-1-

SALINAN

BUPATI BERAU PROVINSI

KALIMANTAN TIMUR

PERATURAN BUPATI BERAU

NOMOR 35 TAHUN 2015

TENTANG

PERATURAN PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN BERAU

NOMOR 7 TAHUN 2015 TENTANG PEMILIHAN KEPALA KAMPUNG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI BERAU,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka untuk melaksanakan ketentuan Pasal

7 Ayat (4), Pasal 10 Ayat (4), Pasal 17 Ayat (3), Pasal 21 Ayat
(4), Pasal 49, Pasal 61 Ayat (3), Pasal 64, Pasal 70 dan Pasal
75 Ayat (1) Peraturan Daerah Kabupaten Berau Nomor 7
Tahun 2015 tentang Pemilihan Kepala Kampung, perlu diatur
dengan Peraturan Bupati ;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan huruf a di atas, perlu
menetapkan Peraturan Bupati tentang Peraturan
Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Berau Nomor 7
Tahun 2015 Tentang Pemilihan Kepala Kampung.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 27 Tahun 1959 (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 1959 Nomor 72) tentang Penetapan
Undang-Undang Darurat Nomor 3 Tahun 1953 tentang
Pembentukan Daerah Tingkat II di Kalimantan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1953 Nomor 9) sebagai
Undang-Undang (Memori Penjelasan Dalam Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1820) ;
2. Undang - Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang
Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor
126, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437);
3. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5234) ;
 -2-
4. Undang – Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
Paragraf
(Lembaran Negara Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 5495);
5. Undang – Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2014 Nomor
244, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5587) sebagaimana
telah diubah beberapakali terakhir dengan Undang-Undang
Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-
Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5679);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014
tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor
123, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor
5539) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015 tentang Perubahan Atas
Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014
tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2015 Nomor
157, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor
5717)
7. Peraturan Daerah Kabupaten Berau Nomor 9 Tahun 2008
tentang Urusan Pemerintahan Kabupaten Berau (Lembaran
Daerah Kabupaten Berau Tahun 2008 Nomor 9);
8. Peraturan Daerah Kabupaten Berau Nomor 7 Tahun 2015
tentang Pemilihan Kepala Kampung (Lembaran Daerah
Kabupaten Berau Nomor 7 Tahun 2015).

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN BUPATI BERAUTENTANG PERATURAN

PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN
BERAUNOMOR 7 TAHUN 2015 TENTANG PEMILIHAN KEPALA
KAMPUNG.

BAB I KETENTUAN
UMUM Pasal 1

Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan :

1. Bupati adalah Bupati Berau.
2. Daerah adalah Daerah Kabupaten Berau.
3. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Berau.
4. Kampung adalah sebutan nama lain dari desa yang berada di wilayah
Kabupaten Berau sesuai dengan Pasal 4 Peraturan Daerah Kabupaten Berau
Nomor 4 Tahun 2015 tentang Penetapan Kampung di Kabupaten Berau.
 -3-
5. Kampung adalah kesatuan Paragraf
masyarakat hukum yang memiliki batas
wilayah yang berwenang untukmengaturdan mengurus urusan
pemerintahan, kepentingan masyarakat setempat berdasarkan prakarsa
masyarakat, hak asal usul, dan/atau hak tradisional yang diakui dan
dihormati dalam sistem pemerintahan Negara Kesatuan Republik
Indonesia.
6. PemerintahanKampungadalahpenyelenggaraanurusanpemerintahandan
kepentingan masyarakat setempat dalam sistem pemerintahan Negara
Kesatuan Republik Indonesia.
7. Pemerintah Kampung adalah Kepala Kampung dibantu
perangkatKampung sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Kampung.
8. Kepala Kampung adalah Kepala Pemerintahan Kampung yang memimpin
penyelenggaraan Pemerintahan Kampung.
9. Badan Permusyawaratan Kampung yan selanjutnya disingkat BPKadalah
lembagayang melaksanakan fungsi pemerintahan yanganggotanya
merupakan wakil dari penduduk Kampungberdasarkanketerwakilan
wilayah dan ditetapkan secara demokratis.
10. Musyawarah Kampung adalah musyawarah antara Badan Permusyawaratan
Kampung, PemerintahKampung,danunsur masyarakat yang
diselenggarakanoleh Badan PermusyawaratanKampunguntuk menyepakati
hal yangbersifat strategis.
11. PeraturanKampungadalahperaturanperundang-undangan yang ditetapkan
oleh Kepala Kampungsetelah dibahas dan disepakati bersama Badan
Permusyawaratan Kampung.
12. Panitia Pemilihan Kepala Kampung yang selanjutnya disebut Panitia
Pemilihan adalah Panitia yang dibentuk oleh BPK untuk menyelenggarakan
proses Pemilihan Kepala Kampung.
13. Panitia Pemilihan Kepala Kampung Tingkat Kecamatan yang selanjutnya
disebut Panitia PemilihanKecamatan adalah Panitia yang dibentuk oleh
Camat untuk memfasilitasi dan mengkoordinasi penyelenggaraan Pemilihan
Kepala Kampung.
14. Panitia Pemilihan Kepala Kampung Tingkat Kabupaten yang selanjutnya
disebut Panitia Pemilihan Kabupaten adalah panitia yang dibentuk Bupati
pada tingkat Kabupaten dalam mendukung pelaksanaan pemilihan Kepala
Kampung.
15. Penjaringan adalah suatu tahapan kegiatan yang dilaksanakan oleh Panitia
Pemilihan untuk mendapatkan Bakal Calon Kepala Kampung.
16. Penyaringan adalah suatu tahapan kegiatan yang dilaksanakan oleh Panitia
Pemilihan untuk mendapatkan Calon Kepala Kampung dari Bakal Calon
Kepala Kampung.
17. Bakal Calon Kepala Kampung yang selanjutnya Bakal Calon adalah Warga
Negara Indonesia yang mendaftarkan diri untuk menjadi Calon Kepala
Kampung yang telah memenuhi persyaratan administrasi yang ditentukan.
18. Calon Kepala Kampung adalah bakal calon Kepala Kampung yang telah
ditetapkan oleh panitia pemilihan sebagai calon yang berhak dipilih menjadi
Kepala Kampung.
19. Calon Kepala Kampung Terpilih adalah calon Kepala Kampung yang
memperoleh suara terbanyak dalam pelaksanaan pemilihan Kepala
Kampung.
 -4-
20. Penjabat Kepala Kampung adalah seorang pejabat yang diangkat oleh pejabat
Paragraf
yang berwenang untuk melaksanakan tugas, hak dan wewenang serta
kewajiban Kepala Kampung dalam kurun waktu tertentu.
21. Pemilihan Kepala Kampung yang selanjutnya disebut Pemilihan adalah
pelaksanaan kedaulatan rakyat di kampung dalam rangka memilih Kepala
Kampung yang bersifat langsung, umum, bebas, rahasia, jujur, dan adil.
22. Pemilih adalah pendudukKampung setempat dan telah memenuhi
persyaratan untuk menggunakan hak pilih dalam pemilihan Kepala
Kampung.
23. Daftar Pemilih Sementara yang selanjutnya disebut DPS adalah daftar
pemilih yang disusun berdasarkan data Daftar Pemilih Tetap Pemilihan
Umum terakhir yang telah diperbaharui dan dicek kembali atas
kebenarannya serta ditambah dengan pemilih baru.
24. Daftar Pemilih Tambahan adalah daftar pemilih yang disusun berdasarkan
usulan dari pemilih karena yang bersangkutan belum terdaftar dalam Daftar
Pemilih Sementara.
25. Daftar Pemilih Tetap yang selanjutnya disingkat DPT adalah daftar pemilih
yang telah ditetapkan oleh Panitia Pemilihan sebagai dasar penentuan
identitas pemilih dan jumlah pemilih dalam pemilihan Kepala Kampung.
26. Daftar Pemilih Tetap Tambahan adalah DPT ditambah dengan Daftar Pemilih
yang namanya tercantum dalam DPS atau Daftar Pemilih Tambahan, namum
namanya tidak tercantum dalam DPT.
27. Kampanye adalah suatu kegiatan yang dilakukan oleh Calon Kepala
Kampung untuk meyakinkan para pemilih dalam rangka mendapatkan
dukungan.
28. Tempat Pemungutan Suara, selanjutnya disingkat TPS, adalah tempat
dilaksanakannya pemungutan suara.
29. LembagaKemasyarakatan Kampung adalah LembagaKemasyarakatan adalah
lembagayangdibentuk oleh masyarakat sesuaidengan kebutuhan dan
merupakan mitra PemerintahKampung dalam memberdayakan masyarakat.

BAB II
PEMILIHAN KEPALA KAMPUNG

Pasal 2

(1) Pemilihan Kepala Kampung dilaksanakan secara serentak di seluruh

wilayah Kabupaten Berau secara bergelombang paling banyak 3 (tiga) kali
dalam jangka waktu 6 (enam) tahun.
(2) Pemilihan Kepala Kampung bergelombang sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dilakukan dengan interval waktu paling lama 2 (dua) tahun.
(3) Penentuan gelombang Pemilihan sebagaimana dimaksud ayat (1) ditetapkan
olehBupati.
(4) Penentuan Haridan tanggal Pelaksanaan Pemilihan Kepala Kampung
serentak ditetapkan oleh Bupati.
 -5-
BAB III
Paragraf
PANITIA PEMILIHAN KABUPATEN DAN
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN

Pasal 3

(1) Dalam rangka mengoptimalkan penyelenggaraan pemilihan kepala kampung

atau pemilihan kepala kampung antarwaktu, Bupati membentuk Panitia
Pemilihan Kabupaten.
(2) Panitia Pemilihan Kabupaten sebagaimana dimaksud ayat (1) ditetapkan
dengan Keputusan Bupati.
(3) Panitia sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertanggungjawab kepada
Bupati.

Pasal 4

Panitia pemilihan kepala Kampung Kabupaten mempunyai tugas meliputi:

a. merencanakan, mengkoordinasikan dan menyelenggarakan semua tahapan
pelaksanaan pemilihan tingkat Kabupaten;
b. melaksanakan bimbingan teknis pelaksanaan pemilihan kepala kampung
terhadap panitia pemilihan kepala kampung tingkat kampung;
c. memfasilitasi pencetakan surat suara dan pembuatan kotak suara serta
perlengkapan pemilihan lainnya;
d. menyampaikan surat suara dan kotak suara dan perlengkapan pemilihan
lainnya kepada panitia pemilihan;
e. menerima laporan pelanggaran terhadap penyelenggaraan pemilihan kepala
kampung;
f. memfasilitasi penyelesaian permasalahan pemilihan Kepala Kampung
tingkat Kabupaten;
g. merekomendasikan kepada Bupati terhadap penyelesaian permasalahan
terkait pemilihan;
h. melakukan evaluasi dan pelaporan pelaksanaan pemilihan tingkat
Kabupaten; dan
i. melaksanakan tugas dan wewenang lain yang ditetapkan dengan Keputusan
Bupati.

Pasal 5

(1) Susunan Panitia Pemilihan Tingkat Kabupaten sebagaimana dimaksud

pada pasal 3 ayat (1) terdiri dari :
a. Ketua : Asisten Pemerintahan;
b. Wakil Ketua : Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat dan
Pemerintahan Kampung;
c. Sekretaris : Kepala Bidang Pemerintahan Kampung/Kelurahan;
d. Anggota :
1. Inspektorat;
2. Badan Kesatuan Bangsa dan Politik;
 -6-

Paragraf
3. Satuan Polisi Pamong Praja;
4. Bagian Tata Pemerintahan
5. Bagian Hukum dan Perundang-Undangan.

(2) Dalam melaksanakan tugasnya panitia Pemilihan tingkat kabupaten

dibantu unsur pelaksana yang tergabung dalam keanggotaan dan
Sekretariat, yang ditetapkan oleh Bupati.

Pasal 6

(1) Dalam rangka mengoptimalkan penyelenggaraan pemilihan kepala kampung

atau pemilihan kepala kampung antarwaktu di Kecamatan, Camat
membentuk Panitia Pemilihan Kecamatan.
(2) Panitia Pemilihan Kecamatan sebagaimana dimaksud ayat (1) ditetapkan
dengan Keputusan Camat.
(3) Panitia sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertanggungjawab kepada
Camat, dan selanjutnya Camat melaporkan pelaksanaan tugasnya kepada
Bupati.

Pasal 7

Panitia pemilihan kepala Kampung Kecamatan mempunyai tugas meliputi:

a. merencanakan, mengkoordinasikandan menyelenggarakan semua tahapan
pelaksanaan pemilihan kepala kampung di tingkat Kecamatan;
b. fasilitasi pembinaan dan bimbingan teknis pelaksanaan pemilihan kepala
kampung terhadap panitia pemilihan kepala kampung tingkat kampung;
c. menerima laporan pelanggaran terhadap penyelenggaraan pemilihan kepala
kampung;
d. memfasilitasi penyelesaian permasalahan pemilihan Kepala Kampung
tingkat Kecamatan;
e. merekomendasikan kepada Panitia Pemilihan Kabupaten terhadap
penyelesaian permasalahan terkait pemilihan;
f. melakukan evaluasi dan pelaporan pelaksanaan pemilihan kepala kampung
tingkat kecamatan; dan
g. melaksanakan tugas dan wewenang lain yang ditetapkan dengan Keputusan
Camat.

Pasal 8

(1) Susunan Panitia Kecamatan sebagaimana dimaksud pada pasal 6 ayat (1)
terdiri dari :
a. Ketua : Camat;
b. Sekretaris : Sekretaris Kecamatan;
c. Anggota :
1. Kepala Kepolisian Sektor;
2. Komandan Rayon Militer;
 -7-
3. Kepala SeksiParagraf
Pemerintahan pada Kecamatan; dan
4. KepalaSeksiKetentraman dan KetertibanUmumpada
kecamatan.
(2) Dalam melaksanakan tugasnya panitia Pemilihan Kecamatan dapat
dibantu unsur pelaksana yang tergabung dalam keanggotaan dan
Sekretariat yang ditetapkan Camat.
(3) Biaya untuk Panitia Pemilihan Kecamatan dibebankan pada Anggaran
Kecamatan.

BAB IV
TAHAPAN PEMILIHAN KEPALA KAMPUNG
Bagian Kesatu
Tahap Persiapan

Paragraf 1
Pemberitahuan Akhir Masa Jabatan Kepala Kampung

Pasal 9

(1) BPK mengadakan rapat membahas pemberitahuan Kepala Kampung

tentang akhir masa jabatan Kepala Kampung paling lama 6 (enam)
bulan sebelum berakhir jabatan.
(2) Pemberitahuanakhir masa jabatankepadaKepala Kampungsebagaimana
dimaksud pada ayat (1) disampaikan secara tertulis dan ditandatangani
oleh Ketua BPKdisampaikan kepada Bupati melalui Camat.
(3) Dalam hal Ketua BPK berhalangan, maka surat pemberitahuan
ditandatangani oleh Wakil Ketua BPK.
(4) Camat meneruskan pemberitahuan BPK sebagaimana dimaksud ayat (1)
kepada Bupati.

Paragraf 2
Pembentukan Panitia Pemilihan
Pasal 10
(1) BPK mengadakan rapat pembentukan dan pemilihan anggota panitia
pemilihansetelahpemberitahuanakhirmasa jabatankepada KepalaKampung.
(2) Rapat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat dihadiri oleh Panitia
Pemilihan Kecamatan.
(3) Panitia pemilihan dipilih dan berasal dari :
a. unsur perangkat Kampung;
b. pengurus Lembaga Kemasyarakatan Kampung; dan
c. tokoh masyarakat.
(4) Hasil rapat pembentukan panitiapemilihan dituangkan dalam berita acara
rapat BPK.
(5) Pembentukan anggota panitia pemilihan oleh BPK dilaksanakan atas azas
netralitas dan profesionalisme.
 -8-

Paragraf
Pasal 11

Jumlah Panitia pemilihan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 ayat (1)

sebagai berikut :

a. Kampung dengan jumlah pemilih sampai dengan 1000 (seribu) orang,

jumlah panitia pemilihan paling banyak 15 (lima belas) orang.
b. Kampung dengan jumlah pemilih 1001 (seribu satu) orang sampai dengan
2000 (dua ribu) orang, jumlah panitia pemilihan paling banyak 20 (dua
puluh) orang.
c. Kampung dengan jumlahpemilih diatas2000(duaribu) orang, jumlah
panitia pemilihan paling banyak 25 (dua puluh lima) orang.

Pasal 12

Susunan Panitia Pemilihan ditetapkan dengan Keputusan BPK paling lambat 10

(sepuluh) hari setelah pemberitahuan akhir masa jabatan Kepala Kampung.

Pasal 13

(1) Masa jabatan panitia pemilihan adalah terhitung sejak ditetapkan sampai
dengan dilantiknya Kepala Kampung.
(2) Struktur Kepanitiaan sebagaimana dimaksud pada Pasal 11 terdiri atas :
a. Ketua sejumlah 1 (satu) orang dan/atau Wakil Ketua sejumlah 1 (satu)
orang;
b. Sekretaris sejumlah 1 (satu) orang;
c. Bendahara sejumlah 1 (satu) orang;
d. Seksi.
(3) Jumlah Seksi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf ddisesuaikan
dengan situasi, kondisi dan kebutuhan maising-masing kampung, seperti :
a. Seksi penjaringan dan penyaringan bakal calon kepala Kampung;
b. Seksi pendaftaran dan pendataan pemilih;
c. Seksi perlengkapan; dan
d. Seksi Keamanan.
(4) Seksi sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dapat terdiri dari beberapa
anggota sesuai dengan kebutuhan

Pasal 14

Panitia Pemilihan mempunyai tugas :

a. Merencanakan, mengkoordinasikan, menyelenggarakan, mengawasi dan
mengendalikan semua tahapan pelaksanaan pemilihan;
b. Merencanakandanmengajukanbiaya pemilihan kepada Bupati melalui
Camat.
c. Melakukan pendaftaran dan penetapan pemilih;
d. mengadakan penjaringan Bakal Calon yang meliputi kegiatan :
 -9-
1. mengumumkan lowongan jabatan Kepala Kampung;
Paragraf
2. menerima berkas pendaftaran pencalonan;
e. Melaksanakan penyaringan Bakal Calon Kepala Kampung meliputi kegiatan
:
1. meneliti persyaratan administrasi Bakal Calon;
2. menelitikeabsahan, keaslian dan/atau asal usul persyaratan
administrasi Bakal Calon;
3. menetapkan Bakal Calon yang memenuhi persyaratan administrasi;
4. mengumumkan Bakal Calon yang memenuhi persyaratan
administrasi;
5. menyelenggarakan penyaringan Bakal Calon Kepala Kampung melalui
Pemilihan langsung, dalam hal Bakal Calon Kepala Kampung yang
memenuhi persyaratan lebih dari 5 (lima) orang;
f. menetapkan Calon Kepala Kampung yang telah memenuhi persyaratan;
g. menetapkan tata cara pelaksanaan pemilihan;
h. menetapkan tata cara pelaksanaan kampanye;
i. memfasilitasi penyediaan peralatan, perlengkapan dan tempat pemungutan
suara;
j. melaksanakan pemungutan suara;
k. menetapkan hasil rekapitulasi penghitungan suara dan mengumumkan
hasil pemilihan;
l. menetapkan calon Kepala Kampung terpilih; dan
m. melakukan evaluasi dan pelaporan pelaksanaan pemilihan;
n. melaksanakan tugas lain yang berhubungan dengan Pemilihan Kepala
Kampung.

Pasal 15

(1) Apabila diantara anggota Panitia Pemilihan berhenti, maka diganti dari
unsur yang sama dituangkan dalam Keputusan BPK.
(2) Anggota Panitia Pemilihan berhenti sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
karena :
a. meninggal dunia;
b. atas pemintaan sendiri; dan
c. diberhentikan.
(3) Anggota Panitia Pemilihan diberhentikan sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) huruf c karena :
a. tidak dapat melaksanakan tugas secara berkelanjutanatau berhalangan
tetap;
b. berstatus tersangka dalam tindak pidana;
c. mendaftarkan diri sebagai Bakal Calon;
 - 10

Paragraf
Penyampaian Laporan Akhir Masa Jabatan Kepala Kampung

Pasal 16

Kepala Kampungmenyampaikan Laporan akhir masa jabatan kepada Bupati

dalamjangka waktu 30 (tiga puluh) hari setelah menerima pemberitahuan
akhir masa jabatan dari BPK.

Paragraf 4
Biaya Pemilihan

Pasal 17

(1) Penganggaran biaya pemilihan kepala Kampungdibebankan pada Anggaran

Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Kabupaten.
(2) Biaya pemilihan yang dibebankan pada APBD Kabupaten Berau digunakan
untuk membiayai :
a. Pengadaan surat suara;
b. Kotak suara;
c. Kelengkapan peralatan lainnya;
d. Honorarium panitia; dan
e. Biaya pelantikan.

Pasal 18

(1) Pemerintah Kampung dapat menyediakan dana pendukung yang berasal

dari sumber pendapatan kampung untuk membiayai selain sebagaimana
dimaksud Pasal 17ayat (2).
(2) Penganggaran sebagaimana dimaskud ayat (1) ditetapkan dalam APB
Kampung.

Paragraf 5
Penetapan Tempat Pemungutan Suara

Pasal 19

(1) Panitia pemilihan menetapkan jumlah TPS dengan keputusan panitia.

(2) TPS sebagaimana dimaksud pada ayat (1)dapat dibagi berdasarkan

RT/gabungan RT atau wilayah.
(3) Pembagian TPS sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilaksanakan atas
dasar keseimbangan jumlah penduduk.

(4) Panitia dapat membagi TPS sebagaimana dimaksud pada ayat(1)

berdasarkan pembagian jumlah pemilih secara merata.
 - 11

Paragraf
Penetapan Daftar Pemilih Sementara dan
Daftar Pemilih Tambahan

Pasal 20

(1) Panitia pemilihan melaksanakan pendataan pemilih atau menerima

pendaftaran terhadap pemilih yang memenuhi persyaratan sebagai berikut :
a. Penduduk Kampung Warga Negara Republik Indonesia yang pada hari
pemungutan suara pemilihan Kepala Kampung telah mencapai usia 17
(tujuh belas) tahun atau sudah/ pernah kawin;
b. penduduk Kampung setempat yang dibuktikan dengan Kartu Tanda
Penduduk (KTP) dan/atau Kartu Keluarga (KK);
c. tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan Putusan Pengadilan yang
mempunyai kekuatan hukum tetap; dan
d. nyata-nyata tidak sedang terganggu jiwa/ ingatannya.
e. berdomisili di kampung sekurang-kurangnya 6 (enam) bulan sebelum
disahkannya DPS yang dibuktikan dengan Kartu Tanda Penduduk atau
surat keterangan penduduk.
(2) Setelah pendataan pemilih sebagaimana dimaksud pada ayat (1), panitia
pemilihan menyusun DPS untukmasing-masing TPS dan ditetapkan dengan
Keputusan Panitia Pemilihan.
(3) DPS sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diumumkan kepada
masyarakat Kampung dengan ditempel pada papan pengumuman di
tingkat Kampung, rukun tetangga,dan tempat-tempat strategis lainnya
sampai dengan batas waktu jadwal yang ditentukan.
(4) Apabila terdapat warga Kampung yang memenuhi persyaratan tetapi belum
terdaftar dalam DPS sebagaimana dimaksud pada ayat (2), Panitia
melaksanakan pendaftaran tambahan sampai dengan batas waktu
jadwal yang telah ditentukan.
(5) Jangka waktu pengumunan DPS adalah 3 (tiga) hari.
(6) Panitia Pemilihan melaksanakan pendaftara/pendataan pemilih tambahan
bagi warga Kampung yang memenuhi persyaratan, tetapi belum terdaftar
dalam DPS sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dalam waktu 3 (tiga) hari.
(7) Daftar Pemilih Tambahan diumumkan oleh Panitia Pemilihan pada tempat-
tempat yang mudah dijangkau oleh masyarakat selama 3 (tiga) hari
terhitung sejak berakhirnya jangka waktu penyusunan Daftar Pemilih
Tambahan.

Bagian Kedua
Tahap Pencalonan

Paragraf 1
Pengumuman dan Pendaftaran Bakal Calon

Pasal 21

(1) Pengumuman dan pendaftaran bakal calon paling lama 9 (sembilan) hari.
(2) Pengumuman lowongan jabatan Kepala Kampung
dilakukanPanitiaPemilihan melalui Ketua RT dan/atau ditempelkan pada
tempat-tempat yang strategis.
 - 12
(3) Pendaftaran bakal calondiajukan dalam bentuksurat lamaran yangdiketik
atauditulistangan dengan dilampirikelengkapan persyaratan administrasi
yang terdiri atas :
a. surat keterangan sebagai bukti sebagai Warga Negara Indonesia dari
Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Berau;
b. surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa yang
dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermeterai
cukup;
c. suratpernyataanmemegang teguh dan mengamalkanPancasila,
Undang-UndangDasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945,
mempertahankandanmemeliharakeutuhaNegaraKesatuanRepublik
IndonesiadanBhinnekaTunggalIka, yang dibuat oleh yangbersangkutan
di atas kertas segel atau bermeterai cukup;
d. fotocopy Ijazah pendidikan formal dari tingkat dasar sampai dengan
ijazah terakhir yang dilegalisasi oleh pejabat berwenang atau surat
pernyataan dari pejabat yang berwenang;
e. fotocopy Akta kelahiran atau surat keterangan kenal lahir yang
dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang;
f. surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi kepala ampung yang
dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermeterai
cukup;
g. fotocopy Kartu tanda penduduk dan kartu keluarga yang dilegalisasi
oleh pejabat yang berwenang;
h. surat keterangan bertempat tinggal paling kurang 1 (satu) tahun
sebelum pendaftaran dari rukun tetangga dan Kepala Kampung
setempat;
i. surat keterangan dari KetuaPengadilan Negeribahwa tidak
pernahdijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetapkarena melakukan tindak
pidanayang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima)
tahun atau lebih;
j. surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri bahwa tidak sedang
dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan gadilan yang telah
mempunyai hukum tetap;
k. surat keterangan berbadan sehat dari dokter pemerintah;
l. surat keterangan catatan kepolisian dari Kepolisian Resort Berau;
m. surat keterangan dari Bupati Berau atau pejabat yang ditunjuk dan
surat pernyataan dari yang bersangkutan bahwa tidak pernah
menjadi Kepala Kampung selama 3 (tiga) kali masa jabatan;
n. Pas foto ukuran 4 cm x 6 cm berwarna dengan jumlah sesuai ketentuan
panitia;
o. Daftar riwayat hidup.
(4) Bertempat tinggal sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf h adalah
secara resmi terdaftar sebagai penduduk kampung setempat yang
dibuktikan dengan Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga, dan
bertempat tinggal paling kurang 1 (satu) tahun sebelum pendaftaran.
(5) Berkas persyaratan kelengkapan administrasi sebagaimana dimaksud pada
ayat (3) dibuat rangkap 2 (dua).
 - 13
(6) Jangka waktu penelitian kelengkapan persyaratan administrasi, klarifikasi,
pemberitahuankekurangan persyaratan, pengembalian kekurangan
persyaratan serta penetapan dan pengumuman nama calon adalah 20 (dua
puluh) hari.
(7) Penelitian kelengkapan dan keabsahan administrasi dilakukan dengan cara
menunjukkan dokumen asli dan/atau melakukan klarifikasi pada instansi
yang berwenang yang dilengkapi dengan surat keterangan dari yang
berwenang.

Pasal 22

(1) Penghitungan 1 (satu) tahun sebagaimana dimaksud dalam Pasal 21 ayat

(3) huruf h berdasarkan pada tanggal terbit Kartu Tanda Penduduk
dan/atau Kartu Keluarga.
(2) Dalam hal BakalCalon Kepala Kampung yang senyatanya berdomisili di
Kampung setempat selama satu tahun atau lebih namun pernah
kehilangan Kartu Tanda Penduduk dan/atau Kartu Keluarga sehingga
tanggal terbit Kartu Tanda Penduduk dan/atau Kartu Keluarga tersebut
kurang dari 1 (satu) tahun sebelum pendaftaran, Camat memberikan surat
keterangan.

Pasal 23

(1) Bilamana pada waktu pengumuman dan pendaftaran bakal calon kepala
Kampung selama 9 (sembilan) hari, tidak ada yang mendaftar atau yang
mendaftar kurang dari 2 (dua) orang, maka pendaftaran bakal calon
diperpanjang termasuk penelitian kelengkapan persyaratan administrasi,
klarifikasi,pemberitahuan kekurangan persyaratan, pengembalian
kekurangan persyaratan selama 20 (dua puluh) hari.
(2) Bilamana setelah perpanjangan pendaftaran sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) telah dilaksanakan dan bakal calon tidak ada yang mendaftar atau
tidak mencapai 2 (dua) orang,maka Pimpinan BPK setelah melalui
Keputusan Musyawarah BPK dan laporan Panitia Pemilihan
mengusulkan penundaan pemilihan kepala kampung kepada Bupati melalui
Camat,
(3) Berdasarkan usulan BPK dan Camat, Bupati menunda pelaksanaan
pemilihan Kepala Kampung sampai dengan waktu yang akan ditetapkan
kemudian.
(4) Pemilihan Kepala Kampung dinyatakan batal dan akan dilaksanakan secara
serentak dengan mengikuti pemilihan periode berikutnya.

Pasal 24

(1) Apabila pada waktu pengumuman dan pendaftaran bakal calon paling
lama 9 (sembilan) bakal calon telah telah mencapai 2 (dua) orang maka
dilanjutkan ke kegiatan penelitian kelengkapan persyaratan administrasi,
klarifikasi, pemberitahuan kekurangan persyaratan, pengembalian
kekurangan persyaratan selama 20 (dua puluh) hari.
 - 14
(2) Apabila dalam jangka waktu 20 (dua puluh) hari sebagaimana dimaksud
pada ayat (1), bakal calon yang memenuhi persyaratan kurang dari 2 (dua)
orang atau terdapat bakal calon yang mengundurkan diri sehingga bakal
calon kurang dari 2 (dua) orang, panitia pemilihan memperpanjang waktu
pendaftaran selama 20 (dua puluh) hari.
(3) Apabila setelah perpanjangan pendaftaran sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) telah dilaksanakan dan bakal calon tidak ada yang mendaftar
atau tidak mencapai 2 (dua) orang, makaPimpinan BPK setelahmelalui
Keputusan Musyawarah BPK dan laporan Panitia Pemilihan
mengusulkan penundaan pemilihan kepala kampung kepada Bupati melalui
Camat,
(4) Berdasarkan usulan BPK dan Camat,Bupati menunda pelaksanaan
pemilihan Kepala Kampung sampai dengan waktu yang akan ditetapkan
kemudian.
(5) Pemilihan Kepala Kampung dinyatakan batal dan akan dilaksanakan secara
serentak dengan mengikuti pemilihan periode berikutnya

Pasal 25

(1) Bakal calon kepala Kampung yang telah dinyatakan gugur tidak dapat
mencalonkan diri sebagai bakal calon kepala Kampung pada waktu
perpanjangan pendaftaran.
(2) Bakal calon kepala Kampung yang telah dinyatakan gugur sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) adalah :
a. bakal calon yang secara resmi telah mengundurkan diri;
b. bakal Calon yang tidak dapat melengkapi persyaratan sampai dengan
batas waktu yang telah ditentukan.

Pasal 26

(1) Kepala Kampung yang akan mencalonkan diri wajib kembalimengajukan

cuti kepada Bupati Berau atau Pejabat yang ditunjuk sejak ditetapkan
sebagai calon sampai dengan selesainya pelaksanaan penetapan calon
terpilih.
(2) Perangkat Kampung yang akan mencalonkandiri sebagai Calon Kepala
Kampung wajib mengajukan cutikepada Kepala Kampungatau Penjabat
Kepala Kampung sejak ditetapkansebagaicalon sampai dengan selesainya
penetapan calon terpilih.
(3) Pegawai Negeri Sipil yang mencalonkan diri dalam Pemilihan Kepala
Kampungharus mendapatkan izin tertulis dari Kepala Satuan Kerja
Perangkat Daerah dan Pejabat Pembina Kepegawaian.
(4) TNI/POLRI yang mencalonkandiridalam Pemilihan Kepala Kampung harus
mendapatkan izin tertulis dari atasannya yaitu Kepala/ Komandan Satuan
di Tingkat Kabupaten
(5) Ketua, Wakil Ketua, Sekretaris, Anggota BPKyang mencalonkan diri
dalam Pemilihan Kepala Kampung wajib mengajukan cuti kepada Bupati
Berau atau Pejabat yang ditunjuk sejak ditetapkan sebagai calon Kepala
Kampung sampai dengan selesainya pelaksanaan penetapan calon terpilih.
 - 15
Paragraf 2
Penetapan Calon dan
PengundianNomor Urut Calon Kepala Kampung

Pasal 27

(1) Penetapan calon Kepala Kampung paling sedikit 2 (dua) orang danpaling
banyak 5 (lima) orang calon.
(2) Penatapan Calon Kepala Kampung dilaksanakan pada hari akhir kegiatan
penelitian kelengkapan persyaratan administrasi, klarifikasi, pemberitahuan
kekurangan persyaratan, pengembalian kekurangan persyaratan.
(3) Apabila Calon Kepala Kampungyang memenuhi persyaratan kurang dari
2 (dua) orang,dan telah melalui proses perpanjangan pendaftaran
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 23 dan Pasal 24, maka Pemilihan
Kepala Kampung ditunda dan mengikuti pemilihan kepala kampung
serentak periode berikutnya.
(4) Dalam hal penundaan sebagaimana dimaksud Ayat (3) Camat berdasarkan
laporan Panitia Pemilihan dan BPK, melaporkan secara tertulis kepada
Bupati.
(5) Apabila Bakal Calon yang memenuhi persyaratan lebih dari 5 (lima) maka
Panitia Pemilihan melakukan penyaringan bakal calon Kepala Kampung
melalui Pemilihan Langsung.
(6) Biaya penyaringan melalui Pemilihan Langsung sebagaimana dimaksud
Ayat (5) dibebankan pada APBD Kabupaten, APB Kampung atau sumber
pembiayaan lain yang sah dan tidak mengikat.
(7) Panitia menetapkan Bakal Calon Kepala Kampung berdasarkan perolehan
perolehan suara terbanyak nomor1 (satu) sampai dengan 5 (lima) sebagai
Calon Kepala Kampung.
(8) Dalam hal perolehan suara terbanyak sebagaimana dimaksud pada ayat
(7), peringkat nomor 5 (lima) dan 6 (enam) mempunyai suara dengan
jumlah yang sama, maka penetapan Calon Kepala Kampung ditentukan
berdasarkan Musyawarah Kampung dan Panitia.

Pasal 28

(1) Sebelum pengundian nomor urut calon Kepala Kampung, Panitia

menetapkan penggunaan tanda gambar atau foto yang akan digunakan
padasurat suara dan kelengkapan pemilihan lainnya.
(2) Pengundian nomor urut Calon Kepala Kampung dilaksanakan paling lambat
1 (satu) hari setelah penetapan nama-nama Calon Kepala Kampung.
(3) Apabila surat suara dan kelengkapan pemilihan lainnya menggunakan
tanda gambar, maka nomor urut dan tanda gambar Calon Kepala
Kampung ditentukan berdasarkan hasil musyawarah Panitia, BPK dan
Calon disesuaikan dengan potensi dan kondisi masing-masing Kampung.
(4) Apabila surat suara dan kelengkapan pemilihan lainnya menggunakan foto
Calon Kepala Kampung maka penggunaan nomor urut pada foto calon
berdasarkan pengundian.
(5) Nomor Urut dan nama Calon yang telah ditetapkan dituangkandalam Berita
Acara Panitia.
 - 16
(6) Panitia pemilihan mengumumkan secara luas melaluipapan
pengumumandan tempat-tempat strategis lainnya tentang nama calon dan
nomor urut yang telah ditetapkan, paling lambat 7 (tujuh)hari sejak
tanggal ditetapkan.

Pasal 29

(1) Panitia Pemilihan menyediakan surat suara yang mencantumkan tanda

gambar atau foto Calon Kepala Kampung.
(2) Jumlah surat suara sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sebanyak
jumlah pemilih dalam Daftar Pemilih Tetap ditambah cadangan sebanyak
5 % (lima per-seratus).
(3) Surat suara sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditandatangani oleh
Ketua Panitia Pemilihan dan diberi stempel kepanitiaan.

Paragraf 3
Penetapan Daftar Pemilih Tetap dan
Daftar Pemilih Tetap Tambahan

Pasal 30

(1) Panitia Pemilihan menetapkan Daftar Pemilih Tetap dengan

Keputusan Panitia Pemilihan dan diketahui BPK.
(2) Daftar Pemilih Tetap sebagaimana dimaksud pada ayat (1)adalah
Daftar Pemilih Tambahan yang telah ditambahkan dalam Daftar
Pemilih Sementara.
(3) Daftar pemilih tetap sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
diumumkan di tempat yang strategis di kampung untuk diketahui oleh
masyarakat selama 3 (tiga) hari terhitung sejak penetapan.
(4) Pemilih yang sudah terdaftar tidak dapat pindah antar TPS.

Pasal 31

DPT yang sudah disahkan oleh panitia pemilihan tidak dapat diubah, kecuali :
a. Terdapat pemilih yang meninggal dunia, panitia pemilihan
membubuhkan catatan dalam DPT pada kolom keterangan meninggal dunia.
b. Terdapat pemilih yang namanya tercantumdalam DPS atauDaftar Pemilih
Tambahan namun namanya tidak tercantum dalam DPT, maka panitia
pemilihan menyusun DPT Tambahan sesuai TPS dengan berita acara yang
ditandatangani oleh Panitia Pemilihan, Ketua BPK dan Para Calon.

Paragraf 4

Pembagian Surat Suara Setiap Wilayah TPS

Pasal 32

(1) Surat suara diberi tanda yang berbeda berdasarkan wilayah TPS.
(2) Tanda sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat berupa warna,
tulisan atau tanda-tanda lain yang membedakan setiap wilayah TPS.
 - 17

(3) Surat suara dilipat dan dihitungserta dikelompokkan berdasarkan wilayah

TPS.
(4) Surat suara sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dimasukkan ke dalam
kotak suara sesuai wilayah TPS selanjutnya dikunci rapat dengan lubang
dan kunci bersegel.
(5) Jumlah Kotak suara sebagaimana dimaksud pada ayat (4) sesuai dengan
jumlah wilayah TPS dan/atau jumlah pemilih.

Paragraf 5
Kampanye

Pasal 33

(1) Kampanye Pemilihan Kepala Kampung oleh Calon Kepala Kampung

dilaksanakan paling lama 3 (tiga) hari.
(2) Kampanye sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dimulai pukul 08.00 Wite
sampai dengan paling lama pukul 22.00 Wite
(3) Dalam pelaksanaankampanye Pemilihan Kepala Kampungsebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dilarang :
a. mempersoalkan Pancasila,Pembukaan Undang-UndangDasarNegara
Republik Indonesia Tahun 1945, dan bentuk Negara Kesatuan Republik
Indonesia;
b. melakukan kegiatan yang membahayakan keutuhan Negara Kesatuan
Republik Indonesia;
c. menghina seseorang,agama,suku, ras,golongan,calonKepala Kampung;
d. menghasut atau mengadu domba perseorangan, dan/atau kelompok
masyarakat;
e. menggangu keamanan, ketenteraman dan ketertiban umum;
f. mengancamanuntuk melakukan kekerasanatau menganjurkan
penggunaan kekerasan kepadaperseorangan, sekelompok masyarakat,
dan/atau calon yang lain;
g. merusak dan/atau menghilangkan alat peraga Kampanye calon;
h. menggunakan fasilitas dan anggaran Pemerintah, Pemerintah Daerah,
dan/atau Pemerintah Kampung;
i. membawa atau menggunakan gambar dan/atau atribut Calon lain
selain gambar dan/atau atribut Calon yang bersangkutan;
j. menggunakan tempat ibadah dan tempat pendidikan;
k. melakukan pawai atau arak-arakan yang dilakukan dengan berjalan
kaki atau dengan kendaraan di jalanumum;
l. memberikan dan/atau menjanjikan akan memberikan sesuatu, baik
langsung maupun tidak langsung, dengan nama atau dalih apapun
dalam usaha untuk memenangkan dirinya dalam Pemilihan Kepala
Kampung;
m. mengikutsertakan Kepala Kampung, Perangkat Kampung dan Badan
Permusyawaratan Kampung.
 - 18
(4) Kampanye sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memuat visidan misi bila
terpilih sebagai kepala kampung yang dilakukan dengan cara :
a. pertemuan terbatas;
b. tatap muka;
c. dialog;
d. penyebaran bahan Kampanye kepada umum;
e. pemasangan alat peraga di tempat Kampanye dan di tempat lain yang
ditentukan oleh panitia pemilihan; dan
f. kegiatan lain yang tidak melanggar peraturan perundang-undangan.
(5) Visi sebagaimana dimaksud pada ayat (4) merupakan keinginan
yang ingin diwujudkan dalam jangka waktu masa jabatan kepala
kampung.
(6) Misi sebagaimana dimaksud pada ayat (5) berisi program yangakan
dilaksanakan dalam rangka mewujudkan visi.

Pasal 34

Pelaksana Kampanye yang melanggar larangan Kampanye sebagaimana

dimaksud pada Pasal 33 ayat (3) Panitia memberikan sanksi:
a. peringatan tertulis apabila pelaksana Kampanye melanggar larangan
walaupun belum terjadi gangguan; dan
b. penghentian kegiatan Kampanye di tempat terjadinya pelanggaran atau di
suatu wilayah yang dapat mengakibatkan gangguan terhadap keamanan
yang berpotensi menyebar ke wilayah lain.

Pasal 35

Calon Kepala Kampungdapat melaksanakan perkenalanatau silaturahmi kepada

warga Kampung selama masa pencalonan sepanjang tidak seperti kegiatan
kampanye pemilihan.

Paragraf 6
Masa Tenang dan Penyampaian Kartu Undangan

Pasal 36

Masa tenang dalam pemilihan Kepala Kampung paling lama adalah 3 (tiga) hari.

Pasal 37

(1) Penyampaian kartu undangan pemilihan kepada pemilih paling lambat

diterima pemilih 1 (satu) sebelum pelaksanaan Pemilihan Kepala Kampung.
(2) Dalam undangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dicantumkan
nama pemilih sesuai dengan Daftar Pemilih Tetap dan/atau Daftar Nama
Pemilih Tambahan, hari, tanggal, jam dan tempat pelaksanaan Pemilihan
Kepala Kampung.
(3) Pemilih yang terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap dan/atau Daftar
Pemilih Tambahan, tetapi belum menerima undangan dapat meminta
kepada Pemilihan sebelum ditutupnya pelaksanaan pemungutan suara
dengan menunjukkan bukti diri.
 - 19
(4) Undangan yang tidak beredar atau tidak diserahkan kepada pemilih
diinformasikan kepada CalonKepala Kampung dan dibuatkan berita acara.
Paragraf 7
Pengunduran Diri Calon Kepala Kampung
Pasal 38

(1) Calon Kepala Kampung tidak dapat mengundurkan diri.

(2) Apabila terdapat Calon Kepala Kampung yang mengundurkandiri
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) maka tanda gambar/ foto yang
bersangkutan tetap dicantumkan dalam surat suara untuk pelaksanaan
pemilihan.
(3) Apabila calon yang mengundurkan diri sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) ternyata memperoleh suara terbanyak maka dianggap gugur dan
calon kepala Kampungdengan suara terbanyak kedua dinyatakan sebagai
calon kepala kampuing terpilih.

Bagian Ketiga
Tahap Pemungutan Suara
Paragraf 1
Penataan Tempat dan Perlengkapan Pemungutan Suara

Pasal 39

(1) Panitia Pemilihan menyiapkan bilik suara dengan ukuran :

a. panjang : ± 1,5 m (satu koma lima meter);
b. lebar : ± 1 m (satu meter);
c. tinggi : ± 2 m (dua meter);
(2) Bilik suara sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat diberi gorden
dengan tinggi bagian terbuka dari tanah : ± 30 cm (tiga puluh)
centimeter.
(3) Jumlah bilik suara sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
disesuaikan dengan jumlah pemilih tetap yang akan menggunakan hak
pilihnya.
(4) Dalambiliksuara sebagaimana dimaksud padaayat (1) disediakan :
a. tanda gambar/ foto calon;
b. meja; dan
c. alat dan alas pencoblosan.
(5) Jumlah Kotak suara disesuaikan dengan jumlah wilayah TPS
dan/atau pemilih.
(6) Penataan tempat dan denah pemungutan suara disesuaikan dengan kondisi
dan lokasi pemungutan suara di Kampung.
(7) Tempat pemungutan suaradipasang pembatas/ pagar untuk menghindari
pihak-pihak yang tidak berkepentingan masuk ke dalam tempat
pemungutan suara.
(8) Panitiawajib menyediakan dokumentasi video dan/atau foto dalam
pelaksanaan pemilihan.
 - 20
Paragraf 2
Pelaksanaan Pemungutan Suara

Pasal 40

Paling lambat 7 (tujuh) hari sebelum hari dan tanggal pemungutan suara,
Panitia Pemilihan harus sudah menyampaikan semua informasi tentang
pelaksanaan PemilihanKepala Kampung pada papan-papan pengumuman
dan/atau tempat strategis lainnya paling sedikit memuat:
a. Hari, tanggal, waktu dan tempat pemungutan suara;
b. Tata tertib pemilihan kepala kampung;
c. Nama dan nomor urut Calon Kepala Kampung;
d. Daftar Pemilih yang berhak memberikan suara.

Pasal 41

(1) Rapat pemungutan suaraPemilihan Kepala Kampung dipimpin oleh Ketua

Panitia Pemilihan.
(2) Pelaksanaan pemungutansuara dimulai pukul 08.00 Wite dengan diawali
pembukaan oleh Ketua Panitia Pemilihan atau yang mewakili dan
diakhiri pada pukul 14.00 Wite.
(3) Dalam acara pembukaan, Ketua Panitia Pemilihan atau yang mewakili
mengumumkan :
a. nama-nama Calon Kepala Kampung dengan penegasan Calon Kepala
Kampung telah memenuhi syarat;
b. nomor urut untuk para Calon Kepala Kampung
c. jumlah surat suara dan jumlah undangan;
d. jumlah undangan yang tidak beredar dan/ atau tidak
diserahkan kepada pemilih; dan
e. tata cara dan sahnya Pemilihan Kepala Kampung.
(4) Sebelum pemungutan suara dimulai, Panitia Pemilihan dan Calon Kepala
Kampung meneliti tempat pemungutan suara dengan
perlengkapannya, selanjutnya Panitia pemilihan menempatkan diri
sesuai dengan tugas masing-masing.
(5) Ketua Panitia Pemilihan dibantu 2 (dua) orang anggota membuka kotak
suara dan mengeluarkan semua isinya selanjutnya menunjukkan kepada
para Calon Kepala Kampung dan pemilih bahwa kotak suara kosong,
kemudian mengunci dan menempatkankotak suara di tempat yang telah
ditentukan.

Pasal 42

(1) Pada saat pembukaan rapat pemungutan suara Pemilihan Kepala

Kampungdilaksanakan, para Calon Kepala Kampung harus hadir
dan berada di tempat yang telah ditentukan oleh Panitia Pemilihan.
(2) Calon Kepala Kampungyang meninggalkan tempat untuk sementara waktu
paling lama 30 (tiga puluh) menit pada saat pemungutan suara harus
mendapatkanijindari panitia pemilihan dan harus mendapatkan
pengawalan dari panitia pemilihan.
 - 21
(3) Dalam hal tertentu, memaksa dan mendesak, Calon Kepala Kampung
dapat meninggalkan tempat denganijin dari panitia pemilihan dan panitia
pemilihan kecamatan yang dituangkan dalamberitaacaratanpa
menggugurkan status yang bersangkutan sebagai Calon Kepala Kampung.
(4) Calon Kepala Kampung menugaskan saksi dari warga Kampung setempat
menempati tempat yang telah disediakan oleh panitia.
(5) Jumlah saksi CalonKepala Kampung sebagaimanadimaksud pada ayat (4)
ditetapkan panitia.
(6) Saksi Calon Kepala Kampung sebagaimana dimaksud Ayat (4), membawa
surat mandat/surat kuasa dari Calon Kepala Kampung yang bersangkutan
dan menyerahkannya kepada Ketua Panitia Pemilihan.

Pasal 43

(1) Pemilih wajibmembawa undangan pemilihan untukmenggunakan hak

pilihnya pada saat pemungutan suara.
(2) Setiap pemilih yang hadir dan mengambil kartu suara, diteliti apakah
surat pemberitahuan telah sesuai dan tercatat dalam Daftar Pemilih
Tetap.
(3) Pemilih dengan menunjukkan undangan mendapat 1 (satu) suratsuara
sesuai TPS selanjutnya menuju tempat pemungutan suara.
(4) Apabila surat suara telahdibuka ternyatadalamkeadaanrusak dapatmeminta
ganti surat suara kepada Panitia Pemilihan.
(5) Permintaan ganti surat suara sebagaimana dimaksud pada ayat (3) hanya
dibenarkan 1 (satu) kali.
(6) Apabila pemilih kehilangan undangan pemilihan maka paling lambat 1
(satu) hari sebelum pelaksanaan pemilihan, pemilih dapat melaporkan
kepada panitia pemilihan untuk mendapatkan undangan baru dengan
membawa surat pernyataan kehilangan dari yang bersangkutan
dan bukti diri.

Pasal 44
(1) Pemilihmemberikanhak pilih kepada Calon KepalaKampung dengan cara
mencoblos salah satu tanda gambar/foto yang bersangkutan dalam surat
suara.
(2) Apabila terdapat seorang pemilihyangkeadaanfisiknya tidak memungkinkan
untuk memberikan suara, pemilih tersebut dapat dibantu oleh 2 (dua)
orang Panitia Pemilihanuntuk memberikansuaranyapada bilik
danmemasukkan ke kotak suara.
(3) Setelah pemilih memberikan suaranya dalam bilik suara,surat suara yang
telah dipergunakan dilipat kembali seperti semula.
(4) Apabila terdapat kekeliruan dalam cara memberikansuara, pemilih dapat
meminta surat suara pengganti kepada panitia dan panitia memberikan
surat suara pengganti hanya satu kali.
(5) Pemilih yang telah memberikan suara menujukekotaksuaradan
memasukkan surat suaranya ke dalam kotak suara sesuai
dengan TPS, untuk selanjutnya meninggalkan lokasi tempat
pemungutan suara.
(6) Pemilih yang telahmemberikan suara, sebelum keluar meninggalkan tempat
pemungutan suara wajib diberi tinta pada jari tangan sebagai tanda
bahwa yang bersangkutan telah memberikan suara.
 - 22

Pasal

(1) Pemungutan suara ditutup pada waktu dan/ atau jam yang telah
ditentukan oleh Panitia Pemilihan.
(2) Apabila pada saat penutupan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) masih
terdapat pemilih yang belum menggunakan hak pilihnya tetapi sudah
berada di dalam lokasi pemilihan, diberikan kesempatan untuk
menggunakan hak pilihnya.
(3) Setelah pemungutan suara ditutup, lubang kotak suara ditutup dengan
kertas segel yang telah disediakan.
(4) Setelah pemungutan suara selesai dan terlaksana dengan lancar, tertib,
dan teratur, Ketua Panitia Pemilihan, Panitia Pemilihan Kecamatan dan
Saksi masing-masing calon pada hari dan tanggal itu jugamenandatangani
Berita Acara Pelaksanaan Pemungutan Suara.

Paragraf 3
Pelaksanaan Penghitungan Suara

Pasal 46

(1) Setelah penandatanganan Berita AcaraPelaksanaan Pemungutan Suara

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 45 ayat (4), Panitia Pemilihan segera
mengadakan penghitungan suara.
(2) Padasaatpenghitungansuara,CalonKepalaKampungdapat meninggalkan
tempat yang telah disediakan oleh panitia pada saat pemungutan suara
tanpa menggugurkan status yang bersangkutan sebagaiCalonKepala
Kampungdantetapbertanggungjawabterhadap proses pelaksanaan
pemilihan.
(3) Panitia Pemilihan meneliti persiapan penghitungan suara, kemudian
menempatkan diri sesuai dengan tugasnya masing-masing.
(4) Penghitungansuaradisaksikanolehsaksi yang ditunjuk Calon
KepalaKampung untuk mengetahui sah tidaknya suara yang diberikan
oleh parapemilih.
(5) Penghitungan dapat dibagi berdasarkan TPS dengan tiap-tiap TPS
disaksikan oleh saksi dari masing-masing calon.
(6) Ketua Panitia Pemilihan atau yang mewakili dibantu 2 (dua) anggotanya
membuka kotak suara dan mengeluarkan satu per-satu surat suara yang
ada di dalamnya dan melihat coblosannya dengan menyebutkan tanda
gambar/foto yang dicoblossertadiperlihatkan kepada para saksi dengan
menyatakan sah atau tidak sah.
(7) Surat suara yang telah dikeluarkan dan dinyatakan sah atau tidaksah,
dihitung dan dihimpun dalam jumlah tertentu kemudiandipisahkan dalam
kelompok berdasarkan TPS.
(8) Pada setiap TPS dipisahkan surat suara yang sah sesuai nomor dan
coblosan pada masing-masing tanda gambar/ foto calon serta dipisahkan
tersendiri surat suara yang tidak sah sehingga diketahui perolehan
suara calon pada masing-masing TPS.
(9) Setelah selesai mengeluarkan surat suara dan menghitung surat suara,
Ketua Panitia atau yang mewakili menunjukkan kotak suara kepada saksi
bahwa kotak suara telah kosong.
 - 23

Pasal
(1) Hasil penghitungan surat suara diumumkanoleh Ketua panitia Pemilihan.
(2) Apabila terjadiperbedaanjumlahsurat suara yang
telahdihitungpanitiadengan jumlah undangan dan/atau daftarhadirmaka
yang digunakan adalah jumlah surat suara dalam kotak suara yang telah
dihitung oleh panitia.
(3) Hasil penghitungan dituangkan dalam berita acara penghitungan suara
yang ditandatangani oleh Ketua Panitia Pemilihan dan sekurang-kurangnya
2 (dua) orang anggota Panitia, Panitia Pemilihan Kecamatan, dan Saksi
masing- masing Calon Kepala Kampung.
(4) Apabilaterdapat saksiyangtidak menandatanganiberita acara penghitungan
suara maka penghitungan suara tetap dinyatakan sah.
(5) Panitia memberikan salinan Berita AcaraHasil PenghitunganSuara
sebagaimana dimaksud pada ayat (3) kepada masing-masing saksi
calonyanghadirsebanyak1 (satu) eksemplar dan menempelkannyadi tempat
umum.
(6) Beritaacara beserta kelengkapannya sebagaimana dimaksudpada ayat (3),
dimasukkan dalam sampul khusus ditempel label atau segel.

Pasal 48
(1) Calon kepala Kampung yang dinyatakan terpilih adalah calon kepala
Kampung yang memperoleh suara terbanyak.
(2) Dalam hal calon yang memperoleh suara terbanyak/sama lebih dari 1
(satu) orang, maka yang ditetapkan sebagai calon terpilih berdasarkan
banyaknya TPS perolehan suara.
(3) Dalam hal jumlah calon yang memperoleh suara terbanyak dengan jumlah
yang sama lebih dari 1 (satu) calon terpilih pada Kampung dengan TPS
lebih dari 1 (satu) dan berjumlah ganjil, calon terpilih ditetapkan
berdasarkan kemenangan di jumlah TPS yang lebih banyak.
(4) Dalam hal jumlah calon yang memperoleh suara terbanyak dengan jumlah
yang sama lebih dari 1 (satu) calon terpilih pada Kampung dengan TPS
lebih dari 1 (satu) dan berjumlah genap, calon terpilih ditetapkan
berdasarkan suara terbanyak pada TPS dengan jumlah pemilih terbanyak.
(5) Dalam hal jumlah calon yang memperoleh suara terbanyak dengan jumlah
yang sama lebih dari 1 (satu) calon terpilih pada Kampung dengan TPS
hanya 1 (satu), calon terpilih ditetapkan berdasarkan wilayah tempat
tinggal dengan jumlah pemilih terbanyak.
(6) Dalam hal kriteria sebagaimana pada ayat (2), ayat (3), (4) dan ayat (5)
sebagaimana tersebut diatas belum dapat menetapkan calon terpilih, maka
dilaksanakan Pemilihan ulang/pemungutan suara ulang.
(7) Pemilihan ulang sebagaimana dimaksud ayat (6) hanya diikuti oleh Calon
yang memperoleh suara terbayak.
(8) Pemilihan ulang sebagaimana dimaksud ayat (7) dilaksanakan paling lama
10 (sepuluh) hari sejak pemilihan kepala kampung dilaksanakan.
(9) Pelaksanaan pemilihan ulang sama dengan pemilihan kepala kampung.
(10) Biaya Pemilihan ulang sebagaimana dimaksud ayat (6) dibebankan pada
Anggaran Pendapatann dan Belanja Daerah (APBD), Anggaran Pendapatan
dan Belanja Kampung (APBK), serta sumber pendapatan lain yang sah dan
tidak mengikat.
 - 24
Paragraf 4
Ketentuan Surat Suara Sah dan Tidak Sah

Pasal 49

(1) Suara untuk pemilihan Kepala Kampung dinyatakan sah apabila:

a. menggunakan surat suara yang disediakan Panitia;
b. surat suara ditandatangani oleh ketua panitia;
c. dicoblos tembus dan berlubang menggunakan alat yang disediakan
Panitia Pemilihan;
d. tanda coblos hanya terdapat pada 1 (satu) kotak segi empat yang
memuat satu calon;
e. tanda coblos terdapat dalam salah satu kotak segi empat yang memuat
nomor, foto/gambar dan nama calon yang telah ditentukan; atau
f. tanda coblos lebih dari satu, tetapi masih di dalam salah satu kotak segi
empat yang memuat nomor, foto/gambar, dan nama calon;
g. tanda coblos terdapat pada salah satu garis kotak segi empat yang
memuat nomor, foto/gambar, dan nama calon.
h. Tidak terdapat tanda-tanda yang dibuat secra sengajaoleh pemilih
seperti tulisan, coretan, dan/atau lipatan.

(2) Surat suara dinyatakan tidak sah apabila :

a. tidak menggunakan surat suara yang disediakan Panitia;
b. surat suara tidak ditandatangani oleh Ketua Panitia;
c. tidak terdapat coblosan;
d. dicoblos tidak memakai alat pencoblos yang telah disediakan panitia;
e. dicoblos tetapi tidak tembus/tidak berlubang; dan/atau
f. dicoblos lebih dari 1 (satu) dan terdapat coblosan diluar kotak tanda
gambar/foto;
g. dicoblos berada di luar kotak tanda gambar/ foto;
h. terdapat tanda-tanda yang dibuat dengan sengaja oleh pemilih
seperti tulisan, tanda tangan, sobekan, lipatan dan/ atau tanda-tanda
lain.

Paragraf 5
Keberatan Terhadap Hasil Pemungutan dan
Penghitungan Suara

Pasal 50
(1) Apabila ada pihak yang merasa keberatan terhadap hasil
pemungutan suara, dapat mengajukan aduan secara tertulis kepada Bupati
melalui Panitia Pemilihan Kecamatan dan Panitia Pemilihan Kampung.
(2) Jangka waktu pengaduan keberatan sebagaimanadimaksud ayat (1)paling
lama 3(tiga) hari kerja terhitung sejak penetapan hasil penghitungan
suara.
(3) Keberatan sebagaimana dimaksud ayat (1), hanya berkenaan dengan hasil
penghitungan suara yang mempengaruhi terpilihnya calon kepala
kampung.
 - 25
(4) Aduan keberatan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dan (2)
ditindaklanjuti oleh panitia pemilihan kecamatan dengan dikoordinasikan
bersama panitia pemilihan kabupaten dalam jangka waktu paling lama 7
(tujuh) hari kerja terhitung sejak diterimanya aduan.
(5) Bupati menyelesaikan perselisihan paling lama 30 (tiga puluh) hari sejak
diterimanya laporan hasil Pemilihan Kepala Kampung.

Pasal 51

Pengaduan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 50 tidak mempengaruhi

dan/ataumenghambat pelaksanaan tahapan Pemilihan Kepala Kampung sampai
dengan pelantikan dan pengambilan sumpah/janji Kepala Kampung terpilih.

Bagian Keempat
Tahap Penetapan
Paragraf 1
Penetapan Kepala Kampung Terpilih

Pasal 52

(1) Panitia Pemilihan membuat laporan mengenai calon terpilihkepada BPK

paling lambat 7 (tujuh) hari setelah pemungutan suara dengan tembusan
kepada Camat, dengandilampiri dokumen hasil pemilihan kepala Kampung.
(2) BPK membuat laporan mengenai calon terpilih kepada Bupati Berau
melalui Camat paling lambat 7 (tujuh) hari setelah menerima laporan
Panitia Pemilihan Kepala Kampung, dengan dilampiri dokumen hasil
pemilihan kepala Kampung.
(3) Apabila BPK tidakdapatmelaporkan calon terpilih sebagaimana dimaksud
pada ayat (2), maka Camat melaporkan calon terpilih kepada Bupati
Berau.
(4) Bupati menetapkan keputusanmengenaipengesahan danpengangkatan
Kepala Kampung paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak diterima laporan
dari BPK atau Camat.

Pasal 53

Pertanggungjawabankegiatanpelaksanaan Pemilihan Kepala Kampung dan

bantuan keuangan oleh Panitia kepada Pemerintah Kampung paling lama 30
(tiga) puluh hari setelah pelaksanaan pemungutan suara.

Paragraf 2
Pelantikan dan Pengambilan Sumpah Jabatan
Pasal 54

(1) Bupati atau pejabat lain yang ditunjuk melantik calon Kepala Kampung
terpilih paling lambat30 (tigapuluh) Hari sejak diterbitkan keputusan
pengesahan dan pengangkatan Kepala Kampung.
(2) Pejabat lain yang ditunjuk sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah
Wakil Bupati atau Camat.
 - 26

Pasal

(1) Urutan upacara dalam pengambilan sumpah/janji dan pelantikan Kepala

Kampung adalah sebagai berikut :
a. pembukaan dengan menyanyikan Lagu Indonesia Raya;
b. pembacaan Keputusan Bupati Berau;
c. pengambilan sumpah/janjijabatanoleh Bupati atau Pejabat yang
ditunjuk;
d. penandatanganan Berita Acara Pengambilan Sumpah/Janji;
e. kata pelantikan oleh Bupati atau Pejabat yang ditunjuk ;
f. penyematan tanda jabatan oleh Bupati atau Pejabat yang ditunjuk;
g. penandatanganan Berita Acara Serah Terima Jabatan;
h. sambutan-sambutan;
i. pembacaan do’a;
j. penutup.

(2) Pakaian pada saat acara pelantikan ditentukan sebagai berikut :

a. Kepala Kampungyangakan dilantik memakai Pakaian DinasUpacara
(PDU) Lengkap;
b. IsteriKepala Kampung yang dilantik memakai pakaian kebaya
nasional/busana muslim;
c. SuamiKepalaKampung yang dilantik memakai Pakaian Sipil Lengkap
(Jas berdasi);
d. Penjabat KepalaKampungmemakaiPakaian Sipil Lengkap (Jas berdasi)
atau Pakaian DinasUpacara (PDU) Lengkap;
e. Undangan lain menyesuaikan.

Pasal 56

(1) Sebelummemangku jabatannya,KepalaKampungterpilihbersumpah/berjanji.

(2) Sumpah/janji sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sebagai berikut:
“Demi Allah/ Tuhan, saya bersumpah/ berjanji bahwa saya akan
memenuhi kewajiban saya selaku Kepala Kampung dengan sebaik-baiknya,
sejujur-jujurnya, dan seadil-adilnya; bahwa saya akanselalutaat dalam
mengamalkan dan mempertahankan Pancasila sebagai dasar
negara; dan bahwa saya akan menegakkan kehidupan demokrasi
dan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945
serta melaksanakan segala peraturan perundang- undangan
denganselurus-lurusnya yang berlaku bagi Kampung, Daerah, dan
Negara Kesatuan Republik Indonesia”.
 - 27

Pasal

Kepala Kampung terpilih yang telah mengucapkan sumpah/janji sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 56 ayat (2) melaksanakan wewenang, hak, kewajiban
serta tidak melanggar larangan sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

BAB V
PEMILIHAN KEPALA KAMPUNG ANTARWAKTU

Pasal 58

(1) Kepala Kampung Antarwaktu adalah Kepala Kampung yang dipilih

melalui musyawarah Kampung untuk mengisi kekosongan jabatan Kepala
Kampung yang diberhentikan dengan sisa masa jabatan lebih dari 1 (satu)
tahun.
(2) Masa Jabatan Kepala KampungAntarwaktu adalah sisamasa jabatan Kepala
Kampung yang diberhentikan.
(3) Sisa masa jabatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) adalah lebih dari
1(satu) tahun terhitung sejak tanggalpelantikan Kepala
KampungAntarwaktu.
(4) Musyawarah Kampung yangdiselenggarakankhusus untukpelaksanaan
Pemilihan Kepala Kampung antar waktu dilaksanakan paling lamadalam
jangka waktu 6 (enam) bulan terhitung sejak Kepala Kampung
diberhentikan.

Pasal 59

(1) BPKmembentuk panitiaPemilihan Kepala KampungAntarwaktu paling

lama dalam jangkawaktu 15 (lima belas) hari terhitung sejak Kepala
Kampung diberhentikan;
(2) Ketentuan Panitia Pemilihan Kepala Kampung Antarwaktu sama dengan
ketentuan dalam pelaksanaan Pemilihan Kepala Kampung.
(3) Panitia sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mengajukan biaya
pemilihan dengan beban APB Kampungkepada Penjabat KepalaKampung
paling lambat dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari terhitung sejak
panitia terbentuk.
(4) Pemberian persetujuan biaya pemilihan oleh Penjabat KepalaKampung
paling lama dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari terhitung
sejak diajukan oleh panitia pemilihan.
(5) Pengumuman dan pendaftaran bakal calon Kepala Kampung oleh panitia
pemilihan dalam jangka waktu 15 (lima belas) hari.
(6) Penelitian, pemberitahuan kekurangandan pengembalian kelengkapan
persyaratan administrasi bakalcalon oleh panitia pemilihan dalam jangka
waktu 7 (tujuh) hari.
(7) Persyaratan Bakal CalonKepala Kampung Antarwaktu sama dengan
Persyaratan Bakal Calon Kepala Kampung dalam Pemilihan Kepala
Kampung.
 - 28

Pasal

(1) Penetapan Calon Kepala Kampung Antarwaktu olehpanitia pemilihan

paling sedikit 2 (dua) orang calon dan paling banyak 3 (tiga) orang calon
yangdimintakanpengesahan musyawarah Kampung
untukditetapkansebagaicalon yang berhak dipilih dalam musyawarah
Kampung.
(2) Apabila Bakal Calon Kepala Kampung Antarwaktu tidakmencapai 2 (dua)
orang, maka Pengumuman dan pendaftaran bakal calon Kepala Kampung
diperpanjang oleh panitia pemilihan dalam jangka waktu 15 (lima belas)
hari.
(3) Perpanjangan jangka waktu pengumuman dan pendaftaran sebagaimana
dimaksud ayat (2) sudah termasuk waktu Penelitian, pemberitahuan
kekurangan dan pengembalian kelengkapan persyaratan administrasi
bakalcalon oleh panitia pemilihan.
(4) Dalam hal waktu perpanjangan sebagaimana dimaksud ayat (3), Calon
Kepala Kampung Antarwaktu tidak mencapai 2 (dua) orang, maka
Pemilihan Kepala Kampung Antarwaktu ditunda dan kekosongan jabatan
Kepala Kampung diisi oleh Penjabat Kepala Kampung sampai denganadanya
musyawarah Kampung kembali dan/ atau sampai dengan adanya Kepala
Kampung definitif.
(5) Dalam hal penundaan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) Camat
melaporkan secara tertulis kepada Bupati Berau.

Pasal 61

(1) Dalam hal bakal calon yang memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud
Pasal 60 Ayat (1) lebih dari 3 (tiga) calon, maka penetapan calon Kepala
Kampung Antarwaktu yang berhak dipilih melalui musywarah mufakat atau
melalui pemungutan suara.

(2) Musywarah mufakat atau melalui pemungutan suara sebagaimana

dimaksud Ayat (1) dilaksanakan oleh Panitia Pemilihan untuk menentukan
Calon Kepala Kampung yang berhak mengikuti Pemilihan Kepala Kampung
Antarwaktu.
(3) Panitia menetapkan Bakal Calon Kepala Kampung Antarwaktu yang
memperoleh suara terbanyak ke-1 (satu) sampai dengan ke-3 (tiga) sebagai
Calon Kepala Kampung Antarwaktu.
(4) Dalam hal Bakal Calon Kepala Kampung dengan jumlah suara terbanyak
ke- 3 (tiga) dan ke-4 (empat) memperoleh suara dengan jumlah yang sama,
maka penetapan Calon Kepala Kampung Antarwktu ditentukan
berdasarkan Musyawarah mufakat atau pemungutan suara.
(5) Penetapan CalonKepala Kampung oleh Panitia Pemilihan dilaksanakan
paling lama 1 (satu) hari sebelum pelaksanaan musyawarah Kampung.

Pasal 62
(1) Dalam forum musyawarah Kampung, BPK mengundang peserta
musyawarah yang terdiri:
a. Badan Permusyawaratan Kampung;
b. Panitia Pemilihan;
c. Panitia Pemilihan kecamatan;
d. Penjabat Kepala Kampung;
 - 29
e. Perangkat Kampung;
f. Pengurus Lembaga Kemasyarakatan Kampung yang terdiri atas
ketua, wakil ketua, sekretaris dan bendahara;
g. Calon Kepala Kampung Antarwaktu; dan
h. Unsur masyarakat Kampung setempat.

(2) Unsur masyarakat sebagaimana dimaksudpada ayat(1) huruf h berasal dari

:
a. tokoh adat;
b. tokoh agama;
c. tokoh masyarakat;
d. tokoh pendidikan;
e. perwakilan kelompok tani;
f. perwakilan kelompok nelayan;
g. perwakilan kelompok perajin;
h. perwakilan kelompok perempuan;
i. perwakilan kelompokpemerhati dan pelindungan anak; dan
j. perwakilan kelompok masyarakat miskin.
(3) Kriteria tokoh agama sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf
b adalah seseorang yang menduduki jabatan ketua atau kepala
dalam kepengurusanlembaga keagamaan di Kampung setempat.
(4) Tokoh masyarakat sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf c dapat
berasal dari :
a. Mantan Kepala Kampung;
b. Mantan Perangkat Kampung;
c. Mantan anggota BPK.
d. Mantan Pengurus Lembaga Kemasyarakatan Kampung; serta
e. Seseorang yang diakui ketokohannya olehmasyarakat setempat dan
mempunyai kompetensi dalam penyelenggaraan pemerintahan,
pembangunan dan kemasyarakatan.
(5) Kriteria tokoh pendidikan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf d
adalah kepala sekolah atau ketua komite sekolah yang berdomisili di
Kampung setempat.
(6) Kriteria perwakilan kelompok sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
huruf e, huruf f, huruf g, huruf h, huruf i dan huruf j adalah seseorang
yang menduduki jabatan ketua atau kepala dalam kelompoknya.
(7) Daftar nama Peserta Musyawarah sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
ditetapkan oleh Panitia pemilihan dalam keputusan dan dapat diuji publik.

Pasal 63
(1) Penyelenggaraan musyawarah Kampung dipimpin oleh Ketua BPK yang
teknis pelaksanaan pemilihannya dilakukan oleh Panitia Pemilihan.
(2) Teknis pelaksanaan pemilihan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sesuai
dengan tata tertib pemilihanyangdisusun oleh panitia pemilihan.
(3) Tata tertib sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditandatangani oleh
Ketua Panitia Pemilihan dan Panitia Pemilihan Kecamatan.
 - 30
(4) Pengesahan Calon Kepala Kampung dipilih oleh musyawarah Kampung
melaluimusyawarah mufakat atau melalui pemungutan suara peserta
musyawarah.
(5) Pelaksanaan pemilihan calon Kepala Kampung oleh Panitia Pemilihan
melalui mekanismemusyawarah mufakat atau melalui pemungutan suara
peserta musyawarah ditentukan dan disepakati oleh musyawarah
Kampung.

Pasal 64

(1) Dalam hal PelaksanaanpemilihanCalon Kepala Kampungmenggunakan

mekanisme pemungutan suara oleh peserta musyawarah maka panitia
mengundi nomorurutcalonberdasarkan namadanmenyiapkan perlengkapan
pemungutan suara.
(2) Dalam hal pemungutan suara oleh peserta musyawarah sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), Panitia Pemilihan Kecamatan dan Panitia
Pemilihan tidak mempunyai hak suara dalam pemilihan.
(3) Perlengkapan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari :
a. Bilik suara yang tertutup di bagian depan, samping kanan dan kiri.
b. Dalam bilik suara sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disediakan :
1) meja;
2) alat dan alas pencoblosan;
c. Kotak suara dansuratsuarajumlahnydisesuaikan dengan jumlah peserta
musyawarah.
d. Penataan tempat dan denah pemungutan suara disesuaikan dengan
kondisi dan lokasi musyawarah di Kampung.
e. Lokasi musyawarah Kampung dipasang pembatas/ pagar untuk
menghindari pihak-pihak yang tidak berkepentingan masuk ke
dalam tempat musyawarah Kampung.
f. Dokumentasi video dan/atau foto untuk merekam pelaksanaan
pemilihan.

Pasal 65

Teknis pemungutan suara oleh Panitia Pemilihan pada musyawarah Kampung

sama dengan pemungutan suara Pemilihan Kepala Kampung.

Pasal 66

Ketentuan surat suara sah dan tidak sah sama dengan ketentuan dalam
Pemilihan Kepala Kampung.

Pasal 67

(1) Dalam hal calon yang memperolehsuara terbanyakdengan jumlah sama lebih
dari 1 (satu) orang, maka dilaksanakan Musyawarah mufakat atau
pemungutan suara ulang sesuai dengan hasil musyawarah kampung.
(2) Musyawarah mufakat atau pemungutan suara ulang sebagaimana
dimaksud ayat (1) hanya untuk calon yang memperoleh suara terbanyak
dengan jumlah yang sama.
 - 31
(3) Dalam hal musyawarah mufakat atau pemungutan suara ulang
sebagaimana ayat (2) hasilnya perolehan suara tetap sama, maka
dilakukan musyawarah mufakat atau pemungutan suara ulang sampai
dengan diperoleh jumlah suara terbanyak untuk ditetapkan sebagai Kepala
Kampung Antarwaktu.

Pasal 68

(1) PanitiaPemilihan melaporkanhasil Pemilihan Kepala Kampung kepada

Musyawarah Kampung.
(2) Musyawarah Kampung mengesahkanCalonKepalaKampungTerpilih
dengan berita acara musyawarah Kampung yang ditandatanganioleh Ketua
Panitia Pemilihan.
(3) Panitia melaporkan hasil Pemilihan Kepala Kampung secara tertulis kepada
BPK dalam jangka waktu paling lama7(tujuh) hari setelah musyawarah
Kampung mengesahkan calon Kepala Kampung terpilih;
(4) Pelaporan calon Kepala Kampung terpilih hasil musyawarah Kampung oleh
ketua BPK kepada Bupati paling lambat 7 (tujuh) hari setelah menerima
laporan dari panitia pemilihan.
(5) Penerbitan keputusan Bupati tentang pengesahan pengangkatancalon
Kepala Kampung terpilih palinglambat 30 (tiga puluh) hari sejak
diterimanya laporan dari BPK.
(6) Pelantikan Kepala Kampung olehBupati atau pejabat yang ditunjukpaling
lama 30 (tiga puluh) harisejakditerbitkankeputusanpengesahan
pengangkatan calon Kepala Kampung terpilihdengan urutan acara
pelantikan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

BAB VI
PEJABAT YANG MENGISI DALAM HAL KEPALA KAMPUNG
BERHALANGAN ATAU KOSONG

Bagian Kesatu
Kekosongan Jabatan Kepala Kampung
Karena Pemberhentian Tetap

Pasal 69

(1) Dalam hal terjadi kekosongan jabatan Kepala Kampung, Bupati

mengangkat Penjabat Kepala Kampung dari PNS dengan pertimbangan
dan/atau usul Camat.
(2) Penjabat Kepala Kampung sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
melaksanakan tugas memfasilitasi pelaksanaan Pemilihan Kepala Kampung.

Pasal 70

(1) Penjabat KepalaKampungtidakdapat menjadi BakalCalon Kepala Kampung.

(2) Penjabat Kepala Kampung yang mendaftarkan dirisebagai Bakal

CalonKepala Kampung wajib mengundurkan diri dan/ataudiberhentikan
oleh Bupati.
 - 32
(3) Dalam hal Penjabat Kepala Kampung mengundurkan diri dan/
atau diberhentikansebagaimanadimaksud pada ayat (2), Bupati
mengangkat Penjabat Kepala Kampungdari PNS dengan pertimbangan
dan/atau usul Camat.
(4) Penjabat Kepala Kampung yang mengundurkan diri untukmenjadiBakal
Calon Kepala Kampung wajib membuat memori serah terima jabatan
yang diserahkan kepada Penjabat Kepala Kampung Baru atau Pelaksana
Tugas Penjabat Kepala Kampung.
(5) Memori serah terima jabatan sebagaimana dimaksud pada ayat
(4) menjadi lampiran persyaratan untuk pendaftaran Bakal Calon
Kepala Kampung.

Pasal 71

(1) Sekretaris Kampung ditunjuk sebagai Pelaksana Tugas Kepala Kampung

oleh Camat pada saat terjadi kekosongan jabatan Kepala Kampung
sampai dengan diangkatnya Penjabat Kepala Kampung atau sampai dengan
dilantiknya Kepala Kampung.
(2) Dalam hal terjadi kekosongan jabatan Sekretaris Kampung, Camat dapat
menujuk Perangkat Kampung Lainnya sebagai Pelaksana Tugas Kepala
Kampung dengan pertimbangan BPK.
(3) Masa jabatan Pelaksana Tugas Kepala Kampung sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) paling lama 3 (tiga) bulan.

Bagian Kedua
Kekosongan Jabatan Kepala Kampung
Karena Diberhentikan Sementara

Pasal 72

(1) Dalam hal kekosongan jabatanKepala Kampung karena diberhentikan

sementara, Bupati atau pejabat yang ditunjukmengangkat Sekretaris
Kampung sebagai Pelaksana Tugas Kepala Kampung.
(2) Masa JabatanPelaksanaTugasKepala Kampung sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) adalah sampai dengan adanya putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap dan/atausampaidengan
pengangkatan kembali oleh Bupati.
(3) Dalam hal Pelaksana Tugas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak
dapat melaksanakan tugas dan kewajibannya, Bupatidapat
memberhentikan yang bersangkutan dan mengangkat perangkat
Kampung yang lain sebagai Pelaksana Tugas Kepala Kampung.

Bagian Ketiga
Kekosongan Jabatan Kepala Kampung Karena Berhalangan

Pasal 73

(1) Dalam hal Kepala Kampung berhalangan dalam waktu 7 (tujuh) hari
berturut-turut, yang melaksanakan tugas sehari-hari Kepala Kampung
adalah Sekretaris Kampung.
 - 33
(2) Dalam hal kepala Kampung berhalangan lebih dari 7 (tujuh) hari berturut-
turut, Camat menujuk Sekretaris Kampung sebagai Pelaksana Tugas Kepala
Kampung.

Bagian Keempat
Tugas dan Hak Pelaksana Tugas
Kepala Kampung

Pasal 74

(1) Pelaksana TugasKepala Kampung melaksanakan tugas Kepala Kampung

yang bersifat pelayanan administratif.
(2) Pelaksana Tugas Kepala Kampung dapat melaksanakan tugas yang
bersifat prinsipil dengan persetujuan BPK seperti pengusulan
permohonan bantuan, pencairan kas Kampung dan penandatanganan
pertanggungjawaban APBKampungatau penggunaan keuangan Kampung
lainnya.

Pasal 75

Pelaksana Tugas Kepala Kampung tidak mendapatkan hak sebagaimana Kepala

Kampung.

Pasal 76

Dalam hal kekosongan Sekretaris Kampung, Camat dapat menunjuk perangkat

Kampung yang lain sebagai Pelaksana Tugas Kepala Kampung.

BAB VII
PEMBERIAN SANKSI DAN PEMBERHENTIAN KEPALA KAMPUNG

Pasal 77

(1) Kepala Kampung yang tidak dapat melaksanakantugas, kewajiban, serta

melanggar larangan sebagai KepalaKampungdiberikan sanksi olehBupati.
(2) Sanksi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa teguran lisan dan/atau
teguran tertulis.
(3) Dalam hal sanksi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tidak dilaksanakan,
Kepala Kampung diberhentikan sementara oleh Bupati.
(4) Dalam hal Pemberhentian sementara sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
Bupati memberikan peringatan tertulis kepada Kepala Kampung.
(5) Kepala Kampung yang tidak
melaksanakanperingatansebagaimanadimaksud pada ayat (4)
diberhentikan secara tetap oleh Bupati.

Pasal 78

Pemberian sanksi kepada Kepala Kampung berdasarkan atas laporan hasil

pemeriksaan oleh instansi yang mempunyai kewenangan untuk memeriksa.
 - 34
Pasal 79

Kepala Kampung yang diberhentikan sementara oleh Bupati Berau

tidak diberikan haknya sebagai Kepala Kampung.

BAB VIII
KEPALA KAMPUNG YANG DIANGKAT MENJADI PEGAWAI NEGERI
SIPIL/TNI POLRI/KPU/KPUD/PEGAWAI BUMN/BUMD ATAU
PEGAWAI HONORER

Pasal 80

(1) Kepala Kampung yangdiangkat menjadi Pegawai NegeriSipil/TNI/

POLRI/KPU/KPUD/Pegawai BUMN/BUMD atau Pegawai Honorer wajib
mengundurkan diri dari jabatan Kepala Kampung.
(2) Pengunduran diri dari jabatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah
sejak tanggal pengangkatan sebagai PegawaiNegeri Sipil/TNI/
POLRI/KPU/KPUD/Pegawai BUMN/BUMD atau Pegawai Honorer.
(3) Apabila Kepala Kampung yang diangkat sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) tidak mengundurkan diri, Kepala Kampung yang bersangkutan
diberhentikan dari jabatannya oleh Bupati.

BAB IX KETENTUAN
LAIN-LAIN

Pasal 81

Ketentuan mengenai format yang diperlukan dalam proses penyelenggaraan

Pemilihan Kepala Kampung tercantum dalam Lampiran yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

BAB X KETENTUAN
PERALIHAN

Pasal 82

(1) Tahapan pelaksanaanPemilihan Kepala Kampung serentak dilaksanakan

setelah peraturan ini mulai berlaku.
(2) Penjabat KepalaKampungyang sebelumnya menjabat sebagai Kepala
Kampung dan akan mencalonkan diri sebagai bakal calon kepala
Kampung wajib menyerahkan memori serah terima jabatan kepada
Penjabat Kepala Kampung baru atau Pelaksana Tugas Kepala Kampung.
(3) Pemilihan Kepala KampungAntarwaktu barudapat dilaksanakan setelah
adanyapenetapan gelombang Pemilihan Kepala Kampung serentak oleh
Bupati.
(4) Kepala Kampung yanghabismasa jabatannya sebelum pelaksanaan
Pemilihan Kepala Kampung serentak tetap diberhentikan oleh Bupati
dan selanjutnya Bupati mengangkat Penjabat Kepala Kampung dari
Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Daerah sampai dengan
dilantiknya Kepala Kampung hasil Pemilihan Kepala Kampung
serentak.
 - 35
BAB XI KETENTUAN
PENUTUP

Pasal 83

Pada saat Peraturan Bupati ini mulai berlaku, semua Peraturan Pelaksanaan
Peraturan Daerah Kabupaten Berau Nomor 8 Tahun 2007 tentang Tata Cara
Pemilihan, Pencaalonan, Pengangkatan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala
Kampung (Berita Daerah Kabupaten Berau Tahun 2007 Nomor 7), dicabut
dan dinyatakan tidak berlaku.

Pasal 84

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan
Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Berau.

Ditetapkan di Tanjung Redeb

pada tanggal 31 Agustus 2015

BUPATI BERAU,

ttd,

H. MAKMUR HAPK

Diundangkan di Tanjung Redeb

pada tanggal, 31 Agustus 2015

SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN BERAU,

ttd,

H. JONIE MARHANSYAH

BERITA DAERAH KABUPATEN BERAU TAHUN 2015 NOMOR 35

Salinan sesuai dengan Aslinya

KEPALA BAGIAN HUKUM DAN

PERUNDANG-UNDANGAN,

ttd

H. ZULKIFLI AZHARI, SH
Pembina
NIP. 19700902 1996031 1 001
 - 36 -

LAMPIRAN PERATURAN BUPATI BERAU

NOMOR : 35 TAHUN 2015
TANGGAL : 31 AGUSTUS 2015
PERIHAL : PERATURAN PELAKSANAAN PERATURAN
DAERAHKABUPATEN BERAUNOMOR 7 TAHUN 2015
TENTANG PEMILIHAN KEPALA KAMPUNG

I. CONTOH SURAT PERNYATAAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............................................................

Tempat/Tgl. Lahir : ...............................................................

Jenis Kelamin : ...............................................................

Agama : ................................................................

. Pekerjaan : ...............................................................

Alamat : ...............................................................

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha
Esa, sesuai dengan Agama yang saya anut yaitu Agama ...................

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila

ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan hukum yang
berlaku.

................., ......................

Yang Membuat Pernyataan

Materai

.........................................
 - 37

II. CONTOH SURAT PERNYATAAN MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN

PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA
TAHUN 1945, MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA
KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...........................................................................

Tempat/Tgl. Lahir : ................................/.........................................

Jenis Kelamin :

........................................................................... Pekerjaan

: ........................................................................... Alamat

: ............................................................................

.............................................................................,

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia untuk memegang teguh dan
mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan
Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata
pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

................., .......................

Yang Membuat Pernyataan

Materai

....................................
 - 38
III. CONTOH SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DICALONKAN MENJADI
KEPALA KAMPUNG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................

Jenis Kelamin : ................................................................

Tempat/Tgl. Lahir

: ................................................................. Agama

: ................................................................ Pekerjaan

: ................................................................ Alamat

: .................................................................

..................................................................,

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia dicalonkan menjadi Kepala

Kampung di :

Kampung : ..........................

Kecamatan : ..........................,

Kabupaten : Berau

dantidak akan mengundurkan diri setelah ditetapkan sebagai calon kepala

Kampung.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.

.......... , ......................

Yang Membuat Pernyataan

Materai

....................................
 - 39
IV. CONTOH SURAT KETERANGAN BERTEMPAT TINGGAL

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan dengan sebenarnya, bahwa

:

Nama : ................................................................

Jenis Kelamin : ................................................................

Tempat/Tgl. Lahir :

................................................................. Agama

: ................................................................ Pekerjaan

: ................................................................ Alamat

: .................................................................

..................................................................,

Adalah benar bertempat tinggal dan terdaftar sebagai penduduk di RT.....Kampung

............ Kecamatan ............. selama 1 (satu) tahun/lebih sebelum pendaftaran Bakal
Calon Kepala Kampung.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaiman mestinya.

......................., ...................

Mengetahui;
Kepala Kampung............... Ketua RT .......

................................ ....................................
 - 40
V.CONTOH SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI
KEPALA KAMPUNG SELAMA 3 (TIGA) KALI MASA JABATAN BAIK
BERTURUT-TURUT ATAU TIDAK BERTURUT-TURUT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ......................................................................

Jenis Kelamin :

....................................................................... Tempat/Tgl. Lahir

: ....................................................................... Agama

: ..................................................................…. Pekerjaan

: ...................................................................... Alamat :

...............................................................……..

...............................................................……,

menyatakan dengansebenarnya, bahwa Saya belum pernah menjabat sebagai Kepala

Kampung selama3 (tiga) kali masa jabatan, baik berturut-turut atau tidak berturut-turut
di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.

Saya pernah menjabat sebagai Kepala Kampung sebanyak ......... (..................) kali masa
jabatan yaitu :

1. Tahun ......... s/d Tahun ......... (............. tahun)

2. Tahun .......... s/d Tahun ........ (............. tahun)

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata
pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

................, ..........................

Yang Membuat Pernyataan

Materai

....................................
 - 41
VI. CONTOH SURAT KETERANGAN BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI
KEPALA KAMPUNG SELAMA TIGA KALI MASA JABATAN BAIK BERTURUT-
TURUT ATAU TIDAK BERTURUT-TURUT

KOP

Berdasarkan surat pernyataan Calon Kepala Kampung tanggal ...............2015, Yang

bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ......................................................................

Jabatan : ......................................................................

Alamat : ...............................................................

……..

................................................................……,

Menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

Nama : ......................................(Calon Kepala

Kampung) Alamat :

.................................................................... Pekerjaan

: ..................................................................

yang bersangkutan belum pernah menjabat sebagai Kepala Kampung selama 3

(tiga) kali masa jabatan, baik berturut-turut atau tidak berturut-turutdi seluruh wilayah
Negara Kesatuan Republik Indonesia.

Yang bersangkutan pernah menjabat Kepala Kampung sebanyak ......... (..................) kali
masa jabatan yaitu :

1. Tahun ......... s/d Tahun ......... (............. tahun)

2. Tahun .......... s/d Tahun ........ (............. tahun)

Demikian surat keterangan ini dibuat untukdipergunakan sebagaimana

mestinya.

....................., ..........................

Bupati Berau/ Pejabat yang ditunjuk

....................................
 - 42
VII. CONTOH BERITA ACARA PENELITIAN BERKAS ADMINISTRASI BAKAL
CALON KEPALA KAMPUNG

PANITIA PEMILIHAN KEPALA KAMPUNG KAMPUNG………….,

KECAMATAN…………KABUPATEN BERAU Sekretariat
:Jl.........................(ditulis alamat kantor Sekretariat)
Telp..........Kode Pos..........

BERITA ACARA PENELITIAN PERSYARATAN

ADMINISTRASI BAKAL CALON KEPALA KAMPUNG
Nomor : ………….......

Pada hari ini ………tanggal……. Bulan…… Tahun……...., Panitia

Pemilihan Kepala Kampung ……………… Kecamatan …………… Kabupaten Berau
telah mengadakan penelitian terhadap persyaratan administrasi Bakal Calon
Kepala Kampung ………………Kecamatan ………… Kabupaten Berau dengan hasil
sebagai berikut :

1. Jumlah Bakal Calon / Pelamar sebanyak : ……(……......) orang.

2. Persyaratan administrasi yang diadakan penelitian meliputi :

a. Surat keterangan bukti warga Negara Indonesia dari Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Kabupaten Berau.
b. suratpernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa dari bakal calon Kepala
Kampung yang diketahui oleh Kepala Kampung/ Penjabat Kepala Kampung
dan Camat yang bermaterai;
c. surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila,
melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945,
serta mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik
Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika dari calon bakal Kepala Kampung yang
diketahui oleh Kepala Kampung/Penjabat Kepala Kampung dan Camat yang
bermaterai cukup.
d. Fotocopy ijazah pendidikan formal dari tingkat dasar sampai ijazah terakhir
dan berpendidikan paling rendah tamat Sekolah Menengah Pertama dan/atau
sederajat yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
e. fotocopy akta kelahiran atau surat keterangan kenal lahir yang dilegalisir oleh
pejabat yang berwenang;
f. surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Kepala Kampung dari bakal
calon Kepala Kampung yang diketahui oleh Kepala Kampung/Penjabat Kepala
Kampung dan Camat yang bermaterai cukup;
g. foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang;
h. Surat keterangan bertempat tinggal paling kurang 1 (satu) tahun sebelum
pendaftaran dari rukun tangga (RT) dan Kepala Kampung setempat;
i. surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri bahwa tidak pernah dijatuhi
pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih;
 - 43
j. surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri yang menerangkan bahwa
tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan keputusan pengadilan yang
mempunyai kekuatan hukum tetap;
k. surat keterangan kesehatan dari dokter pemerintah;
l. surat keterangan dari Pemerintah Daerah dan Surat Pernyataan dari
yang bersangkutan bahwa tidak tidak pernah menjadi Kepala Kampung selama
3 (tiga) kali masa jabatan;
m. pas foto ukuran 4 x 6 berwarna dengan jumlah sesuai ketentuan Panitia; dan
n. daftar riwayat hidup (DRH).
Berita Acara penelitianpersyaratan administrasi sebagaimana terlampir.

3. Setelah diadakan penelitian administrasi maka Jumlah Bakal Calon Kepala Kampung
yang memenuhi syarat dan berhak mengikuti Pemilihan Kepala Kampung sebanyak
.. …(....................) orang.

Penetapan Nama Calon Kepala Kampung sebagaimana terlampir.

4. Jumlah Bakal Calon Kepala Kampung yang mengundurkan diri : .......(..........) orang.

5. Jumlah Bakal Calon Kepala Kampung yang tidak memenuhi syarat :....(........) orang.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat

dipergunakan seperlunya.

........................., ………………………….

PANITIA PEMILIHAN KEPALA KAMPUNG

KAMPUNG ………….., KECAMATAN ………………KABUPATEN BERAU

SEKSI PENJARINGAN DAN PENYARINGAN

KETUA

(.....................................)

Mengetahui,

KETUA PANITIA, SEKRETARIS,

(.......................... ) (............................)
 - 44
VIII. LAMPIRAN BERITA ACARA PENELITIAN PERSYARATAN
ADMINISTRASI BAKAL CALON KEPALA KAMPUNG

PENELITIAN PERSYARATAN ADMINISTRASI

BAKAL CALON KEPALA KAMPUNG

Nama Bakal Persyaratan Adminitrasi Keterang

Calon an
1 Surat keterangan bukti warga Negara
Indonesia dari Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Kabupaten Berau.

2 Surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang

Maha Esa dari bakal calon Kepala Kampung
yang diketahui oleh Kepala Kampung/
Penjabat Kepala Kampung dan Camat yang
bermaterai

3 surat pernyataan memegang teguh dan

mengamalkan Pancasila, melaksanakan
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, serta mempertahankan dan
memelihara keutuhan Negara Kesatuan
Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika dari
calon bakal Kepala Kampung yang diketahui oleh
Kepala Kampung/Penjabat Kepala Kampung dan
Camat yang bermaterai cukup

4 Fotocopy ijazah pendidikan formal dari

tingkat dasar sampai ijazah terakhir dan
berpendidikan paling rendah tamat Sekolah
Menengah Pertama dan/atau sederajat yang
dilegalisir oleh pejabat yang berwenang

5 fotocopy akta kelahiran atau surat keterangan

kenal lahir yang dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang;

6 Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi

Kepala Kampung dari bakal calon Kepala
Kampung yang diketahui oleh Kepala
Kampung/Penjabat Kepala Kampung dan Camat yang
bermaterai cukup

7 foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang

dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;

8 Surat keterangan bertempat tinggal paling

kurang 1 (satu) tahun sebelum pendaftaran dari
rukun tangga (RT) dan Kepala Kampung setempat

9 Surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri

bahwa tidak pernah dijatuhi pidana penjara
berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana yang diancam dengan
pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih
 - 45

10 Surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri

yang menerangkan bahwa tidak sedang dicabut hak
pilihnya sesuai dengan keputusan pengadilan yang
mempunyai kekuatan hukum tetap

11 Surat keterangan kesehatan dari dokter

pemerintah

12 Surat keterangan dari Pemerintah Daerah dan

Surat Pernyataan dari yang bersangkutan
bahwa tidak tidak pernah menjadi Kepala
Kampung selama 3 (tiga) kali masa jabatan

13 Pas foto ukuran 4 x 6 berwarna dengan jumlah

sesuai ketentuan Panitia; dan

14 Daftar riwayat hidup (DRH).

PANITIA PEMILIHAN KEPALA KAMPUNG

KAMPUNG ………….., KECAMATAN ………………KABUPATEN BERAU

SEKSI PENJARINGAN DAN PENYARINGAN

KETUA

(.....................................)

1. Sekretaris/Anggota : ....................................... : ....................................

2. Anggota : ....................................... : ...................................

3. Anggota : ....................................... : ...................................

 - 46
IX. CONTOH KEPUTUSAN PANITIA MENGENAI PENETAPAN CALON
KEPALA KAMPUNG

PANITIA PEMILIHAN KEPALA KAMPUNG KAMPUNG……………….,

KECAMATAN……… KABUPATEN BERAU Sekretariat : Jl.............
(ditulis alamat kantor Sekretariat) Telp..........Kode Pos..........

KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA KAMPUNG

KAMPUNG .................KECAMATAN ..................KABUPATEN BERAU

NOMOR : ................

TENTANG

PENETAPAN CALON KEPALA KAMPUNG…....……..

KECAMATAN …………KABUPATEN BERAU PANITIA

PEMILIHAN KEPALA KAMPUNG …………….,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 38 Ayat (1) Peraturan Daerah

Kabupaten Berau Nomor 7 Tahun 2015 tentang Pemilihan Kepala
Kampung, Bakal Calon yang telah memenuhi persyaratan ditetapkan
sebagai Calon Kepala Kampung oleh Panitia Pemilihan;

b. bahwa Bakal Calon Kepala Kampung yang namanya tersebut dalam

Berita Acara Panitia Pemilihan Kepala Kampung …….......
Kecamatan ................KabupatenBerau, Nomor ... tanggal ......................
tentang Penelitian Berkas Administrasi Bakal Calon Kepala Kampung telah
memenuhi persyaratan untuk ditetapkan sebagai Calon Kepala Kampung
yang berhak mengikuti pemilihan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf
a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Panitia Pemilihan Kepala
Kampung.
Mengingat : 1. Undang–Undang Nomor 27 Tahun 1959 (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1959 Nomor 72) Tentang Penetapan Undang-Undang
Darurat Nomor 3 Tahun 1953 tentang Pembentukan Daerah Tingkat II di
Kalimantan Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1953
Nomor 9) sebagai Undang-Undang (Memori Penjelasan Dalam
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor1820);

2. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 Pemerintahan Daerah;

3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5495);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47
Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 43
Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6
Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2015 Nomor 157, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5717);
 - 47
5. Peraturan Daerah Kabupaten Berau Nomor 7 Tahun 2015
tentang Pemilihan Kepala Kampung;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014 tentang
Pemilihan Kepala Desa;
7. Peraturan Bupati Berau Nomor..... Tahun 2015 tentang Peraturan
Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Berau Nomor 7 Tahun 2015
tentang Pemilihan Kepala Kampung;
8. Keputusan Badan Permusyawaratan Kampung ..................
Kecamatan......... Kabupaten Berau Nomor........................ tentang
Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Kampung.
Meperhatikan : Berita Acara Panitia Pemilihan Kepala Kampung ……........ Kecamatan
...............Kabupaten Berau, Nomor ……… tanggal ...................... tentang
Penelitian Berkas Persyaratan Administrasi Bakal Calon Kepala
Kampung.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

KESATU : Menetapkan Calon Kepala Kampung yang Berhak Mengikuti Pemilihan

Kepala Kampung…………….. Kecamatan …………. Kabupaten Berau
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini

KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di ...................
pada tanggal ...................
PANITIA PEMILIHAN KEPALA KAMPUNG.................
KECAMATAN ..................... KABUPATEN BERAU

Ketua

...................................

Tembusan disampaikan Kepada Yth.

1. Bupati Berau di Tanjung Redeb
2. Camat ………............. di ......................
3. Ketua BPK ................ di ........................
 - 48
LAMPIRAN KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA
KAMPUNG NOMOR : ....................
TANGGAL : .....................
TENTANG : PENETAPAN CALON KEPALA KAMPUNG ...........
KECAMATAN ............... KABUPATEN BERAU

DAFTAR NAMA CALON KEPALA KAMPUNG............

KECAMATAN ............. KABUPATEN BERAU

No Nama Alamat Tempat / Tgl Pendidikan Agama Ket

Lahir

1..

2.

3.

4.

5.

Ditetapkan di ......………………..
Pada tanggal .............................

PANITIA PEMILIHAN KEPALA KAMPUNG

KAMPUNG………KECAMATAN…….KABUPATEN BERAU

Ketua

...................................
 - 49
X. CONTOH BERITA ACARA PENGUNDIAN NOMOR TANDA GAMBAR
ATAU FOTO CALON KEPALA KAMPUNG

PANITIA PEMILIHAN KEPALA KAMPUNG KAMPUNG……………….,

KECAMATAN……………………KABUPATEN BERAU Sekretariat :............(ditulis
alamat kantor Sekretariat)
Telp..........Kode Pos..........

BERITA ACARA PENGUNDIAN NOMOR

FOTO ATAU TANDA GAMBAR CALON KEPALA KAMPUNG
Nomor : …………...

Pada hari ini …… tanggal……. bulan…………tahun…………..kami, Panitia

Pemilihan Kepala Kampung…………………Kecamatan ……………….. Kabupaten
Beraudengan dihadiri oleh Calon Kepala Kampung/ Saksi telah mengadakan
pengundian Nomor Tanda gambar atau Foto Calon Kepala Kampung…….., dengan
hasil sebagai berikut :

1. Nomor Urut 1 : Sdr. …………….. dengan Foto atau Gambar ........

2. Nomor Urut 2 : Sdr. …………….. dengan Foto atau Gambar ........
3. Nomor Urut 3 : Sdr. …………….. dengan Foto atau Gambar ........
4. Nomor Urut 4 : Sdr. …………….. dengan Foto atau Gambar ........

5. Nomor Urut 5 : Sdr. …………….. dengan Foto atau Gambar ........

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat

dipergunakan seperlunya.

.......................,…………………

PANITIA PEMILIHAN KEPALA KAMPUNG

KAMPUNG……………KECAMATAN ………….KABUPATEN BERAU

Ketua

...................................

Tanda Tangan Calon/ Saksi :

1. Calon Kepala Kampung/Saksi :…...................... : .............................

2. Calon Kepala Kampung/Saksi :…...................... : .............................

3. Calon Kepala Kampung/Saksi :…...................... : .............................

4. dst....

Tembusan disampaikan Kepada Yth.

1. Camat ………............. di ......................
2. Ketua BPK ................ di ........................
 - 50
XI. CONTOH SURAT SUARA

1. SURAT SUARA BAGIAN DEPAN

SURAT SUARA BAGIAN DEPAN

SURAT SUARA BAGIAN

BELAKANG

CONTOH

SURAT SUAR

A PEMERINTAH KABUPATEN

BERAU KECAMATAN ........

2. CONTOH SURAT SUARA BAGIAN BELAKANG

KETUA

PANITIA
PEMERINTAH KABUPATEN
BERAU KECAMATAN
………………
PEMILIHAN KAMPUNG……………………

KEPALA TPS …..

KAMPUNG................... KETUA PANITIA

PEMILIHAN KEPALA
KAMPUNG ……….

Stempel dan Tanda Tangan

Stempel Dan Tanda Tangan

(…………………………..)

(.........................................)
 - 51
XII. CONTOH BERITA ACARA PENETAPAN DAFTAR PEMILIH SEMENTARA

PANITIA PEMILIHAN KEPALA KAMPUNG KAMPUNG……………

KECAMATAN……………KABUPATEN BERAU Sekretariat :............
(ditulis alamat kantor Sekretariat)
Telp..........Kode Pos..........

BERITA ACARA
PENETAPAN DAFTAR PEMILIH SEMENTARA (DPS)
Nomor : …………...

Pada hari ini …………………tanggal…………. bulan…………

tahun… kami, Panitia Pemilihan Kepala Kampung ..…… Kecamatan ....……. Kabupaten
Berau telah mengadakan penelitian terhadap jumlah Daftar Pemilih Sementara
pada Pemilihan Kepala Kampung …....……… Kecamatan ........……, Kabupaten Berau
dengan hasil sebagai berikut :

1. Jumlah Pemilih Sementara Laki-laki : ........... (......................) jiwa.

2. Jumlah Pemilih Sementara Perempuan : ........... (......................) jiwa.

3. Jumlah Daftar Pemilih Sementara : .............(....................) jiwa.

Adapun nama Daftar Pemilih Sementara adalah sebagaimana

terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat

dipergunakan seperlunya.

........................,………………….

PANITIA PEMILIHAN KEPALA KAMPUNG

KAMPUNG ………….., KECAMATAN ………………KABUPATEN BERAU

SEKSI PENDAFTARAN DAN PENDATAAN PEMILIH

KETUA

(.....................................)

1. Sekretaris/Anggota : ....................................... : ....................................

2. Dst............ : ....................................... : ...................................

 - 52
LAMPIRAN BERITA ACARA PENETAPAN DAFTAR PEMILIH SEMENTARA

DAFTAR PEMILIH SEMENTARA (DPS)

PEMILIHAN KEPALA KAMPUNG............
KECAMATAN ............. KABUPATEN BERAU

No Nama Jenis Alamat Tempat / Tgl Ket

Kelamin Lahir

1.

2.

3.

4.

5.

6. Dst...

Ditetapkan di ......………………..
Pada tanggal .............................

PANITIA PEMILIHAN KEPALA KAMPUNG

KAMPUNG ………….., KECAMATAN ………………KABUPATEN BERAU

SEKSI PENDAFTARAN DAN PENDATAAN PEMILIH

KETUA

(.....................................)

1. Sekretaris/Anggota : ....................................... : ....................................

2. Dst............ : ....................................... : ...................................

SAKSI :

1. CALON KEPALA KAMPUNG/ SAKSI : ............................. : ........................

2. CALON KEPALA KAMPUNG/ SAKSI : ............................. : ........................

3. CALON KEPALA KAMPUNG/ SAKSI : ............................. : ........................

4. D s t .
 - 53
XIII. CONTOH KEPUTUSAN PANITIA MENGENAI PENETAPAN DAFTAR
PEMILIH SEMENTARA

PANITIA PEMILIHAN KEPALA KAMPUNG KAMPUNG………………

KECAMATAN……………KABUPATEN BERAU Sekretariat :............
(ditulis alamat kantor Sekretariat)
Telp..........Kode Pos..........

KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA KAMPUNG KAMPUNG

.................KECAMATAN ..................KABUPATEN BERAU

NOMOR : ................

TENTANG

PENETAPAN DAFTAR PEMILIH SEMENTARA (DPS)

PEMILIHAN KEPALA KAMPUNG ……………..
KECAMATAN …………. KABUPATEN BERAU

PANITIA PEMILIHAN KEPALA KAMPUNG …………….,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 23 Ayat (2) Peraturan Daerah

Kabupaten Berau Nomor 7 Tahun 2015 tentang Pemilihan Kepala
Kampung,bahwa Daftar Pemilih Sementara perlu ditetapkan oleh Panitia
Pemilihan;
b. bahwa mereka yang namanya tersebut dalam Berita Acara Panitia
Pemilihan Kepala Kampung ........ Kecamatan .............. Kabupaten
Berau, Nomor ………. tanggal ...................... tentang Penetapan
Daftar Pemilih Sementara yang berhak memberikan suaranya pada
pemilihan kepala Kampung;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a
dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Panitia Pemilihan.
Mengingat : 1. Undang–Undang Nomor 27 Tahun 1959 (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1959 Nomor 72) Tentang Penetapan Undang-Undang
Darurat Nomor 3 Tahun 1953 tentang Pembentukan Daerah Tingkat II di
Kalimantan Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1953
Nomor 9) sebagai Undang-Undang (Memori Penjelasan Dalam
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1820);

2. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 Pemerintahan Daerah;

3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5495);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47
Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 43
Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6
Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2015 Nomor 157, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5717);
 - 54
5. Peraturan Daerah Kabupaten Berau Nomor 7 Tahun 2015 tentang
Pemilihan Kepala Kampung;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014 tentang
Pemilihan Kepala Desa;
7. Peraturan Bupati Berau Nomor..... Tahun 2015 tentang Peraturan
Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Berau Nomor 7 Tahun 2015
tentang Pemilihan Kepala Kampung;
8. Keputusan Badan Permusyawaratan Kampung ..................
Kecamatan......... Kabupaten Berau Nomor........................ tentang
Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Kampung

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

KESATU : Menetapkan Daftar Pemilih Sementara yang Berhak Mengikuti Pemilihan

Kepala Kampung, …………….. Kecamatan ………….
Kabupaten Berau sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Keputusan ini

KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di ...................
pada tanggal ...................

PANITIA PEMILIHAN KEPALA KAMPUNG.................

KECAMATAN ..................... KABUPATEN BERAU

KETUA

...................................

Tembusan disampaikan Kepada Yth.

1. Bupati Berau di Tanjung Redeb
2. Camat ………............. di ......................
3. Ketua BPK ................ di ........................
 - 55
LAMPIRAN KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA
KAMPUNG NOMOR : ....................
TANGGAL : .....................
TENTANG : PENETAPAN DAFTAR PEMILIH SEMENTARA
PEMILHAN KEPALA KAMPUNG ...........
KECAMATAN ............... KABUPATEN BERAU

DAFTAR PEMILIH SEMENTARA

PEMILIHAN KEPALA KAMPUNG............
KECAMATAN ............. KABUPATEN BERAU

No Nama Jenis Alamat Tempat / Tgl Ket

Kelamin Lahir

1.

2.

3.

4.

5.

6. Dst...

Ditetapkan di ......………………..
Pada tanggal .............................

PANITIA PEMILIHAN KEPALA KAMPUNG..............

KECAMATAN….....….KABUPATEN BERAU

KETUA

...................................
 - 56
XIV. CONTOH BERITA ACARA PENETAPAN DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN

PANITIA PEMILIHAN KEPALA KAMPUNG KAMPUNG……………

KECAMATAN……………KABUPATEN BERAU Sekretariat :............
(ditulis alamat kantor Sekretariat)
Telp..........Kode Pos..........

BERITA ACARA
PENETAPAN DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN
Nomor : …………...

Pada hari ini …………………tanggal…………. bulan…………

tahun… kami, Panitia Pemilihan Kepala Kampung ..…… Kecamatan ....……. Kabupaten
Berau telah mengadakan penelitian terhadap jumlah Daftar Pemilih Tambahan
pada Pemilihan Kepala Kampung …....……… Kecamatan ........……, Kabupaten Berau
dengan hasil sebagai berikut :

1. Jumlah Pemilih Tambahan Laki-laki : ........... (......................) jiwa.

2. Jumlah Pemilih Tambahan Perempuan : ........... (......................) jiwa.

3. Jumlah Daftar Pemilih Tambahan: .............(....................) jiwa.

Adapun nama Daftar Pemilih Tambahan adalah sebagaimana

terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat

dipergunakan seperlunya.

........................,………………….

PANITIA PEMILIHAN KEPALA KAMPUNG

KAMPUNG ………….., KECAMATAN ………………KABUPATEN BERAU

SEKSI PENDAFTARAN DAN PENDATAAN PEMILIH

KETUA

(.....................................)

1. Sekretaris/Anggota : ....................................... : ....................................

2. Dst............ : ....................................... : ...................................

 - 57
LAMPIRAN BERITA ACARA PENETAPAN DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN

DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN PEMILIHAN

KEPALA KAMPUNG............ KECAMATAN
............. KABUPATEN BERAU

No Nama Jenis Alamat Tempat / Tgl Ket

Kelamin Lahir

1.

2.

3.

4.

5.

6. Dst...

Ditetapkan di ......………………..
Pada tanggal .............................

PANITIA PEMILIHAN KEPALA KAMPUNG

KAMPUNG ………….., KECAMATAN ………………KABUPATEN BERAU

SEKSI PENDAFTARAN DAN PENDATAAN PEMILIH

KETUA

(.....................................)

1. Sekretaris/Anggota : ....................................... : ....................................

2. Dst............ : ..................................... : ......................................

SAKSI :

1. CALON KEPALA KAMPUNG/ SAKSI : ............................. : ........................

2. CALON KEPALA KAMPUNG/ SAKSI : ............................. : ........................

3. CALON KEPALA KAMPUNG/ SAKSI : ............................. : ........................

4. D s t .
 - 58
XV. CONTOH KEPUTUSAN PANITIA MENGENAI PENETAPAN DAFTAR
PEMILIH TAMBAHAN

PANITIA PEMILIHAN KEPALA KAMPUNG KAMPUNG………………

KECAMATAN……………KABUPATEN BERAU Sekretariat :............
(ditulis alamat kantor Sekretariat)
Telp..........Kode Pos..........

KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA KAMPUNG

KAMPUNG .................KECAMATAN ..................KABUPATEN BERAU

NOMOR : ................

TENTANG

PENETAPAN DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN

PEMILIHAN KEPALA KAMPUNG ……………..
KECAMATAN …………. KABUPATEN BERAU

PANITIA PEMILIHAN KEPALA KAMPUNG …………….,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 26Ayat (2) Peraturan Daerah

Kabupaten Berau Nomor 7 Tahun 2015tentang Pemilihan Kepala
Kampung, bahwa daftar pemilih tambahan perlu ditetapkan oleh
Panitia Pemilihan;
b. bahwa mereka yang namanya tersebut dalam Berita Ac
Panitia Pemilihan Kepala Kampung ………..
Kecamatan.............. Kabupaten Berau, Nomor ………. tanggal
...................... tentang Penetapan Daftar Pemilih Tambahan yang
berhak memberikan suaranya pada pemilihan kepala Kampung;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada
huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Panitia
Pemilihan.
Mengingat : 1. Undang–Undang Nomor 27 Tahun 1959 (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1959 Nomor 72) Tentang Penetapan Undang-Undang
Darurat Nomor 3 Tahun 1953 tentang Pembentukan Daerah Tingkat II di
Kalimantan Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1953
Nomor 9) sebagai Undang-Undang (Memori Penjelasan Dalam
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1820);
2. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 Pemerintahan Daerah;
3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5495);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47
Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 43
Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6
Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2015 Nomor 157, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5717);
 - 59
5. Peraturan Daerah Kabupaten Berau Nomor 7 Tahun 2015 tentang
Pemilihan Kepala Kampung;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014 tentang
Pemilihan Kepala Desa;
7. Peraturan Bupati Berau Nomor..... Tahun 2015 tentang Peraturan
Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Berau Nomor 7 Tahun 2015
tentang Pemilihan Kepala Kampung;
8. Keputusan Badan Permusyawaratan Kampung ..................
Kecamatan......... Kabupaten Berau Nomor........................ tentang
Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Kampung.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Menetapkan Daftar Pemilih Tambahan yang Berhak Mengikuti

Pemilihan Kepala Kampung,...……….. Kecamatan ............……….
Kabupaten Berau sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Keputusan ini

KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di ...................
pada tanggal ...................

PANITIA PEMILIHAN KEPALA KAMPUNG.................

KECAMATAN ..................... KABUPATEN BERAU

KETUA

...................................

Tembusan disampaikan Kepada Yth.

1. Bupati Berau di Tanjung Redeb
2. Camat ………............. di ......................
3. Ketua BPK ................ di ........................
 - 60

LAMPIRAN KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA

KAMPUNG NOMOR : ....................
TANGGAL : .....................
TENTANG : PENETAPAN DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN
PEMILHAN KEPALA KAMPUNG ...........
KECAMATAN ............... KABUPATEN BERAU

DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN PEMILIHAN

KEPALA KAMPUNG............ KECAMATAN
............. KABUPATEN BERAU

No Nama Jenis Alamat Tempat / Tgl Ket

Kelamin Lahir

1.

2.

3.

4.

5.

6. Dst...

Ditetapkan di ......………………..
Pada tanggal .............................

PANITIA PEMILIHAN KEPALA KAMPUNG..............

KECAMATAN….....….KABUPATEN BERAU

KETUA

...................................
 - 61
XVI. CONTOH BERITA ACARA PENETAPAN DAFTAR PEMILIH TETAP

PANITIA PEMILIHAN KEPALA KAMPUNG KAMPUNG……………

KECAMATAN……………KABUPATEN BERAU Sekretariat :............
(ditulis alamat kantor Sekretariat)
Telp..........Kode Pos..........

BERITA ACARA PENETAPAN

DAFTAR PEMILIH TETAP Nomor :
…………...

Pada hari ini …………………tanggal…………. bulan…………

tahun… kami, Panitia Pemilihan Kepala Kampung ..…… Kecamatan ....……. Kabupaten
Berau telah mengadakan penelitian terhadap jumlah Daftar PEMILIH TETAP
pada Pemilihan Kepala Kampung …....……… Kecamatan ........……, Kabupaten Berau
dengan hasil sebagai berikut :

1. Jumlah Pemilih Sementara: .......... (.....................) orang, terdiri dari :

a. Jumlah Laki-laki : .......... (.....................) orang.
b. Jumlah Perempuan : .......... (.....................) orang:
2. Jumlah Pemilih Tambahan : .......... (.....................) orang, terdiri dari :
a. Jumlah Laki-laki : .......... (.....................) orang.
b. Jumlah Perempuan : ........... (....................) orang.
3. Jumlah Pemilih TETAP : .......... (.....................) orang, terdiri dari :
a. Jumlah Laki-laki : .......... (.....................) orang.
b. Jumlah Perempuan : .......... (.....................) orang:
Adapun nama Daftar Pemilih Tetap adalah sebagaimana terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan seperlunya.
........................,………………….
PANITIA PEMILIHAN KEPALA KAMPUNG
KAMPUNG ………….., KECAMATAN ………………KABUPATEN BERAU

SEKSI PENDAFTARAN DAN PENDATAAN PEMILIH

KETUA

(.....................................)
1. Anggota : ....................................... : ....................................

2. Dst............ : ....................................... : ...................................

 - 62
LAMPIRAN BERITA ACARA PENETAPAN DAFTAR PEMILIH TETAP

DAFTAR PEMILIH TETAP PEMILIHAN

KEPALA KAMPUNG............ KECAMATAN
............. KABUPATEN BERAU

No Nama Jenis Alamat Tempat / Tgl Ket

Kelamin Lahir

1.

2.

3.

4.

5.

6. Dst...

Ditetapkan di ......………………..
Pada tanggal .............................

PANITIA PEMILIHAN KEPALA KAMPUNG

KAMPUNG ………… KECAMATAN …………KABUPATEN BERAU

SEKSIPENDAFTARAN DAN PENDATAN PEMILIH

KETUA

(.....................................)

1. Anggota : ....................................... : ....................................

2. Dst............ : ..................................... :
......................................

SAKSI :

1. CALON KEPALA KAMPUNG/ SAKSI : .......................... : ........................

2. CALON KEPALA KAMPUNG/ SAKSI : ......................... : ........................

3. CALON KEPALA KAMPUNG/ SAKSI : ......................... : ........................

4. D s t .
 - 63
XVII. CONTOH KEPUTUSAN PANITIA MENGENAI PENETAPAN DAFTAR
PEMILIH TETAP

PANITIA PEMILIHAN KEPALA KAMPUNG KAMPUNG………………

KECAMATAN……………KABUPATEN BERAU Sekretariat :............
(ditulis alamat kantor Sekretariat)
Telp..........Kode Pos..........

KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA KAMPUNG

KAMPUNG .................KECAMATAN ..................KABUPATEN BERAU

NOMOR : ................

TENTANG

PENETAPAN DAFTAR PEMILIH TETAP(DPT)

PEMILIHAN KEPALA KAMPUNG ……………..
KECAMATAN …………. KABUPATEN BERAU

PANITIA PEMILIHAN KEPALA KAMPUNG …………….,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 28 Peraturan Daerah Kabupaten

Berau Nomor 7 Tahun 2015 tentang Pemilihan Kepala Kampung,
bahwa Daftar Pemilih Tetap perlu ditetapkan oleh Panitia Pemilihan;
b. bahwa mereka yang namanya tersebut dalam Berita Acara Panitia
PemilihanKepala Kampung ………........ Kecamatan..............
Kabupaten Berau, Nomor ………. Tanggal................. tentang
Penetapan Daftar Pemilih Tetap yang berhak memberikan suaranya
pada pemilihan kepala Kampung;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada
huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Panitia
Pemilihan.
Mengingat : 1. Undang–Undang Nomor 27 Tahun 1959 (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1959 Nomor 72) Tentang Penetapan Undang-
Undang Darurat Nomor 3 Tahun 1953 tentang Pembentukan Daerah
Tingkat II di Kalimantan Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1953 Nomor 9) sebagai Undang-Undang (Memori Penjelasan
Dalam Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
1820);
2. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 Pemerintahan Daerah;
3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor
47
Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 43
Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor
6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik
Indonesia
 - 64
Tahun 2015 Nomor 157, Tambahan Lembaran Negara
Republik
Indonesia Nomor
5717);
5. Peraturan Daerah Kabupaten Berau Nomor 7 Tahun 2015 tentang
Pemilihan Kepala Kampung;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014 tentang
Pemilihan Kepala Desa;
7. Peraturan Bupati Berau Nomor..... Tahun 2015 tentang Peraturan
Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Berau Nomor 7 Tahun
2015 tentang Pemilihan Kepala Kampung;
8. Keputusan Badan Permusyawaratan Kampung ..................
Kecamatan......... Kabupaten Berau Nomor........................ tentang
Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Kampung.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

KESATU : Menetapkan Daftar Pemilih Tetap yang Berhak Mengikuti

Pemilihan Kepala Kampung................ Kecamatan...........….
Kabupaten Berau sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Keputusan ini

KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di ...................
pada tanggal ...................

PANITIA PEMILIHAN KEPALA KAMPUNG.................

KECAMATAN ..................... KABUPATEN BERAU

KETUA

...................................

Tembusan disampaikan Kepada Yth.

1. Bupati Berau di Tanjung Redeb
2. Camat ………............. di ......................
3. Ketua BPK ................ di ........................
 - 65
LAMPIRAN KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA
KAMPUNG NOMOR : ....................
TANGGAL : .....................
TENTANG : PENETAPAN DAFTAR PEMILIH TETAP PEMILIHAN
KEPALA KAMPUNG ...........
KECAMATAN ............... KABUPATEN BERAU

DAFTAR PEMILIH TETAP PEMILIHAN

KEPALA KAMPUNG............ KECAMATAN
............. KABUPATEN BERAU

No Nama Jenis Alamat Tempat / Tgl Ket

Kelamin Lahir

1.

2.

3.

4.

5.

6. Dst...

Ditetapkan di ......………………..
Pada tanggal .............................

PANITIA PEMILIHAN KEPALA KAMPUNG..............

KECAMATAN….....….KABUPATEN BERAU

KETUA

...................................
 - 66
XVIII.CONTOH BERITA ACARA PENETAPAN DAFTAR PEMILIH TETAP TAMBAHAN

PANITIA PEMILIHAN KEPALA KAMPUNG KAMPUNG……………

KECAMATAN……………KABUPATEN BERAU Sekretariat :............
(ditulis alamat kantor Sekretariat)
Telp..........Kode Pos..........

BERITA ACARA
PENETAPAN DAFTAR PEMILIH TETAP TAMBAHAN
Nomor : …………...

Pada hari ini …………………tanggal…………. bulan…………

tahun… kami, Panitia Pemilihan Kepala Kampung ....…… Kecamatan ......…….
Kabupaten Berau telah mengadakan penelitian terhadap jumlah Daftar PEMILIH
TETAP TAMBAHAN pada Pemilihan Kepala Kampung …....……… Kecamatan
........……, Kabupaten Berau dengan hasil sebagai berikut :

1. Jumlah Pemilih Tetap : .......... (.....................) orang, terdiri dari :

a. Jumlah Laki-laki : .......... (.....................) orang.
b. Jumlah Perempuan : .......... (.....................) orang:
2. Jumlah Pemilih Tetap Tambahan : .......... (.................) orang, terdiri dari :
a. Jumlah Laki-laki : .......... (.....................) orang.
b. Jumlah Perempuan : ........... (....................) orang.
3. Jumlah Pemilih Keseluruhan: .......... (.....................) orang, terdiri dari :
a. Jumlah Laki-laki : .......... (.....................) orang.
b. Jumlah Perempuan : .......... (.....................) orang:
Adapun nama Daftar Pemilih Tetap Tambahan adalah sebagaimana terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan seperlunya.
........................,………………….
PANITIA PEMILIHAN KEPALA KAMPUNG
KAMPUNG ………….., KECAMATAN ………………KABUPATEN BERAU

SEKSI PENDAFTARAN DAN PENDATAAN PEMILIH

KETUA

(.....................................)
1. Anggota : ....................................... : ....................................

2. Dst............ : ....................................... : ...................................

 - 67
LAMPIRAN BERITA ACARA PENETAPAN DAFTAR
PEMILIH TETAP TAMBAHAN

DAFTAR PEMILIH TETAP TAMBAHAN

PEMILIHAN KEPALA KAMPUNG............
KECAMATAN ............. KABUPATEN BERAU

No Nama Jenis Alamat Tempat / Tgl Ket

Kelamin Lahir

1.

2.

3.

4.

5.

6. Dst...

Ditetapkan di ......………………..
Pada tanggal .............................

PANITIA PEMILIHAN KEPALA KAMPUNG

KAMPUNG ………… KECAMATAN …………KABUPATEN BERAU

SEKSI PENDAFTARAN DAN PENDATAAN PEMILIH

KETUA

(.....................................)

1. Anggota : ....................................... : ....................................

2. Dst............ : ..................................... : ......................................

SAKSI :

1. CALON KEPALA KAMPUNG/ SAKSI : .......................... : ........................

2. CALON KEPALA KAMPUNG/ SAKSI : ......................... : ........................

3. CALON KEPALA KAMPUNG/ SAKSI : ......................... : ........................

4. D s t .
 - 68
XIX. CONTOH KEPUTUSAN PANITIA MENGENAI PENETAPAN DAFTAR
PEMILIH TETAPTAMBAHAN

PANITIA PEMILIHAN KEPALA KAMPUNG KAMPUNG………………

KECAMATAN……………KABUPATEN BERAU Sekretariat :............
(ditulis alamat kantor Sekretariat)
Telp..........Kode Pos..........

KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA KAMPUNG

KAMPUNG .................KECAMATAN ..................KABUPATEN BERAU

NOMOR : ................

TENTANG

PENETAPAN DAFTAR PEMILIH TETAPTAMBAHAN

PEMILIHAN KEPALA KAMPUNG ……………..
KECAMATAN …………. KABUPATEN BERAU

PANITIA PEMILIHAN KEPALA KAMPUNG …………….,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 30 Peraturan Bupati Berau

Nomor .... Tahun 2015 tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan
Daerah Kabupaten Berau Nomor 7 Tahun 2015 tentang Pemilihan
Kepala Kampung, bahwa daftar pemilih tetaptambahan perlu
ditetapkan oleh Panitia Pemilihan;
b. bahwa mereka yang namanya tersebut dalam Berita Acara
Panitia Pemilihan Kepala Kampung ………........
Kecamatan.............. Kabupaten Berau, Nomor ……….
Tanggal................. tentang Penetapan Daftar Pemilih TetapTambahan
yang berhak memberikan suaranya pada pemilihan kepala
Kampung;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada
huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Panitia
Pemilihan.
Mengingat : 1. Undang–Undang Nomor 27 Tahun 1959 (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1959 Nomor 72) Tentang Penetapan Undang-
Undang Darurat Nomor 3 Tahun 1953 tentang Pembentukan Daerah
Tingkat II di Kalimantan Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1953 Nomor 9) sebagai Undang-Undang (Memori Penjelasan
Dalam Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
1820);
2. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 Pemerintahan Daerah;
3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor
47
Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 43
Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor
 - 69
6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 157, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5717.
5. Peraturan Daerah Kabupaten Berau Nomor 7 Tahun 2015 tentang
Pemilihan Kepala Kampung;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014 tentang
Pemilihan Kepala Desa.
7. Peraturan Bupati Berau Nomor..... Tahun 2015 tentang Peraturan
Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Berau Nomor 7 Tahun
2015 tentang Pemilihan Kepala Kampung.
8. Keputusan Badan Permusyawaratan Kampung ..................
Kecamatan......... Kabupaten Berau Nomor........................ tentang
Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Kampung.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

KESATU : Menetapkan Daftar Pemilih Tetap Tambahan yang Berhak

Mengikuti Pemilihan Kepala Kampung, …………….. Kecamatan
…………. Kabupaten Berau sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Keputusan ini

KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di ...................
pada tanggal ...................

PANITIA PEMILIHAN KEPALA KAMPUNG.................

KECAMATAN ..................... KABUPATEN BERAU

KETUA

...................................

Tembusan disampaikan Kepada Yth.

1. Bupati Berau di Tanjung Redeb
2. Camat ………............. di ......................
3. Ketua BPK ................ di ........................
 - 70
LAMPIRAN KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA
KAMPUNG NOMOR : ....................
TANGGAL : .....................
TENTANG : PENETAPAN DAFTAR PEMILIH TETAP
TAMBAHAN PEMILIHAN KEPALA KAMPUNG ...........
KECAMATAN............KABUPATEN BERAU

DAFTAR PEMILIH TETAP TAMBAHAN

PEMILIHAN KEPALA KAMPUNG............
KECAMATAN ............. KABUPATEN BERAU

No Nama Jenis Alamat Tempat / Tgl Ket

Kelamin Lahir

1.

2.

3.

4.

5.

6. Dst...

Ditetapkan di ......………………..
Pada tanggal .............................

PANITIA PEMILIHAN KEPALA KAMPUNG..............

KECAMATAN….....….KABUPATEN BERAU

KETUA

...................................
 - 71
XX. CONTOH DENAH LOKASI PEMUNGUTAN SUARA

Pintu Nomor dan Foto/Tanda Gambar Pintu

Keluar Keluar
Bilik Suara Calon Kepala Kampung Bilik Suara

TAND 1 2 3 4
A

Kotak Suara

Bilik
GAMBA
Bilik

4 Calon Kepala Kampung

4 Kotak
Tempat
Kotak Pendaftaran dan
Penukaran Kartu
Masuk

Masuk
Pintu

Pintu
Suara Suara

Suara

5
5
Ruang Tunggu
3
3

Pintu Keluar Pintu Keluar

Tempat

Penukaran Tempat
Alur Pemilihan :

a. Pemilih datang ke TPS selanjutnya menukarkan undangan yang diperoleh dari tempat
pendaftaran untuk ditukarkan dengan surat suara;
b. surat suara yang telah diterima untuk selanjutnya dibawa pemilih menuju bilik suara
untuk dilakukan pencoblosan terhadap tanda gambar calon kepala Kampung;
c. surat suara yang selesai dicoblos segera dibawa untuk dimasukkan kedalam kotak suara;
d. Selesai dari kotak suara pemilih dipersilakan meninggalkanlokasi pemungutan suara,
sekaligus diberi tanda tinta pada jari tangan sebagai tanda pemilih telah memberikan
suara.
 - 72

XXI. CONTOH DENAH LOKASI PEMUNGUTAN SUARA

4
5
4 5

KETERANGAN :

1. Papan Tulis/Petugas Pencatat

2. Kartu Suara/Petugas Penghitung
3. Saksi
4. Pengumpul Kartu Suara
5. Pencatat pada Kertas/Form
6. Masyarakat
 - 73
XXII. CONTOH SURAT UNDANGAN

UNDANGAN
PEMILIHAN KEPALA KAMPUNG…......…
KECAMATAN .....................KABUPATEN BERAU
WILAYAH TPS ...........

Daftar Pemilih Nomor : ..........

Kepada :
Nama pemilih :
......................................................................
Laki-laki/perempuan: ......................................................................
Umur : ......................................................................
Alamat : .....................................................................
.
Untuk memberikan suara pada :
Hari : ........................tgl. .....................
.
Jam : .................... sampai dengan
......................... Tempat : .....................

........................................
Panitia Pemilihan Kepala Kampung
Kampung ..............................
Ketua
PERHATIAN :
Untuk pemberian suara, surat
Undangan ini harus dibawa oleh Pemilih(..................................)
sendiri yang namanya tercantum diatas
dan diserahkan kepada Panitia, tidak
boleh diwakilikan

Diisi dengan huruf cetak

----------------------------------------------- Potong disini----------------------------------------

TANDA TERIMA
SURAT PEMBERITAHUAN PEMILIH PEMILIHAN KEPALA KAMPUNG ..............
DAFTAR PEMILIH NOMOR ..............................................
WILAYAH TPS ..............

................, ………………..
Penerima / Pemilih

(…………………………)
 - 74
XXIII. CONTOH SURAT PERNYATAAN CALON YANG MENINGGALKAN
TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA

SURAT PERNYATAAN CALON

MENINGGALKAN TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...........................

Jabatan : Calon Kepala Kampung......

Nomor Urut : ....... Tanda Gambar/ Foto..........

Alamat : ........................

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa pada hari ini........... tanggal............ bulan ..........
tahun ................ Saya meninggalkan tempat pemungutan suara karena
......................………........................................…...............

Selanjutnya untuk mengikuti proses pemilihan Kepala Kampung sampai dengan selesai,
Saya memberikan kuasa dan menunjuk sebagai wakil Saudar/i :

Nama :

Alamat :

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

………………,.......………….

CALON KEPALA KAMPUNG

(...................................)

MENGETAHUI,
PANITIA PEMILIHAN KEPALA KAMPUNG
KETUA

(……………………)
 - 75
XXIV. CONTOH BERITA ACARA MENGENAI CALON YANG MENINGGALKAN
TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA

PANITIA PEMILIHAN KEPALA KAMPUNG

KAMPUNG………………KECAMATAN……………KABUPATEN BERAU
Sekretariat :............(ditulis alamat kantor Sekretariat)
Telp..........Kode Pos..........

BERITA ACARA
CALON MENINGGALKAN TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA
Nomor : …………...

Pada hari ini …………tanggal……… bulan……tahun……….. , kamiPanitia

Pemilihan Kepala Kampung.......... Kecamatan ................. Kabupaten Berau
berdasarkan Surat Pernyataan tanggal ......... bulan ............ tahun........... bahwa Calon
Kepala Kampung atas nama :

Sdr ............... dengan nomor calon……. tanda gambar/foto ...............

Meninggalkan tempat pemungutan suara karena .................................………….. yang

tidak dapat ditinggalkan oleh yang bersangkutan. Adapun status yang bersangkutan
tetap sebagai Calon Kepala Kampung, dan apabila yang bersangkutan mendapatkan
suara dalam pemilihan kepala Kampung, suaranya tetap dianggap sah.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

………………,.......………….

PANITIA PEMILIHAN KEPALA KAMPUNG

KAMPUNG ………….KECAMATAN ……………KABUPATEN BERAU

KETUA SEKRETARIS

(...........................)

(...................................)

MENGETAHUI,
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN

(……………………)
 - 76
XXV. CONTOH BERITA ACARA JALANNYA PEMUNGUTAN
SUARA

PANITIA PEMILIHAN KEPALA KAMPUNG

KAMPUNG………………KECAMATAN……………KABUPATEN BERAU
Sekretariat :............(ditulis alamat kantor Sekretariat)
Telp..........Kode Pos..........

BERITA ACARA JALANNYA

PEMUNGUTAN SUARA
Nomor : …………...

Pada hari ini ……...tanggal…………. bulan………… tahun 20.... kami Panitia

Pemilihan Kepala Kampung, Kampung ………………… Kecamatan
………………..Kabupaten Berau, dengan disaksikan oleh para Calon Kepala
Kampung/Saksi telah mengadakan pemungutan suara pada Pemilihan Kepala
Kampung, Kampung ...................... Kecamatan ………………Kabupaten Berau.
Adapun Jalannya Pemungutan suara adalah sebagai berikut :
1. Pemungutan suara telah berjalan dengan aman, tertib dan lancar sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
2. Pemungutan suara dimulai dari jam ............ s/d ............
Wite.
3. Jumlah Calon Kepala Kampung yang berhak mengikuti Pemilihan sebanyak .............
(...............).
4. Jumlah Hak Pilih : ............(........................)
orang.
5. Jumlah Yang Menggunakan Hak Pilih : ............(........................)
orang.
6. Jumlah Yang tidak menggunakan hak pilih : ...........(........................) orang.
Berdasarkan data tersebut diatas maka pemungutan suara telahmemenuhi sayarat dan
dinyatakan sah. Untuk selanjutnya dapat dilanjutkan dengan Penghitungan
Suara.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
………………,.....………….
PANITIA PEMILIHAN KEPALA KAMPUNG
KAMPUNG …………. KECAMATAN ……………KABUPATEN BERAU
KETUA SEKRETARIS

(..............................)
(.............................
......)
MENGETAHUI,
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN

(……………………)
SAKSI-SAKSI :
(1) Calon Kepala Kampung/Saksi 1............................ :
.................................... (2) Calon Kepala Kampung/Saksi 2...........................:
.................................... (3) Calon Kepala Kampung/Saksi 3...........................:
.................................... (4) dst......
 - 77
XXVI. CONTOH BERITA ACARA PENGHITUNGAN SUARA

PANITIA PEMILIHAN KEPALA KAMPUNG

KAMPUNG………., KECAMATAN…....... KABUPATEN BERAU
Sekretariat :............(ditulis alamat kantor Sekretariat)
Telp..........Kode Pos..........

BERITA ACARA PENGHITUNGAN SUARA

Nomor : ……............……...

Pada hari ini …………tanggal………… bulan……… tahun...... , kami Panitia Pemilihan

Kepala Kampung, Kampung …………, Kecamatan ……………….. Kabupaten Berau,
bahwa setelah pemungutan suara dinyatakan sah, selanjutnya telah mengadakan
Penghitungan suara pada Pemilihan Kepala Kampung, Kampung ………......
Kecamatan …………….., Kabupaten Berau.

Pelaksanaan Penghitungan Suara dilaksanakan dihadapan Calon, para Saksi dan

masyarakat yang hadir dimulai dari jam ………… s/d …………Wite.

Adapun hasil Penghitungan suara untuk masing-masing Calon Kepala Kampung

adalah sebagai berikut :

1. Sdr ......................... dengan tanda gambar ……… memperoleh suara

..........

2. Sdr ......................... dengan tanda gambar ……… memperoleh suara

..........

3. Sdr ......................... dengan tanda gambar ……… memperoleh suara

..........

4. ............................... dst.

5. Suara tidak sah sebanyak ......................

Sesuai dengan hasil penghitungan suara tersebut diatas, maka Sdr. .........……. dengan
tanda gambar/foto ………. telah memperoleh suara terbanyak, sehingga telah
memenuhi syarat untuk diajukan kepada Badan Permusyawaratan
Kampung………............., Kecamatan ………................Kabupaten Berau untuk
ditetapkan sebagai Calon Kepala Kampung Terpilih.
 - 78
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan seperlunya.

........................., ………………………….

PANITIA PEMILIHAN KEPALA KAMPUNG

KAMPUNG ………….KECAMATAN ………KABUPATEN BERAU

KETUA SEKRETARIS

(...........................) (...................................)

Anggota Panitia :

1. ....................................... Tanda tangan

.......................

2. ....................................... Tanda tangan

.......................

3. ....................................... Tanda tangan

.......................

4. ....................................... Tanda tangan

.......................

5. ....................................... Tanda tangan

.......................

6. Dst.

Mengetahui;
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN

..............................................

SAKSI,

(1) Calon Kepala Kampung 1.......................... Tanda tangan ................

(2) Calon Kepala Kampung 2........................ Tanda tangan ................

(3) Calon Kepala Kampung 3......................... Tanda tangan ................

(4) Calon Kepala Kampung 4......................... Tanda tangan ................

(5) Calon Kepala Kampung 5 ........................ Tanda tangan

................
 - 79
XXVII. CONTOH KEPUTUSAN PANITIA TENTANG PENETAPAN
PEROLEHAN SUARA

PANITIA PEMILIHAN KEPALA KAMPUNG

KAMPUNG………., KECAMATAN…....... KABUPATEN BERAU
Sekretariat :............(ditulis alamat kantor Sekretariat)
Telp..........Kode Pos..........

KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA KAMPUNG..................

KAMPUNG ...............KECAMATAN .............KABUPATEN BERAU

NOMOR : ................

TENTANG

PENETAPAN PEROLEHAN SUARA

PEMILIHAN KEPALA KAMPUNG..........….
KECAMATAN….. .... KABUPATEN BERAU

PANITIA PEMILIHAN KEPALA KAMPUNG ……………..,

Menimbang : a. bahwa sesuai dengan ketentuan dalam Pasal 60 Ayat (1) Peraturan
Daerah Kabupaten Berau Nomor 7 Tahun 2015 tentang Pemilihan
Kepala Kampung, Panitia Pemilihan melaporkan hasil Pemilihan
Kepala Kampung kepada Badan Permusyawaratan Kampung;
b. bahwa berdasarkan Berita Acara Jalannya Pemilihan Kepala
Kampung Nomor : .................. tanggal ......................dan Berita
Acara Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Kampung
Kampung………… tanggal ……………. Nomor …………….. , telah
ditetapkan perolehan suara Calon Kepala Kampung;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Panitia Pemilihan
Kepala Kampung;
Mengingat : 1. Undang–Undang Nomor 27 Tahun 1959 (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1959 Nomor 72) Tentang Penetapan Undang-
Undang Darurat Nomor 3 Tahun 1953 tentang Pembentukan Daerah
Tingkat II di Kalimantan Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1953 Nomor 9) sebagai Undang-Undang (Memori Penjelasan
Dalam Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
1820);
2. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 Pemerintahan Daerah;
3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor
47
Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 43
Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor
6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 157, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5717.
 - 80
5. Peraturan Daerah Kabupaten Berau Nomor 7 Tahun 2015 tentang
Pemilihan Kepala Kampung;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014 tentang
Pemilihan Kepala Desa.
7. Peraturan Bupati Berau Nomor..... Tahun 2015 tentang Peraturan
Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Berau Nomor 7 Tahun
2015 tentang Pemilihan Kepala Kampung.
8. Keputusan Badan Permusyawaratan Kampung ..................
Kecamatan......... Kabupaten Berau Nomor........................ tentang
Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Kampung....

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
KESATU : Menetapkan perolehan suara Calon Kepala Kampung dalam Pemilihan
Kepala Kampung ................ Kecamatan ............. Kabupaten Berau
yang dilaksanakan pada tanggal................... dengan hasil sebagai
berikut :
1. Sdr ......................... dengan tanda gambar /foto………
memperoleh suara .......... (....................................)
2. Sdr ......................... dengan tanda gambar/foto ………
memperoleh suara .......... (....................................)
3. Sdr ......................... dengan tanda gambar /foto………
memperoleh suara .......... (....................................)
4. ............................... dst.
KEDUA : Menetapkan Sdr. ......................... memperoleh suara terbanyak yaitu..........
(....................................) suara, dan diusulkan sebagai Calon Kepala
Kampung Terpilih Kampung dalam Pemilihan Kepala Kampung
…..…............. Kecamatan…………. Kabupaten Berau.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di ........………………..
pada tanggal ...............................
PANITIA PEMILIHAN KEPALA KAMPUNG
KAMPUNG………KECAMATA……… KABUPATEN BERAU
KETUA

...................................

Tembusan :
1. Bupati Berau di Tanjung Redeb.
2. Camat …………di ….................
3. Ketua BPK.................
 - 81

XXVIII. CONTOH KEPUTUSAN BPK MENGENAI PENETAPAN CALON TERPILIH

BADAN PERMUSYAWARATAN KAMPUNG...................

KECAMATAN ……………. KABUPATEN BERAU
Jalan .................................No. ......... Telp. .............. Kode Pos .............

KEPUTUSAN
BADAN PERMUSYAWARATAN KAMPUNG...................
KAMPUNG ...............KECAMATAN .............KABUPATEN BERAU

NOMOR : ................

TENTANG

PENETAPAN Sdr....... …………… SEBAGAI CALON KEPALA

KAMPUNG TERPILIH KAMPUNG………, KECAMATAN ………,
KABUPATEN BERAU

BADAN PERMUSYAWARATAN KAMPUNG ……………..,

Menimbang : a. bahwa sesuai dengan ketentuan Pasal 59 Ayat (1) Peraturan Daerah
Kabupaten Berau Nomor 7 Tahun 2015 tentang Pemilihan Kepala Kampung,
Badan Permusyawaratan Kampung menetapkan Calon Kepala Kampung
yang memperoleh suara terbanyak sebagai Calon Kepala Kampung Terpilih;
b. bahwa berdasarkan Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Kampung
Kampung………… Kecamatan……….. Kabupaten Berau tanggal
………. Nomor ………….. tentang Hasil Penghitungan Suara
Pemilihan Kepala Kampung........……, Sdr. ………………
memperoleh suara terbanyak, sehingga memenuhi syarat untuk
ditetapkan sebagai Calon Kepala Kampung Terpilih;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf
a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Badan Permusyawaratan
Kampung;
Mengingat : 1. Undang–Undang Nomor 27 Tahun 1959 (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1959 Nomor 72) Tentang Penetapan Undang-Undang Darurat
Nomor 3 Tahun 1953 tentang Pembentukan Daerah Tingkat II di Kalimantan
Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1953 Nomor 9) sebagai
Undang-Undang (Memori Penjelasan Dalam Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 1820);
2. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 Pemerintahan Daerah;
3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor
47
Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 43
Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor
6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 157, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5717.
 - 82
5. Peraturan Daerah Kabupaten Berau Nomor 7 Tahun 2015 tentang
Pemilihan Kepala Kampung;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014 tentang
Pemilihan Kepala Desa.
7. Peraturan Bupati Berau Nomor..... Tahun 2015 tentang Peraturan
Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Berau Nomor 7 Tahun
2015 tentang Pemilihan Kepala Kampung.
8. Keputusan Badan Permusyawaratan Kampung ..................
Kecamatan......... Kabupaten Berau Nomor........................ tentang
Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Kampung;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :

KESATU : Menetapkan
a. Nama :
b. Tempat /Tgl Lahir :
c. Jenis Kelamin :
d. Pendidikan :
e. Agama :
f. Alamat :
sebagai Calon Kepala Kampung Terpilih Kampung ..…..…...,
Kecamatan…………., Kabupaten Berau sesuai dengan hasil Pemilihan
Kepala Kampung.......... tanggal .................

KEDUA : Calon Kepala Kampung Terpilih sebagaimana dimaksud diktum KESATU

diusulkan kepada Bupati Berau untuk mendapat pengesahan dan
pengangkatan sebagai Kepala Kampung ...................

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di ........………………..
pada tanggal ....................................
BADAN PERMUSYAWARATAN KAMPUNG............
KECAMATAN …………. KABUPATEN BERAU
KETUA

...................................
Tembusan :
1. Bupati Berau di Tanjung Redeb.
2. Camat …………di ….................
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
 - 83

Ditetapkan di Tanjung Redeb

pada tanggal 31 Agustus 2015

BUPATI BERAU,

ttd,

H. MAKMUR HAPK

Diundangkan di Tanjung Redeb

pada tanggal, 31 Agustus 2015

SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN BERAU,

ttd,

H. JONIE MARHANSYAH

BERITA DAERAH KABUPATEN BERAU TAHUN 2015 NOMOR 35

Salinan sesuai dengan Aslinya

KEPALA BAGIAN HUKUM DAN

PERUNDANG-UNDANGAN,

ttd

H. ZULKIFLI AZHARI, SH
Pembina
NIP. 19700902 1996031 1 001