LAMPIRAN

PERATURAN BUPATI MANDAILING

NATAL
NOMOR TAHUN 2023
TENTANG
PEDOMAN PELAKSANAAN
PEMILIHAN KEPALA DESA

Lampiran I:
Format Keputusan Badan Permusyawaratan Desa tentang Pembentukan
Panitia Pemilihan Kepala Desa.

KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA .......

NOMOR.....TAHUN 2023

TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......
KECAMATAN .............. KABUPATEN MANDAILING NATAL

Menimbang : a. bahwa berdasarkan Peraturan Bupati Nomor …. Tahun

2023 Tentang Petunjuk Pelaksanaan Pemilihan
Kepala Desa;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud dalam huruf a perlu menetapkan Peraturan
Badan Permusyawaratan Desa …… Tentang
Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa ……
Kecamatan Kabupaten Mandailing Natal.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun

1998 tentang Pembentukan Kabupaten Daerah Tingkat
II Toba Samosir dan Kabupaten Daerah Tingkat II
Mandailing Natal (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1998 Nomor 188, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3794);
2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan
(Lembar Negara Republik Indonesia Tahun 2011
Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5234) sebagaimana telah diubah
dengan undang-undang Nomor 15 Tahun 2019 tentang
Perubahan atas Undang- undang Nomor 12 Tahun
2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-
undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2019 Nomor 183, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 6398);
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 6 Tahun
2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5495);
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun
2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244,Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587),
sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir
dengan Undang- Undang Republik Indonesia Nomor 9
Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-
 Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014
tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang–
Undang Republik Indonesia Nomor 6 Tahun 2014
tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5539) Sebagaimana telah
beberapa kali diubah, terakhir dengan Peraturan
Pemerintah Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2019
tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Pemerintah
Nomor 43 Tahun 2014 Tentang Desa (Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6321);
6. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 12
Tahun 2017 tentang Pedoman Pembinaan dan
Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2017
Nomor 73, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 6041);
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia
Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala Desa
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 2092) sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia
Nomor 65 Tahun 2017 tentang Perubahan Atas
Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia
Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala
Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017
Nomor 1221);
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia
Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk
Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 2036), sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 120
Tahun 2018 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang
Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 157);
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 82 Tahun 2015
tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Desa
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor
4), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Menteri Dalam Negeri Nomor 66 Tahun 2017 tentang
Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri
Nomor 82 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian
Kepala Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2017 Nomor 1222);
10.Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 72 Tahun 2020
Tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014 tentang
Pemilihan Kepala Desa (Berita Negara Republik
IndonesiaTahun 2020 Nomor 1409).
 MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Mengangkat yang namanya tersebut dalam kolom 2
(dua) lajur 2 (dua) kedalam jabatan sebagaimana
tersebut dalam kolom 6 (enam) dari Lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan
ini.
KEDUA : Panitia Pemilihan yang angkat sebagaimana Diktum
Kesatu mempunyai tugas:
a. Ketua :
1. Bertanggung jawab semua urusan
penyelenggraan Pemilihan Kepala Desa;
2. Menyusun rencana anggaran pendapatan dan
belanja pemilihan Kepala Desa bersama dengan
sekretaris dan seksi-seksi yang lain;
3. Melakukan koordinasi dan konsultasi dengan
pihak terkait dalam rangka pelaksanaan
pemilihan Kepala Desa;
4. Melaksanakan sosialisasi pelaksanaan pemilihan
Kepala Desa kepada masyarakat;
5. Memimpin dan mengkoordinir rapt-rapat panitia
pemilihan;
6. Mengawasi dan mengendalikan kegiatan seksi-
seksi;
7. Menandatangani Daftar Pemilih Sementara,
Daftar Pemilih Tambahan dan Daftar Pemilih
Tetap;
8. Mengumumkan nama dan nomor urut calon
Kepala Desa;
9. Membentuk Kelompok Penyelenggara
Pemungutan Suara di masing-masing Tempat
Pemungutan Suara;
10. Menyerahkan surat suara dan perlengkapan
pemungutan suara kepada kelompok
Penyelenggara Pemungutan Suara;
11. Menerima dan melakukan rekapitulasi hasil
penghitungan suara dari masing-masing Tempat
Pemungutan Suara;
12. Menandatangani rekapitulasi hasil penghitungan
suara;
13. Menetapkan Bakal Calon Kepala Desa menjadi
Calon Kepala Desa;
14. Menandatangani Berita Acara Penetapan Calon
Kepala Desa; dan
15. Menandatangani Berita Acara Penyelenggaraan
Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa.
b. Sekretaris :
1. Bertanggung jawab atas administrasi daftar
pemilih, Berita Acara, administrasi surat
menyurat yang dilaksanakan oleh Panitia
Pemilihan;
2. Mengatur dan menyusun jadwal acara pemilihan
Kepala Desa;
3. Menyiapkan formulir-formulir yang dibutuhkan
dalam pelaksanaan pemilihan Kepala Desa; dan
4. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh
Ketua Panitia Pemilihan.

c. Seksi Pendaftaran Pemilih:

 1. Melakukan pendaftaran pemilih yang memenuhi
persyaratan;

2. Membuat dan mengumumkan Daftar Pemilih

Sementara, Daftar Pemilih Tambahan dan Daftar
Pemilih Tetap;
3. Menampung saran/usul dan pertimbangan yang
memungkinkan diadakannya perubahan Daftar
Pemilih Sementara dan Daftar Pemilih Tambahan
selama pengumuman daftar tersebut;
4. Menyerahkan Daftar Pemilih Tetap kepada Ketua
Panitia Pemilihan;
5. Membuat Berita Acara penetapan Daftar Pemilih
Sementara, Dafar Pemilih Tambahan dan Daftar
Pemilih Tetap; dan
6. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh
Ketua Panitia Pemilihan.

d. Seksi Penjaringan dan Penyaringan:

1. Melakukan pengumuman pendaftaran Bakal
calon Kepala Desa;
2. Menerima berkas pendaftaran Bakal calon
Kepala Desa;
3. Meneliti dan mengoreksi persyaratan Bakal calon
Kepala Desa;
4. Mengumumkan daftar nama Bakal Calon Kepala
Desa yang dinyatakan lulus seleksi administrasi;
5. Melaksankan seleksi tambahan dalam hal bakal
calon Kepala Desa yang memenuhi persyaratan
lebih dari 5 (lima) orang;
6. Menyerahkan daftar nama Bakal calon Kepala
Desa kepada Ketua Panitia Pemilihan untuk
ditetapkan menjadi Calon Kepala Desa;
7. Mengumumkan nama Calon Kepala Desa yang
telah ditetapkan oleh Ketua Panitia Pemilihan;
8. Mempersiapkan pengundian nomor, foto dan
nama Calon Kepala Desa;
9. Membuat Berita Acara hasil seleksi administrasi
dan pengundian nomor urut calon Kepala Desa;
dan
10. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh
Ketua Panitia Pemilihan.
e. Seksi Pemungutan Suara dan Perhitungan Suara :
1. Menerima Daftar Pemilih Tetap dan daftar Calon
Kepala Desa dari Ketua Panitia Pemilihan
sebelum pemilihan Kepala Desa diselenggarakan;
2. Melakukan Bimbingan Teknis pemungutan suara
kepada Kelompok Penyelenggara Pemungutan
Suara;
3. Menyiapkan surat suara yang telah dibubuhi
Cap/Stempel Panitia Pemilihan kepada
Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara;
4. Menyerahkan surat Suara yang telah dibubuhi
Cap/Stempel Panitia Pemilihan kepada Kelompok
Penyelenggara Pemungutan Suara;
5. Menerima daftar nama-nama saksi sesuai
dengan foto dan nama dari Kartu Tanda
Penduduk dari para Calon Kepala Desa;
6. Melakukan rekapitulasi hasil penghitungan
suara dari masing-masing Tempat Pemungutan
 Suara;
7. Membuat Berita Acara penyelenggaraan
pemungutan suara Pemilihan Kepala Desa;

8. Menyiapkan dan/atau mengkoordinasikan

Pelantikan Calon Kepala Desa Terpilih menjadi
Kepala Desa definitif; dan
9. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh
Ketua Panitia Pemilihan.
f. Seksi Peralatan dan Perlengkapan:
1. Menetapkan lokasi Tempat Pemungutan Suara;
2. Menyediakan bilik suara, kotak suara, bantalan
pencoblos dan alat pencoblos;
3. Menyiapkan peralatan dan menyediakan kertas
untuk pencatatan hasil penghitungan suara;
4. Menyediakan perlengkapan administrasi bagi
seksi-seksi yang lain;
5. Menyediakan akomodasi dan konsumsi bila
dipandang perlu setiap ada kegiatan dari seksi
yang lain;
6. Memberikan dukungan transportasi bagi seksi-
seksi yang lain dalam rangka melaksanakan
tugasnya;
7. Mempublikasikan hari pelaksanaan pemilihan
Kepala Desa, nama-nama calon beserta foto
kepada masyarakat; dan
8. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh
Ketua Panitia Pemilihan.
g. Seksi Kampanye:
1. Menyusun jadwal dan tempat kampanye calon
Kepala Desa;
2. Memberikan penjelasan teknis pelaksanaan
kampanye;
3. Memantau pelaksanaan kampanye;
4. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oelh
Ketua Panitia Pemilihan.

KEEMPAT : Keputusan Badan Permuysawaratan Desa ini mulai

berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di ………….
Pada (Tanggal/Bulan/Tahun)
KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN
DESA……….

Stempel

NAMA……………
Lampiran Surat Keputusan Badan Permusyawaratan Desa (BPD)
Desa ……………………………..
Nomor ……………………………

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

1. Ketua : …………………..
2. Sekretaris : …………………..
3. Anggota 1. …………………….
2. …………………….
3. …………………….
4. …………………….
5. …………………….

KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN

DESA……….

Stempel

NAMA……………
 Lampiran II : Format Daftar Pemilih Sementara dan Tambahan

DAFTAR PEMILIH SEMENTARA

PADA PEMILIHAN KEPALA DESA ……. KECAMATAN …….
TAHUN ……..
Desa : ……….
Tempat Pemungutan Suara : ……….
Lembar Ke : ……….

JENIS
NO. NO. KK NAMA TEMPAT TANGGAL STATUS KELAMIN ALAMAT DISABILITAS KETERANGAN
LAHIR LAHIR PERKAWINAN L P
1
2
3
4
5
6
7
Dst

Ditetapkan di ………….
Pada (Tanggal/Bulan/Tahun)

KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA

DESA DI DESA ………

Stempel

Panitia

NAMA……………
Keterangan :
1. Untuk kolom jenis kelamin cukup diberikan tanda √ (centang) pada salah satu kolom;
2. Apabila nama pemilih tersebut adalah Disabilitas agar diberikan tanda √ (centang) pada kolom Disabilitas.
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH SEMENTARA PEMILIHAN KEPALA DESA …… KECAMATAN ………..
KABUPATEN MANDAILING NATAL TAHUN ……

NO BANJAR/LORONG/SEBUTAN LAINNYA JUMLAH PEMILIH KETERANGAN

1
2
3
4
5
dst

Ditetapkan di ………….
Pada (Tanggal/Bulan/Tahun)
KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA
DESA DI DESA ………

Stempel

Panitia

NAMA……………
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN PEMILIHAN KEPALA DESA ……..
KECAMATAN ……… KABUPATEN MANDAILING NATAL TAHUN …….

NO BANJAR/LORONG/SEBUTAN LAINNYA JUMLAH PEMILIH KETERANGAN

1
2
3
4
5
dst

Ditetapkan di ………….
Pada (Tanggal/Bulan/Tahun)
KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA
DESA DI DESA ………

Stempel

Panitia

NAMA……………
Lampiran III : Format Daftar dan Berita Acara Pemilih Tetap

DAFTAR PEMILIH TETAP

PADA PEMILIHAN KEPALA DESA ……. KECAMATAN …….
TAHUN ……..
Desa : ……….
Tempat Pemungutan Suara : ……….
Lembar Ke : ……….

JENIS
NO. NO. KK NAMA TEMPAT TANGGAL STATUS KELAMIN ALAMAT DISABILITAS KETERANGAN
LAHIR LAHIR PERKAWINAN L P
1
2
3
4
5
6
7
Dst

Ditetapkan di ………….
Pada (Tanggal/Bulan/Tahun)
KETUA PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA DI DESA ………

Stempel

Panitia

NAMA……………
Keterangan :
1. Untuk kolom jenis kelamin cukup diberikan tanda √ (centang) pada salah satu kolom;
2. Apabila nama pemilih tersebut adalah Disabilitas agar diberikan tanda √ (centang) pada kolom Disabilitas.
 BERITA ACARA PENGESAHAN DAFTAR PEMILIH TETAP
KEPALA DESA ….. KECAMATAN ……. KABUPATEN MANDAILING
NATAL TAHUN …….

Pada hari ini Tanggal …. Bulan …. Tahun …. Bertempat di.....Panitia

Pemilihan telah melakukan rapat dalam rangka penelitian dan pengesahan
Daftar Pemilih Tetap.
Penelitian dan pengesahan Daftar Pemilih dipimpin Ketua Panitia Pemilihan
dan Badan Permusyawaratan Desa, dan peserta lainnya (sebagaimana
terlampir).
Berdasarkan hasil rapat tersebut, Panitia dengan para calon Kepala Desa
telah menyepakati beberapa hal sebagai berikut:
1. Daftar Pemilih setiap banjar/lorong benar-benar telah diteliti oelh Para
Calon Kepala Desa dan saksi selanjutnya sepakat untuk disahkan dan
ditetapkan sebagai Daftar Pemilih Tetap.
2. Jumlah Daftar Pemilih Tetap setiap Banjar/lorong untuk Pemilihan
Kepala Desa ……… Kecamatan Dengan Perincian sebagai berikut:
a. Banjar/Lorong ….. Jumlah Pemilih Orang
b. Banjar/Lorong ….. Jumlah Pemilih Orang
c. Banjar/Lorong ….. Jumlah Pemilih Orang
d. Banjar/Lorong ….. Jumlah Pemilih Orang
e. Banjar/Lorong ….. Jumlah Pemilih Orang
f. Dst …………..
3. Daftar Pemilih Tetap sebagaimana dimaksud angka 2, menjadi dasar
dalam Persiapan Pengadaan Surat Suara, Kotak Suara, Peralatan
Perlengkapan lainnya dal Pemilihan Kepala Desa …….. Kecamatan
…….. Tahun ……
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada
tekanan atau paksaan dari pihak manapun.

KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA

DESA DI DESA….. KECAMATAN ,

Stempel

Panitia

(NAMA)

Catatan:
 Pada Berita Acara tersebut dilampirkan tanda tangan peserta
musyawarah pengumuman dan lampirannya juga memuat judul sesuai
dengan Berita Acara
Lampiran IV : Format Pengumuman Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa

PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING

NATAL KECAMATAN ….
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …..

Nomor :141/ /PAN-PILKADES/Thn Desa. , (Tgl/Bln/Thn)

Sifat : Penting
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa

Berdasarkan Peraturan Bupati Nomor 62 Tahun 2022

Tentang Petunjuk Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Pasal
13 ayat (1).
Berkaitan dengan hal tersebut diatas, dapat kami
sampaikan bahwa Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa
dengan persyaratan sebagai berikut:

1. warga Negara Republik Indonesia dibuktikan dengan foto copy Kartu

Tanda Penduduk yang dilegalisir oleh Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil setempat;
2. bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa dibuktikan dengan Surat
Pernyataan dari Calon Kepala Desa dan diketahui oleh Penjabat
Kepala Desa dengan materai cukup;
3. memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945,
serta mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan
Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika dibuktikan dengan
surat pernyataan dari Calon Kepala Desa dan diketahui oleh
Penjabat Kepala Desa dengan materai cukup;
4. berpendidikan paling rendah tamat Sekolah Menengah Pertama atau
sederajat dibuktikan dengan foto copy ijazah yang dilegalisir oleh
pejabat yang berwenang;
5. berusia paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun pada saat
mendaftar dibuktikan dengan foto copy akte kelahiran atau surat
keterangan lahir yang dilegalisir oleh Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil setempat;
6. bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa dan sanggup mengganti
rugi sebesar biaya pilkades di Desa apabila mengundurkan diri
setelah ditetapkan menjadi calon Kepala Desa, dibuktikan dengan
surat dengan tanda tangan bermaterai cukup;
7. tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara dibuktikan dengan
surat pernyataan bermaterai cukup;
8. tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara
paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih, kecuali 5 (lima) tahun
setelah selesai menjalani pidana penjara dan mengumumkan secara
jujur dan terbuka kepada publik bahwa yang bersangkutan pernah
dipidana serta bukan sebagai pelaku kejahatan berulang-ulang
dibuktikan dengan surat keterangan dari Ketua Pengadilan;
9. tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan
Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap
dibuktikan dengan surat keterangan dari Ketua Pengadilan;
10. berbadan sehat dibuktikan dengan Surat Keterangan Kesehatan dari
Puskesmas atau Rumah Sakit Pemerintah;
11. tidak pernah sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan
dibuktikan dengan surat pernyataan bermaterai cukup dari Calon
Kepala Desa;
12. tidak diperbolehkan mendaftarkan diri di 2 (dua) Desa atau lebih
pada Desa yang melaksanakan Pemilihan Kepala Desa dibuktikan
dengan surat pernyataan bermaterai cukup;
13. surat pernyataan berkomitmen mendukung program Pemberdayaan
Perempuan dan Perlindungan Anak;
14. surat keterangan catatan kepolisian (SKCK) dari Kepolisian Resort
Mandailing Natal;
15. surat keterangan bebas narkoba dari Badan Narkotika Nasional
(BNN) Kabupaten Mandailing Natal;
16. bagi yang pernah menjabat sebagai Kepala Desa dan/atau Aparat
Desa dan/atau Pegawai Negeri Sipil wajib mendapat Surat
Keterangan Bebas Temuan dari Inspektorat Daerah Kabupaten
Mandailing Natal;
17. bagi TNI, POLRI, dan Instansi/Lembaga Lainnya di luar Pemerintah
Daerah wajib melampirkan surat keterangan bebas temuan
dan/atau sebutan lainnya dari pengawas internal instansi/lembaga
bersangkutan; dan
18. pasphoto dengan latar belakang berwarna merah terbaru ukuran 4 x
6 sebanyak 6 (enam) lembar.

Adapun batas waktu pendaftaran kami terima selambat-

lambatnya tanggal……., dan mengajukan pendaftaran ke
kantor Panitia Pemilihan Kepala Desa di ……. Untuk informasi
lebih lanjut dapat menghubungi saudara ……. Dengan Nomor
HP ……..
Demikian informasi yang dapat kami sampaikan, atas
perhatian masyarakat Desa Kami ucapkan terima Kasih.

KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA

DESA DI DESA….. KECAMATAN ,

Stempel

Panitia

(NAMA)
Lampiran V :
Format Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa

SURAT PERNYATAAN

Saya yang Bertandatangan dibawah ini : Nama :

Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
Agama :
NIK KARTU TANDA PENDUDUK :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertaqwa

kepada Tuhan Yang Maha Esa secara Agama ……… sesuai dengan Sila Ke
1 Pancasila.

Demikian saya sampaikan dengan penuh kesadaran dan sehat baik

jasmani maupun rohani, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Desa…… (tanggal/bulan/Tahun)

Materai Rp.10.000

Nama
Lampiran VI:
Format Surat Memegang Teguh dan Mengamalkan Pancasila, Melaksanakan
UUD 1945, Serta Mempertahankan dan Memelihara Keutuhan Negara
Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika.

SURAT PERNYATAAN

Saya yang Bertandatangan dibawah ini:

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
Agama :
NIK KARTU TANDA PENDUDUK :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya Memegang

Teguh dan Mengamalkan Pancasila, Melaksanakan UUD 1945, Serta
Mempertahankan dan Memelihara Keutuhan Negara Kesatuan Republik
Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika.

Demikian saya sampaikan dengan penuh kesadaran dan sehat baik

jasmani maupun rohani, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Desa...............(tanggal/bulan/Tahun)

Materai Rp.10.000

Nama
Lampiran VII : Surat Pernyataan Bersedia dicalonkan Menjadi Kepala Desa
dan Siap Membayar Denda Sebesar Biaya Pelaksanaan Pilkades di Desa
Apabila saya mengundurkan diri.

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DICALONKAN MENJADI KEPALA

DESA DAN SIAP MEMBAYAR DENDA SEBESAR BIAYA PELAKSANAAN
PILKADES DI DESA APABILA SAYA MENGUNDURKAN DIRI

Saya yang Bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
Agama :
NIK KARTU TANDA PENDUDUK :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia

dicalonkan menjadi Kepala Desa dan sanggup mengganti rugi sebesar biaya
Pilkades di Desa apabila mengundurkan diri setelah ditetapkan menjadi
calon Kepal Desa di Desa ……. Kecamatan ……..

Demikian saya sampaikan dengan penuh kesadaran dan sehat baik

jasmani maupun rohani, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Desa...................(tanggal/bulan/Tahun)

Materai Rp.10.000

Nama
Lampiran VIII : Surat Pernyataan Tidak Pernah Sebagai Kepala Desa selama
3 (tiga) Kali Masa Jabatan

SURAT PERNYATAAN

Saya yang Bertandatangan dibawah ini:

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
Agama :
NIK KARTU TANDA PENDUDUK :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak sedang

menjalani hujuman pidana penjara

Demikian saya sampaikan dengan penuh kesadaran dan sehat baik

jasmani maupun rohani, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Desa.................(tanggal/bulan/Tahun)

Materai Rp.10.000

Nama
Lampiran IX : Surat Pernyataan Tidak Pernah Sebagai Kepala Desa selama
3 (tiga) Kali Masa Jabatan

SURAT PERNYATAAN

Saya yang Bertandatangan dibawah ini:

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
Agama :
NIK KARTU TANDA PENDUDUK :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya Tidak Pernah

Sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga) Kali Masa Jabatan.

Demikian saya sampaikan dengan penuh kesadaran dan sehat baik

jasmani maupun rohani, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Desa.................(tanggal/bulan/Tahun)

Materai Rp.10.000

Nama
Lampiran X : Surat Pernyataan Tidak Pernah Sebagai Kepala Desa selama 3
(tiga) Kali Masa Jabatan

SURAT PERNYATAAN

Saya yang Bertandatangan dibawah ini:

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
Agama :
NIK KARTU TANDA PENDUDUK :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya Tidak

mencalonkan diri sebagai calon kepala desa pada 2 (dua( desa atau lebih pada desa
yang melaksanakan Pilkades.

Demikian saya sampaikan dengan penuh kesadaran dan sehat baik

jasmani maupun rohani, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Desa.................(tanggal/bulan/Tahun)

Materai Rp.10.000

Nama
Lampiran XI : Surat Pernyataan Berkomitmen Mendukung Program
Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak.

SURAT PERNYATAAN

Saya yang Bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
Agama :
NIK KARTU TANDA PENDUDUK :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya berkomitmen

mendukung program Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak
apabila terpilih sebagai Kepala Desa …… Kecamatan …….

Demikian saya sampaikan dengan penuh kesadaran dan sehat baik

jasmani maupun rohani, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Desa.................(tanggal/bulan/Tahun)

Materai Rp.10.000

Nama
Lampiran XI : Format Berita Acara Ada atau Tidak Adanya Masukan
Masyarakat Terhadap Hasil Penelitian Persyaratan Bakal Calon Kepala
Desa.

BERITA ACARA ADA ATAU TIDAKNYA MASUKAN MASYARAKAT

TERHADAP HASIL PENELITIAN PERSYARATAN
BAKAL CALON KEPALA DESA ….. KECAMATAN …….

Pada hari ini Tanggal …. Bulan …. Tahun …. Telah dilaksanakan

penelitian persyaratan bakal calon Kepala Desa … Kecamatan …. dan
Panitia Pemilihan Kepala Desa ….. Kecamatan ….. telah mengumumkan
kepada masyarakat terkait hasil penelitian berkas persayaratan
tersebut.
Adapun setelah dilaksanakan pengumuman tersebut, masyarakat Desa ….
Kecamatan….. memberikan masukan (atau tidak memberikan masukan)
sebagai berikut :
1. …………………
2. ………………….
3. ………………….
4. Dan seterusnya.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada

tekanan atau paksaan dari pihak manapun.

KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA

DESA DI DESA ….. KECAMATAN …..,

Stempel

Panitia

(NAMA)

Catatan:
1. Berita Acara tersebut dibuat dengan memilih salah satu kalimat yaitu
Ada Atau Tidak Ada masukan masyarakat tersebut.
2. Pada Berita Acara tersebut dilampirkan tanda tangan peserta
musyawarah pengumuman dan lampirannya juga memuat judul sesuai
dengan Berita Acara.
3. Apabila tidak adanya masukan masyarakat, maka tidak perlu memuat
poin 1,2,3 dan seterusnya.
Lampiran XII : Format Berita Acara Berkas Lamaran Bakal Calon Kepala
Desa.

BERITA ACARA PENELITIAN BERKAS LAMARAN BAKAL CALON

KEPALA DESA ….. KECAMATAN …….

Pada hari ini Tanggal …. Bulan …. Tahun …. Telah dilaksanakan

Penelitian Berkas Lamaran Bakal Calon Kepala Desa … Kecamatan ….
dan Panitia Pemilihan Kepala Desa ….. Kecamatan …...
Adapun setelah dilaksanakan Penelitian Berkas Lamaran Bakal Calon
Kepala Desa ditemukan beberapa kekurangan / sudah melengkapi
persyaratan (pilih salah satu) sebagai berikut :
1. …………………
2. ………………….
3. ………………….
4. Dan seterusnya.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada

tekanan atau paksaan dari pihak manapun.

KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA

DESA DI DESA ….. KECAMATAN…..,

Stempel

Panitia

(NAMA)

Catatan :
1. Berita Acara tersebut dibuat dengan memilih salah satu kalimat yaitu
ditemukan beberapa kekurangan / sudah melengkapi persyaratan.
2. Pada Berita Acara tersebut dilampirkan tanda tangan peserta
musyawarah pengumuman dan lampirannya juga memuat judul sesuai
dengan Berita Acara.
3. Apabila seluruh berkas persyaratan telah lengkap, maka tidak perlu
memuat poin 1,2,3 dan seterusnya.
Lampiran XIII : Keputusan Panitia Pemilihan Tentang Penetapan Calon
Kepala Desa.

PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL KECAMATAN ……..

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …….

KEPUTUSAN
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA……..
NOMOR : 141/…../K/(tahun)

TENTANG

PENETAPAN CALON KEPALA DESA

Menimbang : a. bahwa berdasarkan Peraturan Bupati Nomor ….

Tahun 2022 Tentang Petunjuk Pelaksanaan
Pemilihan Kepala Desa;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a perlu menetapkan
Peraturan Panitia Pemilihan Kepala Desa …….
Kecamatan … . ;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun

1998 tentang Pembentukan Kabupaten Daerah Tingkat
II Toba Samosir dan Kabupaten Daerah Tingkat II
Mandailing Natal (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1998 Nomor 188, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3794);
2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan
(Lembar Negara Republik Indonesia Tahun 2011
Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5234) sebagaimana telah diubah
dengan undang-undang Nomor 15 Tahun 2019 tentang
Perubahan atas Undang- undang Nomor 12 Tahun
2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-
undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2019 Nomor 183, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 6398);
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 6 Tahun
2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5495);
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun
2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244,Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587),
sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir
dengan Undang- Undang Republik Indonesia Nomor 9
Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-
Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014
tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);

5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 43

Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang–
Undang Republik Indonesia Nomor 6 Tahun 2014
tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5539) Sebagaimana telah
beberapa kali diubah, terakhir dengan Peraturan
 Pemerintah Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2019
tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Pemerintah
Nomor 43 Tahun 2014 Tentang Desa (Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6321);
6. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 12
Tahun 2017 tentang Pedoman Pembinaan dan
Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2017
Nomor 73, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 6041);
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia
Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala Desa
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
2092) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 65
Tahun 2017 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri
Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 112 Tahun
2014 tentang Pemilihan Kepala Desa (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 1221);
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia
Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk
Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 2036), sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 120
Tahun 2018 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang
Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 157);
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 82 Tahun 2015
tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Desa
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor
4), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Menteri Dalam Negeri Nomor 66 Tahun 2017 tentang
Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor
82 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala
Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017
Nomor 1222);
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 72 Tahun 2020
Tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan
Kepala Desa (Berita Negara Republik IndonesiaTahun
2020 Nomor 1409.

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :

KESATU : Menetapkan Nama-Nama sebagai berikut:

1. Nama : ……………………..
Tempat/Tgl Lahir : ………………………
NIK : ……………………..
Pendidikan : ………………………
Alamat : ……………………..

2. Nama : ……………………..
Tempat/Tgl Lahir : ………………………
NIK : ……………………..
Pendidikan : ………………………
Alamat : ……………………..

3. Nama : ……………………..
 Tempat/Tgl Lahir : ………………………
NIK : ……………………..
Pendidikan : ……………………...
Alamat : ……………………..

4. dst……

KETIGA : Nama-Nama Bakal Calon Kepala Desa …… Kecamatan

…… diatas dinyatakan sebagai Calon Kepala Desa.

KEEMPAT : Keputusan Panitia Pemilihan Kepala ini mulai berlaku pada

tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di ...........
Pada (tanggal/Bulan/Tahun)

KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA

DESA DI DESA………. KECAMATAN ,

Stempel

Panitia

TTD

(NAMA)
Lampiran XIV: Contoh Penghitungan Bobot Nilai Administrasi dan Tertulis

1. Pada Pemilihan Kepala Desa Lamteh terdapat 6 Calon yaitu si A, si B,

si C, si D, si E dan si F, maka untuk mengurangi satu calon perlu
seleksi penlaian administrasi.
2. Untuk acuan penilaian silahkan baca Pasal 21 Peraturan Bupati
Nomor…. Tahun 2023 tentang Pedoman Pelaksanaan Pemilihan Kepala
Desa.
3. Kita ambil contoh si A, dari verifikasi adminstrasi si A adalah pernah
atau saat ini sedang cuti sebagai Perangkat Desa dengan masa kerja 2
tahun dan berijazah SMA serta saat ini berusia 35 tahun. Maka teknis
perhitungan sebagai berikut.
 Perangkat Desa 15
 Masa kerja 2 tahun 3
 Ijazah SMA 15
 Usia 35 tahun 15
+
Total Nilai = 48

4. Apabila masih ada nilai yang seri 2 atau 3 orang atau lebih, maka
dibuatkan seleksi ujian tertulis khusus bagi yang mempunyai nilai seri
terendah dengan pembagian persentase penilaian yaitu 60% untuk bobot
nilai administrasi dan 40% untuk bobot nilai tes tertulis sebagaimana
diatur dalam Pasal 29 ayat (2) Peraturan Bupati Nomor…. Tahun 2022
tentang Petunjuk Teknis Pemilihan Kepala Desa. Adapun cara
perhitungannya sebagai berikut:

 Nilai Administrasi si A: 48 maka untuk mendapatkan 60% adalah 48

Dikali 60 dibagi 100 maka hasilnya 28,8
 Nilai Ujian Tertulis si A : 67 maka untuk mendapatkan 40% adalah
67 Dikali 40 dibagi 100 maka hasilnya 26,8

Maka total nilai ujian si A = Nilai Administrasi (28,8) + Nilai Ujian tertulis
(26,8) Adalah 55,6.
Lampiran XV : Format Berita Acara Seleksi Tambahan Untuk Memperoleh
lima Bakal Calon Kepala Desa

BERITA ACARA SELEKSI TAMBAHAN UNTUK MEMPEROLEH LIMA

BAKAL CALON KEPALA DESA ….. KECAMATAN …….

Pada hari ini Tanggal …. Bulan …. Tahun …. Telah dilaksanakan seleksi

tambahan untuk memperoleh 5 (lima) bakal calon Kepala Desa …
Kecamatan ….
Adapun setelah dilaksanakan seleksi tambahan tersebut melalui seleksi
administrasi/ seleksi administrasi dan tertulis (pilih salah satu), maka
panitia menetapkan lima orang yang lolos seleksi sebagai bakal calon
Kepala Desa dengan nama-nama sebagai berikut:
1. ………………….
2. ………………….
3. ………………….
4. ………………….
5. ………………….
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada
tekanan atau paksaan dari pihak manapun.

KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA

DESA DI DESA ….. KECAMATAN …..,

Stempel

Panitia

(NAMA)

Catatan:
1. Berita Acara tersebut dibuat dengan memilih salah satu kalimat yaitu
seleksi administrasi atau seleksi administrasi dan tertulis tersebut.
2. Pada Berita Acara tersebut dilampirkan tanda tangan peserta
musyawarah pengumuman dan lampirannya juga memuat judul sesuai
dengan Berita Acara.
Lampiran XVI: Format Keputusan Panitia Pemilihan Tentang Penetapan
Calon Kepala Desa Berdasarkan Hasil Seleksi Tambahan.

PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL KECAMATAN ……..

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …….

KEPUTUSAN
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA……..
NOMOR : 141/…../K/(tahun)

TENTANG

PENETAPAN CALON KEPALA DESA BERDASARKAN HASIL SELEKSI

TAMBAHAN ADMINISTRASI/ADMINISTRASI DAN TERTULIS (pilih salah
satu)

Menimbang : a. bahwa berdasarkan Peraturan Bupati Nomor…. Tahun

2023 Tentang Pedoman Pelaksanaan Pemilihan Kepala
Desa;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a perlu menetapkan Peraturan
Panitia Pemilihan Kepala Desa ……. Kecamatan … ;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun

1998 tentang Pembentukan Kabupaten Daerah Tingkat
II Toba Samosir dan Kabupaten Daerah Tingkat II
Mandailing Natal (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1998 Nomor 188, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3794);
2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan
(Lembar Negara Republik Indonesia Tahun 2011
Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5234) sebagaimana telah diubah
dengan undang-undang Nomor 15 Tahun 2019 tentang
Perubahan atas Undang-undang Nomor 12 Tahun
2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-
undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2019 Nomor 183, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 6398);
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 6 Tahun
2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5495);
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun
2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244,Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587),
sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir
dengan Undang- Undang Republik Indonesia Nomor 9
Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-
Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014
tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang–
Undang Republik Indonesia Nomor 6 Tahun 2014
tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5539) Sebagaimana telah
beberapa kali diubah, terakhir dengan Peraturan
 Pemerintah Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2019
tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Pemerintah
Nomor 43 Tahun 2014 Tentang Desa (Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6321);
6. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 12
Tahun 2017 tentang Pedoman Pembinaan dan
Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2017
Nomor 73, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 6041);
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia
Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala Desa
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
2092) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 65
Tahun 2017 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri
Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 112 Tahun
2014 tentang Pemilihan Kepala Desa (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 1221);
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia
Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk
Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 2036), sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 120
Tahun 2018 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang
Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 157);
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 82 Tahun 2015
tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Desa
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor
4), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Menteri Dalam Negeri Nomor 66 Tahun 2017 tentang
Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor
82 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala
Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017
Nomor 1222);
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 72 Tahun 2020
Tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan
Kepala Desa (Berita Negara Republik IndonesiaTahun
2020 Nomor 1409.

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :

KESATU : Menetapkan Nama-Nama sebagai berikut :

1. Nama : ……………………..
Tempat/Tgl Lahir : ……………………..
NIK : ……………………..
Pendidikan : ……………………..
Alamat : ……………………..

2. Nama : ……………………..
Tempat/Tgl Lahir : ……………………..
NIK : ……………………..
Pendidikan : ……………………..
Alamat : ……………………..

3. Nama : ……………………..
 Tempat/Tgl Lahir : ………………………
NIK : ……………………..
Pendidikan : ………………………
Alamat : ……………………..

4. dst . . . .

KETIGA : Nama-Nama Bakal Calon Kepala Desa …… Kecamatan

…… diatas dinyatakan Telah Lulus Seleksi
Administrasi/Administrasi dan Tertulis (pilih salah satu).

KEEMPAT : Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa ini mulai berlaku

pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di ...........
Pada (tanggal/Bulan/Tahun)

KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA

DESA DI DESA………. KECAMATAN…
.........................................,

Stempel

Panitia

TTD

(NAMA)
Lampiran XVII: Format Berita Acara Penetapan Calon Kepala Desa
Berdasarkan Nomor Urut

BERITA ACARA PENETAPAN CALON KEPALA DESA…….

KECAMATAN…… BERDASARKAN NOMOR URUT

Pada hari ini Tanggal …. Bulan …. Tahun …. Telah dilaksanakan

Pengundian Nomor Urut Calon Kepala Desa ……. Kecamatan ……….
Yang berlokasi di …….
Adapun setelah dilaksanakan Pengundian Nomor Urut, maka diperoleh
hasil sebagai berikut:
1. Si A memperoleh Nomor Urut 1;
2. Si B memperoleh Nomor Urut 2;
3. Si C memperoleh Nomor Urut 3;
4. Si D memperoleh Nomor Urut 4;
5. Si E memperoleh Nomor Urut 5.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada

tekanan atau paksaan dari pihak manapun serta keputusan ini tidak dapat
diganggu gugat.

KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA

DESA DI DESA ….. KECAMATAN …..,

Stempel

Panitia

(NAMA)

Catatan:
Pada Berita Acara tersebut dilampirkan tanda tangan peserta musyawarah
pengumuman dan lampirannya juga memuat judul sesuai dengan Berita
Acara.
Lampiran XVIII: Format Keputusan Panitia Pemilihan Tentang Penetapan
Calon Kepala Desa Berdasarkan Nomor Urut.

PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL KECAMATAN ……..

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …….

KEPUTUSAN
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA……..
NOMOR : 141/…./K/(tahun)

TENTANG

PENETAPAN CALON KEPALA DESA BERDASARKAN NOMOR URUT PADA

PEMILIHAN KEPALA DESA ……. KECAMATAN ……..

Menimbang : a. bahwa berdasarkan Peraturan Bupati Nomor…. Tahun

2023 Tentang Pedoman Pelaksanaan Pemilihan Kepala
Desa;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a perlu menetapkan Keputusan
Panitia Pemilihan Kepala Desa ….. Kecamatan
Tentang Penetapan Calon Kepala Desa Berdasarkan
Nomor Urut Pada Pemilihan Kepala Desa ……
Kecamatan …..

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun

1998 tentang Pembentukan Kabupaten Daerah Tingkat II
Toba Samosir dan Kabupaten Daerah Tingkat II
Mandailing Natal (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1998 Nomor 188, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3794);
2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembar
Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5234) sebagaimana telah diubah dengan undang-undang
Nomor 15 Tahun 2019 tentang Perubahan atas Undang-
undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 183, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6398);
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 6 Tahun
2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5495);
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun
2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244,Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587),
sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir
dengan Undang- Undang Republik Indonesia Nomor 9
Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-
Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014
tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang–
Undang Republik Indonesia Nomor 6 Tahun 2014
tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5539) Sebagaimana telah
 beberapa kali diubah, terakhir dengan Peraturan
Pemerintah Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2019
tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Pemerintah
Nomor 43 Tahun 2014 Tentang Desa (Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6321);
6. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 12
Tahun 2017 tentang Pedoman Pembinaan dan
Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2017
Nomor 73, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 6041);
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia
Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala Desa
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
2092) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 65
Tahun 2017 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri
Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 112 Tahun
2014 tentang Pemilihan Kepala Desa (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 1221);
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia
Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk
Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2015 Nomor 2036), sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 120 Tahun 2018
tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri
Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk
Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2018 Nomor 157);
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 82 Tahun 2015
tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Desa
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 4),
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 66 Tahun 2017 tentang Perubahan
Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 82 tentang
Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Desa (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 1222);
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 72 Tahun 2020
Tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala
Desa (Berita Negara Republik IndonesiaTahun 2020
Nomor 1409.

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :

KESATU : Menetapkan Nama-Nama Calon Kepala Desa ….

Kecamatan ….. dengan Nomor Urut sebagai berikut:

1. Nama : ……………………..
Tempat/Tgl Lahir : ………………………
NIK : ……………………..
Pendidikan : ………………………
Alamat : ……………………..
Nomor Urut : ……………………..
2. Nama : ……………………..
Tempat/Tgl Lahir : ………………………
NIK : ……………………..
Pendidikan : ………………………
Alamat : ……………………..
 Nomor Urut : ……………………..
3. Nama : ……………………..
Tempat/Tgl Lahir : ………………………
NIK : ……………………..
Pendidikan : ………………………
Alamat : ……………………..
Nomor Urut : ……………………..

KETIGA : Nama-Nama Calon Kepala Desa …… Kecamatan ……

diatas telah ditetapkan sesuai Nomor Urut dan Keputusan
ini tidak dapat diganggu gugat.
KEEMPAT : Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa ini mulai
berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di ...........
Pada (tanggal/Bulan/Tahun)

KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA

DESA DI DESA … KECAMATAN…..,

Stempel

Panitia

TTD

(NAMA)
Lampiran XIX : Tata Letak /Denah Tempat Pemungutan Suara

DENAH LOKASI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA

Pintu Keluar TIM KEAMANAN

4 8

KETERANGAN :
2
6 1. Pencocokan DPT
dengan Surat
5
Undangan;

TIM KEAMANAN
H3
TIM KEAMANAN

2. Pemberian Surat
Suara;
7 3. Kursi Tunggu;
4. Bilik Suara;
H2 3 5. Kotak Suara;
6. Kursi Calon Kades;
7. Kursi Saksi;
1 8. Tetes Tinta.
H4
H= HANSIP

Pintu Masuk

H1

JALAN ANTRIAN

TIM KEAMANAN
Lampiran XX : Format Surat Pemberitahuan Kepada Penduduk Desa Yang
Berhak Memilih.

PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING

NATAL KECAMATAN ….
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …..

Desa........, (Tgl/Bln/Thn)

Nomor : 141/ /PAN-PILKADES/Thn Kepada Yth. Bapak/Ibu

Sifat : Penting ………
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Pemilihan Kepala Desa
Di -
Desa ………

Sehubungan dengan telah terdaftarnya Bapak/Ibu (pilih salah satu) pada

Daftar Pemilih Tetap, untuk itu kami memohon kepada Bapak/Ibu untuk
dapat hadir di Tempat Pemungutan Suara pada:

Hari : …………………………….
Tanggal : …………………………….
Pukul : 08.00 WIB – 14.00 WIB
Tempat : …………………………….
Acara : Pemungutan Suara pada Pemilihan
Kepala Desa…Kecamatan... Tahun …

Demikian informasi yang dapat kami sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu

Kami ucapkan terima Kasih.

KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA

DESA DI DESA ….. KECAMATAN .….,

Stempel

Panitia

TTD

(NAMA)
Lampiran XXI: Format Berita Acara Pemeriksaan Kelengkapan Sebelum
Pemilihan

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KELENGKAPAN SEBELUM PEMILIHAN

CALON KEPALA DESA ….. KECAMATAN …….

Pada hari ini Tanggal …. Bulan …. Tahun …. Telah dilaksanakan

Kegiatan Pemeriksaan Kelengkapan Sebelum Pemilihan.

Adapun Kegiatan Pemeriksaan Kelengkapan yang dilaksanakan

diantaranya sebagai berikut:
1. Pembukaan kotak suara;
2. Pengeluaran seluruh isi kotak suara;
3. Pengidentifikasian jenis dokumen dan peralatan; dan
4. Penghitungan jumlah setiap jenis dokumen dan peralatan.
5. Hasil penghitungan jumlah setiap dokumen terdapat dalam lampiran
Berita Acara ini.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada

tekanan atau paksaan dari pihak manapun.

KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA

DESA DI DESA….. KECAMATAN …..,

Stempel

Panitia

TTD

(NAMA)

Catatan:
1. Pada Berita Acara tersebut dilampirkan tanda tangan peserta
musyawarah pengumuman dan lampirannya juga memuat judul sesuai
dengan Berita Acara.
2. Hasil penghitungan jumlah setiap dokumen dimuat dalam lampiran
Berita Acara ini.
Lampiran XXII: Format Berita Acara Telah Selesai Pelaksanaan
Pemungutan Suara oleh Panitia Pemilihan di Desa

BERITA ACARA TELAH SELESAI PELAKSANAAN PEMUNGUTAN SUARA

PADA TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA …… PEMILIHAN
CALON KEPALA DESA ….. KECAMATAN …….

Pada hari ini Tanggal …. Bulan …. Tahun …. Telah dilaksanakan

Kegiatan Pemungutan Suara Pada Pemilihan Calon Kepala Desa ….
Kecamatan.....................................................................................yang
berlokasi di Tempat Pemungutan Suara ….

Adapun mekanisme yang dilaksanakan sampai dengan selesainya tahapan

pemungutan suara pada Tempat Pemungutan Suara …. Desa ….
Kecamatan …. Sebagai berikut:
1. Pemungutan Suara dimulai pada pukul 08.00 WIB sampai dengan
14.00 WIB;
2. Masyarakat yang ingin memilih tetap diterima apabila tepat pukul 14.00
WIB berada di antrian pendaftar dan di tempat tunggu pemilih;
3. Bagi masyarakat yang terlambat hadir diatas pukul 14.00 WIB, maka
suara masyarakat yang terlambat tersebut dianggap gugur;
4. Setelah pemungutan suara selesai dilaksanakan, lubang kotak suara
disegel.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada

tekanan atau paksaan dari pihak manapun.

KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA

DESA DI DESA….. KECAMATAN….
.......................................,

Stempel

Panitia

TTD

(NAMA)

Catatan:
 Pada Berita Acara tersebut dilampirkan tanda tangan peserta
musyawarah pengumuman dan lampirannya juga memuat judul sesuai
dengan Berita Acara.
Lampiran XXIII: Format Berita Acara Hasil Perhitungan Suara oleh Panitia
Pemilihan di Desa

BERITA ACARA HASIL PENGHITUNGAN SUARA PADA TEMPAT

PEMUNGUTAN SUARA …. PEMILIHAN CALON KEPALA DESA …..
KECAMATAN …….

Pada hari ini Tanggal …. Bulan …. Tahun …. Telah dilaksanakan

Kegiatan Pemungutan Suara Pada Pemilihan Calon Kepala Desa ….
Kecamatan.....................................................................................yang
berlokasi di Tempat Pemungutan Suara ….

Selanjutnya setelah dilaksanakan pemungutan suara,

maka diperoleh perhitungan suara dari tiap-tiap calon
Kepala Desa dengan hasil berikut:
1. Si A dengan jumlah suara ….
2. Si B dengan jumlah suara ….
3. Si C dengan jumlah suara ….
4. Si D dengan jumlah suara ….
5. Si E dengan jumlah suara …..

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada

tekanan atau paksaan dari pihak manapun.

KETUA PANITIA PEMILIHAN

KEPALA DESA DI DESA …..
KECAMATAN...............,

Stempel

Panitia

TTD

(NAMA)

Catatan:
 Pada Berita Acara tersebut dilampirkan tanda tangan peserta
musyawarah pengumuman dan lampirannya juga memuat judul sesuai
dengan Berita Acara.
 Apabila Saksi dari Calon Kepala Desa tidak bersedia menandatangani
hasil perhitungan suara tersebut, pada kolom ttd saksi yang terdapat
dalam lampiran surat ini dibuat keterangan, dan hasil perhitungan suara
ini tetap dinyatakan sah.
Lampiran XXIV: Format Berita Acara Hasil Perhitungan Suara oleh Panitia
Pemilihan Kepala Desa.

BERITA ACARA REKAPITULASI PENGHITUNGAN SUARA PADA

PEMILIHAN
CALON KEPALA DESA ….. KECAMATAN …….

Pada hari ini Tanggal …. Bulan …. Tahun …. Telah dilaksanakan

Kegiatan Pemungutan Suara Pada Pemilihan Calon Kepala Desa ….
Kecamatan ………….. yang berlokasi di Tempat Pemungutan Suara ….,
Tempat Pemungutan Suara …. Dan Tempat Pemungutan Suara …..

Selanjutnya setelah dilaksanakan perhitungan suara dari tiap-tiap Tempat

Pemungutan Suara, maka diperoleh perhitungan suara dari tiap-tiap calon
Kepala Desa dengan hasil berikut :
1. Si A dengan jumlah suara ….
2. Si B dengan jumlah suara ….
3. Si C dengan jumlah suara ….
4. Si D dengan jumlah suara ….
5. Si E dengan jumlah suara …..

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada

tekanan atau paksaan dari pihak manapun.

KETUA PANITIA PEMILIHAN

KEPALA DESA DI DESA …..
KECAMATAN.........................,

Stempel

Panitia

(NAMA)

Catatan:
 Pada Berita Acara tersebut dilampirkan tanda tangan peserta
musyawarah pengumuman dan lampirannya juga memuat judul sesuai
dengan Berita Acara.
 Apabila Saksi dari Calon Kepala Desa tidak bersedia menandatangani
hasil perhitungan suara tersebut, pada kolom ttd saksi yang terdapat
dalam lampiran surat ini dibuat keterangan, dan hasil perhitungan suara
ini tetap dinyatakan sah.
Lampiran XXV: Format Surat Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa
Tentang Penetapan Calon Kepala Desa Terpilih Pada Pemilihan Kepala
Desa.

PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL KECAMATAN ……..

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …….

KEPUTUSAN
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA……..
NOMOR : 141/… /K/(tahun)

TENTANG

PENETAPAN CALON KEPALA TERPILIH PADA PEMILIHAN

KEPALA DESA …..
KECAMATAN ….. TAHUN …….

Menimbang : a. bahwa berdasarkan Berita Acara dari Panitia Pemilihan

di Tempat Pemungutan Suara …, Tempat Pemungutan
Suara, …. Dan Tempat Pemungutan Suara …..;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a perlu menetapkan Keputusan Panitia
Pemilihan Kepala Desa … Kecamatan Tentang Penetapan
Calon Kepala Desa Terpilih pada Pemilihan Kepala Desa
….. Kecamatan …. Tahun…;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun

1998 tentang Pembentukan Kabupaten Daerah Tingkat II
Toba Samosir dan Kabupaten Daerah Tingkat II
Mandailing Natal (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1998 Nomor 188, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3794);
2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembar
Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5234) sebagaimana telah diubah dengan undang-undang
Nomor 15 Tahun 2019 tentang Perubahan atas Undang-
undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 183, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6398);
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 6 Tahun 2014
tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5495);
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun
2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244,Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587),
sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir
dengan Undang- Undang Republik Indonesia Nomor 9
Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-
Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014
tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
 5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang–
Undang Republik Indonesia Nomor 6 Tahun 2014 tentang
Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5539) Sebagaimana telah beberapa kali
diubah, terakhir dengan Peraturan Pemerintah Republik
Indonesia Nomor 11 Tahun 2019 tentang Perubahan
Kedua Atas Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014
Tentang Desa (Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 6321);
6. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 12
Tahun 2017 tentang Pedoman Pembinaan dan
Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor
73, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 6041);
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia
Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala Desa
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
2092) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 65
Tahun 2017 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri
Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 112 Tahun
2014 tentang Pemilihan Kepala Desa (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 1221);
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia
Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk
Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2015 Nomor 2036), sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 120 Tahun 2018
tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri
Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk
Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2018 Nomor 157);
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 82 Tahun 2015
tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Desa
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 4),
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 66 Tahun 2017 tentang Perubahan
Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 82 tentang
Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Desa (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 1222);
10.Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 72 Tahun 2020
Tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala
Desa (Berita Negara Republik IndonesiaTahun 2020
Nomor 1409.
MEMUTUSKAN:

Menetapkan :

KESATU : Menetapkan Nama sebagai berikut :

Nama : ……………………..
Tempat/Tgl Lahir : ……………………..
NIK : ……………………..
Pendidikan : ……………………..
Alamat : ……………………..

Sebagai Calon Kepala Desa Terpilih pada Pemilihan

 Kepala Desa ….. Kecamatan …. Tahun …..

KEDUA : Nama Calon Kepala Desa diatas ditetapkan sebagai Calon

Kepala Desa Terpilih pada Pemilihan Kepala Desa ……
Kecamatan …… Tahun …….
KETIGA : Keputusan Panitia Pemilihan Kepala ini mulai berlaku
pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di ...........
Pada (tanggal/Bulan/Tahun)

KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA

DESA DI DESA……KECAMATAN…..,

Stempel

Panitia

TTD

(NAMA)
Lampiran XXVI: Format Berita Acara Mengenai Ada/Atau Tidaknya Aduan
dan / Atau Tidaknya Keberatan.

BERITA ACARA ADA ATAU TIDAK ADA (PILIH SALAH SATU) ADUAN DAN
KEBERATAN PADA PEMILIHAN
CALON KEPALA DESA ….. KECAMATAN …….

Pada hari ini Tanggal …. Bulan …. Tahun …. Telah dilaksanakan

Kegiatan Pemungutan Suara Pada Pemilihan Calon Kepala Desa ….
Kecamatan ………… yang berlokasi di Tempat Pemungutan Suara ….,
Tempat Pemungutan Suara …. Dan Tempat Pemungutan Suara …..

Selanjutnya setelah ditetapkan calon Kepala Desa Terpilih melalui

Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa, terdapat keberatan/aduan dari
calon Kepala Desa dengan bukti diantaranya (ini digunakan apabila
terdapat aduan/keberatan):
1. ……..
2. ……..
3. ……..

Selanjutnya setelah ditetapkan calon Kepala Desa Terpilih melalui

Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa, tidak terdapat keberatan/aduan
dari calon Kepala Desa (ini digunakan apabila tidak terdapat
aduan/keberatan):

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada

tekanan atau paksaan dari pihak manapun.

KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA

DESA DI DESA ….. KECAMATAN…..,

Stempel

Panitia

(NAMA)

Catatan:
 Pada Berita Acara tersebut dilampirkan tanda tangan peserta
musyawarah dan lampirannya juga memuat judul sesuai dengan Berita
Acara.