F 21

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

TINGKAT DESA BOTOSENGON
KECAMATAN DEMPET KABUPATEN DEMAK
Jl. Dempet-Godong No. 93. Kode Pos 59573, 081325787426, www.pemdesbotosengon.@gmail.com

BERITA ACARA

PENELITIAN KEABSAHAN BERKAS PERSYARATAN ADMINISTRASI BAKAL CALON

KEPALA DESA
DESA BOTOSENGON KECAMATAN DEMPET KABUPATEN DEMAK
TAHUN 2023

NOMOR : 141.1/….

Pada hari ini ………….. tanggal ………….. bulan ……………. Tahun Dua ribu …
…...............……. bertempat di ……….…….., Desa …………….. Kecamatan ………….. K
abupaten Demak kami, Panitia Pemilihan Tingkat Desa telah melakukan penelitian keab
sahan berkas persyaratan administrasi bakal calon Kepala Desa bersama instansi yang
berwenang dengan hasil sebagai berikut :

Nama : ...............................................................

Tempat/Tgl. Lahir : ...............................................................

Jenis Kelamin : ...............................................................

Pendidikan : ...............................................................

Pekerjaan : ...............................................................

Alamat : ...............................................................

No Persyaratan Keterangan
Sah Tidak Sah
1 fotokopi Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga

2 fotokopi akta kelahiran yang dilegalisir pejabat yang berw

enang
3 fotokopi ijazah yang dilegalisir oleh pejabat yang berwena
ng
4. Fotokopi nomor pokok wajib pajak (NPWP) bagi yang
sudah menjadi wajib pajak atau membuat surat
pernyataan bermeterai cukup bagi yang belum menjadi
wajib pajak
5. Surat keterangan catatan kepolisian (SKCK) yang masih
berlaku
6. Surat keterangan berbadan sehat jasmani dan rohani dari
No Persyaratan Keterangan
Sah Tidak Sah
dokter pemerintah
7. Surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika dan o
bat terlarang lainnya dari Rumah Sakit Pemerintah
8. Surat izin dari pejabat pembina kepegawaian bagi calon
yang berasal dari Pegawai Negeri Sipil dan pejabat yang
berwenang bagi Anggota TNI/Polri sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan
9. Surat izin tertulis dari atasannya bagi Pegawai Pemerinta
h dengan Perjanjian Kerja (PPPK), Pegawai BUMN/BUM
D dan Pegawai Swasta
10. surat keterangan dari Pengadilan Negeri yang menyataka
n:
a. tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan
hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara paling singkat 5
(lima) tahun atau lebih, kecuali 5 (lima) tahun setelah
selesai menjalani pidana penjara dan mengumumkan
secara jujur dan terbuka kepada publik bahwa yang
bersangkutan pernah dipidana serta bukan sebagai
pelaku kejahatan berulang-ulang;
b. tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan
putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan
hukum tetap
11. surat pernyataan bermaterai cukup yang menyatakan:
a. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;

b. Memegang teguh dan mengamalkan Pancasila,

melaksanakan Undang-Undang Dasar Republik
lndonesia Tahun 1945 serta mempertahankan dan
memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik
Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika
c. Bersedia berhenti dari keanggotaan partai politik jika
terpilih dan ditetapkan sebagai Kepala Desa
d. Tidak pernah menjabat sebagai Kepala Desa selama
3 (tiga) kali masa jabatan
e. Bersedia cuti apabila ditetapkan menjadi calon Kepala
Desa bagi yang berasal dari Kepala Desa dan
permohonan izin/cuti
f. Bersedia cuti apabila ditetapkan menjadi bakal calon
Kepala Desa bagi yang berasal dari Perangkat Desa
dan permohonan izin/cuti
 No Persyaratan Keterangan
Sah Tidak Sah
g. Bersedia berhenti apabila ditetapkan menjadi calon
Kepala Desa bagi yang berasal dari anggota BPD
h. Bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa
i. Tidak akan mengundurkan diri dari calon Kepala Desa
12 Surat Tanda Terima Setor (STTS) atau bukti bayar
lainnya sebagai bukti melunasi Pajak Bumi dan
Bangunan Perdesaan dan Perkotaan (PBB-P2) tanah
bengkok yang digarap sebagai tunjangan lainnya bagi
Kepala Desa dan Perangkat Desa dan/atau tanah yang
dimiliki yang berada di wilayah Kabupaten Demak
13 Pas foto berwarna dengan pakaian jas berdasi ukuran
4X6 sebanyak 4 (empat) lembar dan ukuran 3 R (pos
card) sebanyak 1 lembar
14 Daftar Riwayat Hidup

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sep
erlunya.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

TINGKAT DESA BOTOSENGON
KECAMATAN DEMPET KABUPATEN DEMAK
Ketua

…………………………..

Keterangan:
1. Dibuat dalam 3 (tiga) rangkap sebagai administrasi bagi Panitia Pemilihan Tingkat Desa, bakal calon
Kepala Desa dan instansi yang meneliti keabsahan persyaratan administrasi calon Kepala Desa.
2. Dilampiri dengan dokumen pengesahan dari masing-masing instansi yang berwenang