTANG HASIL PENGUNDIAN
NOMOR CALON KEPALA DESA DALAM PEMILIHAN KEPALA
DESA..................... KECAMATAN................................
PERTAMA : Melaksanakan Pengundian Nomor Calon Kepala Desa dalam
Pemilihan Kepala Desa.......... Kecamatan...........................
dengan hasil sebagaimana pada Lampiran Keputusan ini.
Ditetapkan di .....
Pada tanggal : ....
PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA............................
KETUA
…………………….......…….
LampiranKeputusan Panitia Pemilihan
Kepala Desa..............................
Nomor........................................
Tanggal......................................
HASIL UNDIAN NOMOR CALON KEPALA DESA DALAM PEMILIHAN

KEPALA DESA......................... KECAMATAN....................................
NO URUT NAMA CALON KETERANGAN

CALON
1
2
3
4
5
PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA..............................
KETUA
.....................................................
BERITA ACARA
UNDIAN NOMOR CALON KEPALA DESA
Pada hari ini …………… tanggal ……………….………. bertempat

di………………… Panitia Pemilihan Kepala Desa……………………… Kecamatan
…………………….. Kabupaten Rembang telah mengadakan rapat guna
melaksanakan Undian Nomor Urut Calon Kepala Desa.
Rapat tersebut dihadiri oleh :
1. Anggota Panitia Pemilihan Pilkades
2. Calon Kepala Desa
3. BPD
4. Panitia Pengawas
5. ................
6. ................
dengan hasil sebagai berikut :
NO NAMA CALON KETERANGAN
URUT
1
2
3
4
5
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani untuk dapat

dipergunakan seperlunya.
........................, ........................
......
PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA..........................
KETUA
........................................
DAFTAR HADIR
TANGGAL : …………………………….…..................
TEMPAT : ………………………………...................
ACARA : PELAKSANAAN UNDIAN NOMOR
CALON KEPALA DESA
1 1.............................
2 2...........................
3 3.............................
4 4...........................
5 5............................
6 6...........................
7 7............................
8 8...........................
9 9............................
10 10..........................
11 11..........................
12 12..........................
13 13..........................
14 14..........................
15 15..........................
16 16..........................
17 17..........................
18 18..........................
........................, ........................
......
PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA..........................
KETUA
........................................
Contoh 10
DESA : …………………………...................
KECAMATAN : …………………………...................
KABUPATEN : REMBANG
...........................,
Nomor : 141/ Kepada

Lampiran: 1 (satu) bendel Yth. Ketua BPD
Perihal : Laporan Hasil Pilkades Desa.............................
Dan Penetapan Calon di
Kepala Desa Terpilih .................................
Dengan ini dikirimkan hasil Pemilihan Kepala

Desa................... Kecamatan............................ yang telah
dilaksanakan pada hari..................... tanggal....................... ;
Dalam Pemilihan Kepala Desa dimaksud telah terpilih Calon
Kepala Desa......................... Kecamatan.......................... masa
jabatan tahun.............. sampai dengan tahun....... atas nama :
Nama : .................
Tempat, tanggal lahir : ..................
Agama : .................
Pendidikan : .................
Pekerjaan :................
Alamat : .................
Selanjutnya kepada Badan Permusyawaratan Desa (BPD)
dimohon untuk menetapkan Calon Kepala Desa Terpilih dimaksud
dan mengusulkan pengesahan, pengangkatan dan pelantikannya
kepada Bupati Rembang.
Demikian untuk menjadikan periksa dan guna seperlunya.
PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA..........................
KETUA,
.........................................
BERITA ACARA
PROSES PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA
Pada hari ini…………………tanggal……………………… kami Panitia

Pemilihan Kepala Desa dan Calon Kepala Desa masing-masing :
1. a. Nama : ……………………………………………………………..
b. Jabatan : Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa...............................
Kecamatan………………………
2. a. Nama : ………………………………………………………………
b. Jabatan : Calon Kepala Desa
3. a. Nama : ………………………………………………………………
4. a. Nama : ………………………………………………………………
5. a. Nama : ………………………………………………………………
6. a. Nama : ………………………………………………………………
7. dst
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Pelaksanaan Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa di
Desa……………………… Kecamatan ………………………. Kabupaten
REMBANG yang berlangsung pada tanggal ……………………..telah
berlangsung dengan langsung, umum, bebas, rahasia, aman, tertib dan
lancar serta tidak terdapat hal-hal yang bertentangan dengan ketentuan
Peraturan Bupati Rembang Nomor 35 Tahun 2016 tentang Pemilihan dan
Pemberhentian Kepala Desa.
2. Kami bersedia diambil tindakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dalam hal menyatakan keterangan-keterangan yang tidak sesuai dengan
kenyataan.
Ditetapkan di :
Pada tanggal :
PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA..........................
KETUA,
.........................................
Calon Kepala Desa:

1. ...........
2. ........
3. ......
4. ..........
5. .......
MENGETAHUI
PANITIA PENGAWAS
1. ...........
2. ........
3. ......
4. ..........
BERITA ACARA
HASIL PENGHITUNGAN PEMUNGUTAN SUARA
Pada hari ini…………………tanggal……………………… kami Panitia

Pemilihan Kepala Desa dan Calon Kepala Desa masing-masing :
1. a. Nama : …………………………………
b. Jabatan : Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa.................................
2.a. Nama : …………………………………
b. Jabatan : Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa...............
Kecamatan.........
3. a. Nama : …………………………………
b. Jabatan : Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa..........
4.a. Nama : ………………………………………………………
5. a. Nama : …………………………
4. a. Nama : …………………………
5. a. Nama : …………………………
6. a. Nama : ………………………
dst....
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Pelaksanaan penghitungan suara dalam Pemilihan Kepala Desa di
Desa……………………… Kecamatan …………… Kabupaten Rembang yang
berlangsung pada tanggal ……………………..dengan hasil sebagai berikut :
a. Calon Kades atas nama Sdr…………..…mendapat……suara
b. Calon Kades atas nama Sdr…………..…mendapat……suara
c. Calon Kades atas nama Sdr…………..…mendapat……suara
d. Calon Kades atas nama Sdr…………..…mendapat……suara
e. Calon Kades atas nama Sdr…………..…mendapat……suara
2. Jumlah hak pilih : …………..orang
Jumlah yang hadir untuk menggunakan hak pilihnya : …………. Orang
3. Jumlah kartu suara yang dinyatakan tidak sah : …………… suara
4. Dalam pelaksanaan penghitungan hasil pemungutan suara dimaksud tidak
terdapat hal-hal yang bertentangan dengan ketentuan Peraturan Bupati
Rembang Nomor 35 Tahun 2016 tentang Pemilihan dan Pemberhentian
Kepala Desa.
5. Dalam penghitungan suara hasil pemungutan suara dimaksud disaksikan
juga oleh para pemilih yang hadir.
6. Kami bersedia diambil tindakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dalam hal menyatakan keterangan-keterangan yang tidak sesuai dengan
kenyataan.
Ditetapkan di :
……………………..............
Pada tanggal :
…………………….............
Nama Jabatan tandatangan

1. ............ .................... ...................
2. ............ .................... ...................
3. ............ .................... ...................
4. ............ .................... ...................
5. ............ .................... ...................
6. ............ .................... ...................
7. ............ .................... ...................
8. ............ .................... ...................
9. ............ .................... ...................
10. ............ .................... ...................
11. ............ .................... ...................
12. dst
BERITA ACARA
PELAKSANAAN PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA ……………………. KECAMATAN ……………………..
Pada hari ini ………………… tanggal……………………… bertempat di

………………………… Desa …………………… Kecamatan ………………..
Kabupaten Rembang telah dilaksanakan Pemilihan Kepala Desa.
Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa dihadiri oleh Panitia Pemilihan
Kepala Desa, BPD dan Panitia Pengawas serta anggota-anggota masyarakat
yang berhak memilih.
Hal-hal yang perlu dilaporkan :
a. Nama-nama Calon Kepala Desa adalah sebagai berikut :
1..................................................
2.......................................................
3.............................................................
4....................................................................
5 ...................................................
b. Jumlah kartu suara yang diterima sebanyak……………… lembar, dan jumlah
kartu suara yang digunakan dalam pelaksanaan pemungutan suara
…………… lembar yang terdiri atas perincian :
- Jumlah kartu suara yang sah : ………………. Lembar
- Jumlah kartu suara yang tidak sah : ………………. Lembar
Dalam rapat Desa tentang Pemilihan Kepala Desa telah diperoleh hasil sebagai
berikut :
1. Sdr…....................................memperoleh suara sebanyak …………….............
Dengan demikian kesimpulan hasil rapat sebagai berikut :

1) Mengesahkan hasil Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa ……………..
Kecamatan ……………… yang dihadiri oleh ………orang, tidak hadir
………….. orang
2) Mengusulkan kepada Bupati REMBANG agar Sdr………… yang memperoleh
suara terbanyak yaitu sejumlah …………….. suara untuk ditetapkan dan
diangkat sebagai Calon terpilih Kepala Desa Definitif.
3) Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa berjalan dengan tertib, lancar, aman
dan ditutup pada jam ………… WIB.
Demikian Berita Acara tentang Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa ini dibuat
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
................., ..............................
PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA..........................
KETUA
........................................
Contoh 11
DESA : .........................................
KECAMATAN : .........................................
KABUPATEN : REMBANG
..................................., ..............
Nomor : 141/ Kepada

Lampiran: 1 (satu) bendel Yth. Bupati REMBANG
Perihal : Usulan Pengesahan, Pengangkatan lewat
Dan Pelantikan Kepala Desa Terpilih Camat.......
Di
................................
Dengan ini dikirimkan hasil Pemilihan Kepala

Desa................................ Kecamatan............................ yang telah
dilaksanakan pada hari..................... tanggal.......................
Dalam Pemilihan Kepala Desa dimaksud telah terpilih Calon
Kepala Desa......................... Kecamatan.......................... masa
jabatan tahun.............. sampai dengan tahun..... atas nama :
Nama : ........................
Tempat, tanggal lahir: .....................................
Agama : .....................
Pendidikan : .....................
Pekerjaan :.................
Alamat :.....................
Selanjutnya kami mohonkan kepada Bapak Bupati Rembang
untuk mengesahkan, mengangkat dan melantik Kepala Desa
Terpilih tersebut.
Demikian untuk menjadikan periksa dan guna seperlunya.
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

KETUA,
.................................................
DESA…………………..………………..
KABUPATEN REMBANG
KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD)

NOMOR : ………….TAHUN………….
TENTANG
PENETAPAN CALON KEPALA DESA TERPILIH
KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA...........……………………,
Membaca : Surat Panitia Pemilihan Kepala

Desa.........................Kecamatan.....................
Nomor .......................... Tanggal..........................perihal
Laporan Pemiilhan Kepala Desa dan Usulan Penetapan Calon
Kepala Desa Terpilih.
Menimbang : a. Bahwa berdasarkan Surat Panitia Pemilihan Kepala
Desa.................... Kecamatan......... Nomor ....
Tanggal................. perihal Laporan Pemilhan Kepala Desa dan
Usulan Penetapan Calon Kepala Desa Terpilih maka perlu
menetapkan Calon Kepala Desa terpilih hasil Pemilihan
Kepala Desa ;
b.bahwa untuk maksud tersebut di atas perlu ditetapkan
dengan Keputusan BPD.
5234);
5495);
121).
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD)
DESA……………………… TENTANG PENETAPAN CALON
KEPALA DESA TERPILIH.
PERTAMA : Menerima dan menyetujui hasil Pemilihan Kepala Desa yang
telah dilaksanakan oleh Panitia Pemilihan Pilkades.
KEDUA : Menetapkan Calon Kepala Desa terpilih berdasarkan perolehan
suara terbanyak, yaitu :
Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
KETIGA : Calon Kepala Desa terpilih sebagaimana dimaksud diktum
KEDUA Keputusan ini selanjutnya dimintakan pengesahan dan
pengangkatannya kepada Bupati Rembang.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan
Ditetapkan di
Pada tanggal…………………....
BADAN PERMUSYAWARATAN
DESA.................
KETUA
……………...........……………
BERITA ACARA
RAPAT BADAN PERMUSYAWARATAN DESA........................
KECAMATAN…………………………….
Pada hari ini………………tanggal………………….tahun…………. bertempat

di Kantor/ Balai Desa……………………….. Kecamatan ……………………..
Kabupaten Rembang telah diadakan Rapat BPD dalam rangka membahas
Penetapan Calon Kepala Desa Terpilih hasil Pemilihan Kepala Desa.
Rapat dihadiri oleh Pimpinan dan Anggota BPD sebagaimana daftar hadir
terlampir.
Dalam rapat BPD tersebut telah diperoleh kata sepakat mengenai pokok-
pokok hasil pembicaraan para peserta sebagai berikut :
1. Mengenai jalannya pemungutan suara Pemilihan Kepala Desa yang
dinyatakan sah (Berita Acara terlampir).
2. Mengenai penghitungan suara Pemilihan Kepala desa yang dinyatakan sah
(Berita Acara terlampir).
3. …………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………..........................................................
......
1. Menerima dan menyetujui hasil Pemilihan Kepala Desa yang telah
dilaksanakan Panitia Pemilihan Pilkades.
2. Menetapkan Calon Kepala Desa terpilih berdasarkan perolehan suara
terbanyak.
3. Mengusulkan pengesahan dan pengangkatan Calon Kepala Desa terpilih
kepada Bupati Rembang.
4. Mengusulkan pelantikan Kepala Desa Terpilih.
Demikian Berita Acara Rapat BPD ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya dan apabila dikemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan akan diadakan perubahan.
………………………………, ……………..
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA........................
KETUA
……………………………..
DAFTAR HADIR
RAPAT BADAN PERMUSYAWARATAN DESA.............................
KECAMATAN : ………………………………......................................
KABUPATEN : REMBANG
TANGGAL : …………………………….….....................................
ACARA : PENETAPAN CALON KEPALA DESA TERPILIH

1 Ketua 1.............................
2 Wakil Ketua 2...........................
3 Sekretaris 3.............................
4 Anggota 4...........................
5 Anggota 5............................
6 Anggota 6...........................
7 Anggota 7............................
8 Anggota 8...........................
9 Anggota 9............................
10 Anggota 10..........................
11 Anggota 11..........................
………..…........….., ……………............
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA...............
KETUA
………………………..
Nomor : ....................
KARTU UNDANGAN UNTUK MEMBERIKAN SUARA PADA
PEMILIHAN KEPALA DESA.........................................
KECAMATAN...........................................
Kepada :
Nama Pemilih : ........................................................................................................
.......
Laki-laki/ : ........................................................................................................
Perempuan .......
Umur : ........................................................................................................
.......
Alamat : ........................................................................................................
.......
Untuk memberikan suara pada
Hari, tanggal : Hari..................................
tanggal........................................................
Tempat : ........................................................................................................
.......
Waktu : Jam 07.00 sampai dengan 14.00 WIB
PERHATIAN : Dikeluarkan pada tanggal..............................
Untuk memberikan suara, Panitia Pemilihan Kepala Desa
kartu pemberitahuan ini Ketua,
harus dibawa oleh pemilih
sendiri yang namanya
tercantum di atas, dan
diserahkan kepada ..............................................
Panitia. Sekali-kali tidak
boleh diwakilkan.
Diisi dengan huruf
cetak.
TANDA TERIMA
KARTU UNDANGAN UNTUK MEMBERIKAN SUARA PADA
PEMILIHAN KEPALA DESA............................................
KECAMATAN............................................
DAFTAR PEMILIH TETAP
NOMOR : ................................................................................................
.........................., ....................................
Penerima/Pemilih
.......................................................
Contoh 13
SURAT SUARA
UNTUK
PEMILIHAN KEPALA DESA.................................... KECAMATAN....................................
    
FOTO FOTO FOTO FOTO FOTO
CALON KADES CALON KADES CALON KADES CALON KADES CALON KADES
NAMA CALON KADES NAMA CALON KADES NAMA CALON KADES NAMA CALON KADES NAMA CALON KADES
Contoh 14
DATA PENDUKUNG PERSYARATAN BAKAL CALON KEPALA DESA
……………………, ……………..........
Perihal : Permohonan Pencalonan Kepada

Kepala Desa Yth. Ketua Panitia Pemilihan
Kepala Desa………………………
Di
………………………….
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :
Dengan ini perkenankanlah saya mengajukan surat permohonan untuk
pencalonan Kepala Desa………………Kecamatan.............................................
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
1. surat keterangan sebagai bukti sebagai Warga Negara Indonesia

dari Camat;
2. surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa di atas
undangan;
3. surat pernyataan setia dan taat kepada Pancasila sebagai Dasar
4. fotocopy ijazah mulai Sekolah Dasar sampai pendidikan terakhir
yang telah dilegalisir oleh instansi yang berwenang atau Surat
Keterangan yang dikeluarkan oleh Pejabat yang berwenang bagi
yang tidak dapat menunjukan ijazah asli dengan pengesahan oleh ;
b. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Setempatbagi kejar
paket dan Sekolah yang sudah tidak beroperasi atau ditutup.
c. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi khusus untuk
ijazah/STTB SDLB dan SMPLB bagi Sekolah yang sudah
tidak beroperasi atau ditutup.
e. Kepala Kantor Kementerian Agama Wilayah Provinsi
Setempat bagi Sekolah yang sudah tidak beroperasi atau
ditutup;
5. surat keterangan akte kelahiran
6. surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa diatas
perundang-undangan.
7. fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK)
yang masih berlaku dan telah dilegalisir Camat
8. bagi calon yang berasal dari luar Desa melampirkan surat
dukungan dan fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dari
penduduk yang desanya melaksanakan minimal 10 persen dari
jumlah hak pilih
9. surat keterangan tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara
dari kejaksaan.
10. surat keterangan dari Pengadilan yang menyatakan tidak pernah
dihukum penjara karena melakukan tindak pidana kejahatan
dengan hukuman paling singkat 5 (lima) tahun atau surat
keterangan pelepasan dari Rumah Tahanan bagi yang pernah
menjalani hukuman dengan ancaman paling singkat lima tahun
disertai surat keterangan telah mengumumkan secara jujur dan
terbuka kepada publik melalui BPD bahwa yang bersangkutan
pernah dipidana serta bukan sebagai pelaku kejahatan berulang-
ulang dengan dilampiri bukti pengumuman tersebut.
11. surat keterangan dari Pengadilan yang menyatakan tidak sedang
12. surat keterangan sehat dari dokter Puskesmas atau Rumah Sakit
13. surat pernyataan bahwa bakal calon Kepala Desa tidak pernah
menjabat sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan
yang diketahui Camat.
14. surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian;
15. pas photo hitam putih terbaru ukuran 4 x 6 cm;
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas diterimanya permohonan ini

saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
Materai
Rp. 6.000,-
…………………......…..
SURAT KETERANGAN
SEBAGAI WARGA NEGARA INDONESIA
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Agama :
Alamat :
Menerangkan bahwa :
Nama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Agama :
Alamat :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa adalah Warga Negara
Indonesia.
Demikian keterangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk
dapat dipergunakan seperlunya.
Dibuat di :
Pada tanggal:
Yang membuat keterangan
camat
…………….....………………
SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Nama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Agama :
Alamat :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan
Yang Maha Esa.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk
Dibuat di :
Pada tanggal:
Yang membuat pernyataan
…………….....………………
SURAT PERNYATAAN
SETIA DAN TAAT KEPADA PANCASILA DAN UNDANG-UNDANG DASAR
NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945

Nama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Agama :
Alamat :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya setia dan taat kepada
Pancasila dan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945,
dan sesungguhnya menegakkan, mempertahankan dan mengamalkan serta
setia terhadap Negara dan Pemerintah Republik Indonesia.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnyauntuk
Dibuat di :
Pada tanggal:
…………….....………………
SURAT PERNYATAAN PENGUMUMAN TERBUKA
PERNAH MENJALANI HUKUMAN PIDANA

Nama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Agama :
Alamat :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya pernah dipidana selama
..... serta bukan sebagai pelaku kejahatan berulang.
Dibuat di :
Pada tanggal:
…………….....………………
SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI KEPALA DESA
SELAMA 3 (TIGA) KALI MASA JABATAN

Nama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Agama :
Alamat :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya belum pernah menjabat
sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan baik berturut-turut
maupun tidak berturut-turut, baik di Kabupaten Rembangmaupun di daerah
lain.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnyauntuk
Dibuat di :
Pada tanggal :
…………….....………………
MENGETAHUI
CAMAT
..................................
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DICALONKAN MENJADI KEPALA DESA

Nama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Agama :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Bahwa saya bersedia dicalonkan untuk mengikuti Pemilihan Kepala Desa
………………… Kecamatan....................................
2. Bahwa saya bersedia untuk turut serta membantu kelancaran dan
ketertiban sejak persiapan sampai dengan pelaksanaan Pemilihan Kepala
Desa.
3. Apabila saya terpilih menjadi Kepala Desa, saya bersedia melaksanakan
tugas sesuai peraturan perUndang-Undangan yang berlaku.
4. Bahwa saya bersedia menerima semua Keputusan hasil Pemilihan Kepala
Desa.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
Dibuat di :
Pada tanggal :
Materai
Rp. 6.000,-
……………………………
SURAT PERNYATAAN
SIAP MENERIMA DAN MENGAKUI HASIL PROSES PEMILIHAN KEPALA DESA

Nama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Agama :
Alamat :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya siap menerima dan
mengakui hasil proses pemilihan kepala desa dengan sadar dan penuh
tanggung jawab tanpa ada paksaan dari manapun juga.

Dibuat di :
Pada tanggal :
…………….....………………
SURAT KUASA
PENUNJUKAN SAKSI CALON KEPALA DESA

Nama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Agama :
Alamat :
Untuk bertindak sebagai Saksi Calon Kepala Desa dan apabila

diperlukan menandatangani Berita Acara Penghitungan Suara Pemilihan
Kepala Desa atas nama pemberi kuasa dalam pelaksanaan Pemilihan Kepala
Desa ………………………. Kecamatan………………………. pada hari ……………….
Tanggal………………………..
Dibuat di :
Pada tanggal :
Yang Diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa
.................................. ..................................
SURAT DUKUNGAN
PENCALONAN KEPALA DESA

Nama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Agama :
Alamat :
Menyatakan mendukung Saudara ..........................untuk mencalonkan
dalam Pemilihan Kepala Desa Desa................... secara sadar dan penuh
tanggungjawab tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Demikian Surat dukungan ini saya buat dengan sebenar-sebenarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di :
Pada tanggal :
Yang membuat dukungan
…………….....………………
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap :
2. Nomor KTP :
3. NIP/NRP :
4. Pangkat dan Golongan :
5. Tempat lahir :
6. Tanggal lahir/Umur :
7. Jenis Kelamin :
8. Agama :
9. Pekerjaan :
10. Status Perkawinan :
11. Nama Istri/Suami :
12. Alamat Rumah :
a. Identitas Lain :
b. Tinggi Badan (cm) :
c. Berat Badan (kg) :
d. Rambut :
e. Bentuk Muka :
f. Warna Kulit :
g. Ciri-ciri khas :
13. Hobby :
14. Pendidikan :
…………………….tahun……………...........................
:
…………………….tahun……………...........................
:
…………………….tahun……………...........................
:
…………………….tahun……………...........................
15. Keanggotaan dalam Ormas/Parpol*) :
………………………………………….............................
16. Keterangan lain-lain :
………………………………………….............................
Daftar riwayat hidup ini saya isi sebenar-benarnya dan berani

mengangkat sumpah bila perlu. Saya insyaf jika memberi keterangan palsu
dan sanggup dituntut dimuka Hakim berdasarkan Kitab Undang Undang
Hukum Pidana (Pasal 263)
……………………………, .............………
Mengetahui, Hormat Saya,
Kepala
Desa.............................
........................................... ............................................
.
*) Coret yang tidak perlu

BUPATI REMBANG,
ttd
ABDUL HAFIDZ

FORM PENDAFTARAN PILKAdes

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORM PENDAFTARAN PILKAdes

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN

PERATURAN BUPATI REMBANG

KELENGKAPAN ADMINISTRASI PEMILIHAN KEPALA DESA

1. Keputusan BPD tentang Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa

KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) ……………………,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan pasal 6 Peraturan Bupati

Pada hari ini………………. tanggal………………………. Tahun………….

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

SUSUNAN ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……………………

KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA……………………….,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan pasal 7 ayat (4) huruf a

Menetapkan : KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA…………

I. MAKSUD DAN TUJUAN

RENCANA KERJA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

ANGGARAN PENERIMAAN DAN PENGELUARAN

NO URAIAN JUMLAH JUMLAH KET

Pada hari ini………………tanggal………………….tahun…………. bertempat di

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA………………………..,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan pasal 7 ayat (4) huruf a

Menetapkan : KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA

PENGUMUMAN PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA

Pada hari ini………………tanggal………………….tahun…………. bertempat di

dengan kesimpulan hasil rapat sebagai berikut :

KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA………………………..,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan pasal 7 ayat (4) huruf d Peraturan

Menetapkan : KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA

RAPAT PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA TENTANG PENETAPAN DAFTAR

Pada hari ini...................... tanggal...................... bulan..................

Diumumkan tanggal …………………..,…………

KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA………………………..,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan pasal 7 ayat (4) huruf d Peraturan

Menetapkan : KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA

RAPAT PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

Pada hari ini...................... tanggal...................... bulan..................

Diumumkan tanggal …………………..,…………

KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA………………………..,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan pasal 7 ayat (4) huruf d Peraturan

Menetapkan : KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA

RAPAT PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

Pada hari ini...................... tanggal...................... bulan..................

KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA……………………

1. CalonKepala Desa dapat melakukan kampanye sesuai dengan kondisi

3. Kampanye dilakukan dengan prinsip jujur, terbuka, dialogis serta

4. Dalam kampanye,) rakyat mempunyai kebebasan menghadiri kampanye.

5. Jadwal pelaksanaan kampanye sebagaimana dimaksud pada ayat (2),

6. Kampanye dapat dilaksanakan melalui:

8. Calon wajib menyampaikan materi kampanye yang diwujudkan dalam visi

9. Penyampaian materi kampanye disampaikan dengan cara yang sopan,

10. Dalam pelaksanaan kampanye dilarang:

11. Pelaksana Kampanye dalam kegiatan Kampanye dilarang

Pada hari ini………………tanggal………………….tahun…………. bertempat

dengan kesimpulan hasil rapat sebagai berikut :

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

Menimbang :a.bahwa berdasarkan ketentuan pasal 7 ayat (4) huruf f

Pada hari ini…………… .tanggal……………… Tahun………….bertempat

Pada hari ini……………… tanggal…………………. tahun…………. Panitia