LAMPIRAN XI

SURAT BUPATI PURWOREJO

NOMOR : 141/ /2020
PERIHAL PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN
PENGANGKATAN PERANGKAT DESA

FORMAT PENELITIAN BERKAS LAMARAN BAKAL CALON PERANGKAT DESA

HASIL PENELITIAN BERKAS LAMARAN BAKAL CALON PERANGKAT DESA

UNTUK JABATAN ………………………………………..
DESA ………………….. KECAMATAN …………………….
KABUPATEN PURWOREJO TAHUN ………….

Nama : ……………………
Tempat,tgl lahir : ……………………
Pendidikan terakhir : ……………………
Agama : ……………………
Alamat : ……………………
Pekerjaan : ……………………

NO PERSYARATAN ADA TIDAK

1 Surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa diatas kertas segel atau diatas kertas
bermaterai cukup.

2 Foto copy Kartu Tanda Penduduk dengan Kewarganegaraan Indonesia, dilegalisir Pejabat yang
berwenang pada Perangkat Daerah yang menangani Administrasi Kependudukan atau surat
keterangan keabsahan Kartu Tanda Penduduk dengan Kewarganegaraan Indonesia yang
diterbitkan oleh Perangkat Daerah yang menangani Administrasi Kependudukan.

3 Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Republik
Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika, dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau di
atas kertas bermeterai cukup.

4 Foto copy ijazah dari pendidikan tingkat dasar sampai dengan pendidikan terakhir yang
dilegalisasi oleh pejabat berwenang atau Surat Keterangan dari pejabat yang berwenang.
5 Foto copy kutipan akta kelahiran atau surat keterangan kenal lahir, dilegalisir Pejabat yang
berwenang.

6 Surat keterangan tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan
pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun, yang diterbitkan oleh pengadilan negeri setempat.

7 Surat keterangan berbadan sehat dari Pusat Kesehatan Masyarakat, Rumah Sakit Umum Daerah
atau dokter pemerintah.
8 Surat Keterangan Catatan Kepolisian dari Kepolisian Negara Republik Indonesia .

9 Surat izin dari atasan/pejabat yang berwenang, bagi Bakal Calon yang berasal dari Pegawai
Negeri Sipil, TNI, Polri, Pegawai BUMN atau BUMD, Perangkat Desa dan Unsur BPD.
10 Keputusan Bupati tentang Pemberhentian Kepala desa bagi Kepala Desa yang mencalonkan diri
sebagai Perangkat Desa.
11 Surat pernyataan kesanggupan bertempat tinggal di desa setempat selama menjabat sebagai
Perangkat Desa, dibuat diatas kertas bermaterai cukup.
12 Foto copy ijazah atau sertifikat pendidikan komputer, dilegalisir Pejabat yang berwenang
13 Surat pernyataan kesanggupan bersedia bertempat tinggal di dusun yang bersangkutan selama
menjabat sebagai Kepala Dusun, yang dibuat diatas kertas bermaterai cukup.

Keterangan : TIM PELAKSANA

Angka 12 dan 13 menyesuaikan PENGANGKATAN PERANGKAT DESA
formasi jabatan DESA………….. KECAMATAN ………………..
KABUPATEN PURWOREJO TAHUN …………

Nama : Tanda tangan

1. ……………………….. 1. ………….
2. ……………………….. 2. ………….
3. Dst.
 FORMAT PENELITIAN BERKAS LAMARAN BAKAL CALON PERANGKAT DESA

HASIL PENELITIAN BERKAS LAMARAN BAKAL CALON PERANGKAT DESA

UNTUK JABATAN KASI PELAYANAN
DESA SOMONGARI KECAMATAN KALIGESING
KABUPATEN PURWOREJO TAHUN 2020

Nama : ……………………
Tempat,tgl lahir : ……………………
Pendidikan terakhir : ……………………
Agama : ……………………
Alamat : ……………………
Pekerjaan : ……………………

NO PERSYARATAN ADA TIDAK

1 Surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa diatas kertas segel atau diatas kertas
bermaterai cukup.

2 Foto copy Kartu Tanda Penduduk dengan Kewarganegaraan Indonesia, dilegalisir Pejabat yang
berwenang pada Perangkat Daerah yang menangani Administrasi Kependudukan atau surat
keterangan keabsahan Kartu Tanda Penduduk dengan Kewarganegaraan Indonesia yang
diterbitkan oleh Perangkat Daerah yang menangani Administrasi Kependudukan.

3 Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Republik
Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika, dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau di
atas kertas bermeterai cukup.

4 Foto copy ijazah dari pendidikan tingkat dasar sampai dengan pendidikan terakhir yang
dilegalisasi oleh pejabat berwenang atau Surat Keterangan dari pejabat yang berwenang.
5 Foto copy kutipan akta kelahiran atau surat keterangan kenal lahir, dilegalisir Pejabat yang
berwenang.

6 Surat keterangan tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan
pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun, yang diterbitkan oleh pengadilan negeri setempat.

7 Surat keterangan berbadan sehat dari Pusat Kesehatan Masyarakat, Rumah Sakit Umum Daerah
atau dokter pemerintah.
8 Surat Keterangan Catatan Kepolisian dari Kepolisian Negara Republik Indonesia .

9 Surat izin dari atasan/pejabat yang berwenang, bagi Bakal Calon yang berasal dari Pegawai
Negeri Sipil, TNI, Polri, Pegawai BUMN atau BUMD, Perangkat Desa dan Unsur BPD.
10 Keputusan Bupati tentang Pemberhentian Kepala desa bagi Kepala Desa yang mencalonkan diri
sebagai Perangkat Desa.
11 Surat pernyataan kesanggupan bertempat tinggal di desa setempat selama menjabat sebagai
Perangkat Desa, dibuat diatas kertas bermaterai cukup.
12 Foto copy ijazah atau sertifikat pendidikan komputer, dilegalisir Pejabat yang berwenang
13 Surat pernyataan kesanggupan bersedia bertempat tinggal di dusun yang bersangkutan selama
menjabat sebagai Kepala Dusun, yang dibuat diatas kertas bermaterai cukup.

Keterangan : TIM PELAKSANA

Angka 12 dan 13 menyesuaikan PENGANGKATAN PERANGKAT DESA
formasi jabatan DESA SOMONGARI KECAMATAN KALIGESING
KABUPATEN PURWOREJO TAHUN 2020

Nama : Tanda tangan

1. ……………………….. 1. ………….
2. ……………………….. 2. ………….
3. Dst.
 HASIL PENELITIAN BERKAS LAMARAN BAKAL CALON PERANGKAT DESA
UNTUK JABATAN KEPALA DUSUN
DESA SOMONGARI KECAMATAN KALIGESING
KABUPATEN PURWOREJO TAHUN 2021

Nama : ……………………
Tempat,tgl lahir : ……………………
Pendidikan terakhir : ……………………
Agama : ……………………
Alamat : ……………………
Pekerjaan : ……………………

NO PERSYARATAN ADA TIDAK

1 Surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa diatas kertas segel atau diatas kertas
bermaterai cukup.

2 Foto copy Kartu Tanda Penduduk dengan Kewarganegaraan Indonesia, dilegalisir Pejabat yang
berwenang pada Perangkat Daerah yang menangani Administrasi Kependudukan atau surat
keterangan keabsahan Kartu Tanda Penduduk dengan Kewarganegaraan Indonesia yang
diterbitkan oleh Perangkat Daerah yang menangani Administrasi Kependudukan.

3 Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Republik
Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika, dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau di
atas kertas bermeterai cukup.

4 Foto copy ijazah dari pendidikan tingkat dasar sampai dengan pendidikan terakhir yang
dilegalisasi oleh pejabat berwenang atau Surat Keterangan dari pejabat yang berwenang.
5 Foto copy kutipan akta kelahiran atau surat keterangan kenal lahir, dilegalisir Pejabat yang
berwenang.

6 Surat keterangan tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan
pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun, yang diterbitkan oleh pengadilan negeri setempat.

7 Surat keterangan berbadan sehat dari Pusat Kesehatan Masyarakat, Rumah Sakit Umum Daerah
atau dokter pemerintah.
8 Surat Keterangan Catatan Kepolisian dari Kepolisian Negara Republik Indonesia .

9 Surat izin dari atasan/pejabat yang berwenang, bagi Bakal Calon yang berasal dari Pegawai
Negeri Sipil, TNI, Polri, Pegawai BUMN atau BUMD, Perangkat Desa dan Unsur BPD.
10 Keputusan Bupati tentang Pemberhentian Kepala desa bagi Kepala Desa yang mencalonkan diri
sebagai Perangkat Desa.
11 Surat pernyataan kesanggupan bertempat tinggal di desa setempat selama menjabat sebagai
Perangkat Desa, dibuat diatas kertas bermaterai cukup.
12 Foto copy ijazah atau sertifikat pendidikan komputer, dilegalisir Pejabat yang berwenang
13 Surat pernyataan kesanggupan bersedia bertempat tinggal di dusun yang bersangkutan selama
menjabat sebagai Kepala Dusun, yang dibuat diatas kertas bermaterai cukup.

Keterangan : TIM PELAKSANA

Angka 12 dan 13 menyesuaikan PENGANGKATAN PERANGKAT DESA
formasi jabatan DESA SOMONGARI KECAMATAN KALIGESING
KABUPATEN PURWOREJO TAHUN 2020

Nama : Tanda tangan

1. KARSONO 1. ………….
2. DWI ANGGORO D. 2. ………….
3. HARWATI 3. ………….
4.KUSYONO 4. ………….
5.SRIYATI 5. ………….
6.MARSIYEM 6. ………….
7.MARYONO 7. ………….
8.JEMINO 8. ………….
9. RIYANTO 9. ………….
 HASIL PENELITIAN BERKAS LAMARAN BAKAL CALON PERANGKAT DESA
UNTUK JABATAN KEPALA URUSAN TATA UMUM (TU )
DESA SOMONGARI KECAMATAN KALIGESING
KABUPATEN PURWOREJO TAHUN 2021

Nama : ……………………
Tempat,tgl lahir : ……………………
Pendidikan terakhir : ……………………
Agama : ……………………
Alamat : ……………………
Pekerjaan : ……………………

NO PERSYARATAN ADA TIDAK

1 Surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa diatas
2 Foto copy Kartu Tanda Penduduk dengan Kewarganegaraan
3 Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila,
4 Foto copy ijazah dari pendidikan tingkat dasar sampai dengan
5 Foto copy kutipan akta kelahiran atau surat keterangan kenal lahir,
6 Surat keterangan tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan
7 Surat keterangan berbadan sehat dari Pusat Kesehatan Masyarakat,
8 Surat Keterangan Catatan Kepolisian dari Kepolisian Negara Republik
9 Surat izin dari atasan/pejabat yang berwenang, bagi Bakal Calon
10 Keputusan Bupati tentang Pemberhentian Kepala desa bagi Kepala
11 Surat pernyataan kesanggupan bertempat tinggal di desa setempat
12 Foto copy ijazah atau sertifikat pendidikan komputer, dilegalisir
13 Surat pernyataan kesanggupan bersedia bertempat tinggal di dusun

Keterangan : TIM PELAKSANA

Angka 12 dan 13 menyesuaikan PENGANGKATAN PERANGKAT DESA
formasi jabatan DESA SOMONGARI KECAMATAN KALIGESING
KABUPATEN PURWOREJO TAHUN 2020

Nama : Tanda tangan

1. KARSONO 1. ………….
2. DWI ANGGORO D. 2. ………….
3. HARWATI 3. ………….
4.KUSYONO 4. ………….
5.SRIYATI 5. ………….
6.MARSIYEM 6. ………….
7.MARYONO 7. ………….
8.JEMINO 8. ………….
9. RIYANTO 9. ………….
 HASIL PENELITIAN BERKAS LAMARAN BAKAL CALON PERANGKAT DESA
UNTUK JABATAN KEPALA DUSUN
DESA SOMONGARI KECAMATAN KALIGESING
KABUPATEN PURWOREJO TAHUN 2021

Nama : ……………………
Tempat,tgl lahir : ……………………
Pendidikan terakhir : ……………………
Agama : ……………………
Alamat : ……………………
Pekerjaan : ……………………

NO PERSYARATAN ADA TIDAK

1 Surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa diatas
2 Foto copy Kartu Tanda Penduduk dengan Kewarganegaraan
3 Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila,
4 Foto copy ijazah dari pendidikan tingkat dasar sampai dengan
5 Foto copy kutipan akta kelahiran atau surat keterangan kenal lahir,
6 Surat keterangan tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan
7 Surat keterangan berbadan sehat dari Pusat Kesehatan Masyarakat,
8 Surat Keterangan Catatan Kepolisian dari Kepolisian Negara Republik
9 Surat izin dari atasan/pejabat yang berwenang, bagi Bakal Calon
10 Keputusan Bupati tentang Pemberhentian Kepala desa bagi Kepala
11 Surat pernyataan kesanggupan bertempat tinggal di desa setempat
12 Foto copy ijazah atau sertifikat pendidikan komputer, dilegalisir
13 Surat pernyataan kesanggupan bersedia bertempat tinggal di dusun

Keterangan : TIM PELAKSANA

Angka 12 dan 13 menyesuaikan PENGANGKATAN PERANGKAT DESA
formasi jabatan DESA SOMONGARI KECAMATAN KALIGESING
KABUPATEN PURWOREJO TAHUN 2020

Nama : Tanda tangan

1. KARSONO 1. ………….
2. DWI ANGGORO D. 2. ………….
3. HARWATI 3. ………….
4.KUSYONO 4. ………….
5.SRIYATI 5. ………….
6.MARSIYEM 6. ………….
7.MARYONO 7. ………….
8.JEMINO 8. ………….
9. RIYANTO 9. ………….