LAMPIRAN XII

SURAT BUPATI PURWOREJO

NOMOR : 141/ /2020
PERIHAL PETUNJUK TEKNIS
PELAKSANAAN PENGANGKATAN
PERANGKAT DESA

FORMAT BERITA ACARA TENTANG PENETAPAN CALON PERANGKAT DESA

YANG BERHAK MENGIKUTI PENYARINGAN

TIM PELAKSANA PENGANGKATAN PERANGKAT DESA

KECAMATAN KALIGESING
DESA SOMOMGARI
Jalan Jatirejo, No. 1, Somongari, Kaligesing, Purworejo. Kode Pos: 54175

BERITA ACARA
NOMOR : .....................

TENTANG

PENETAPAN CALON PERANGKAT DESA YANG BERHAK MENGIKUTI

PENYARINGAN UNTUK JABATAN KAUR TATA UMUM DAN KEPALA DUSUN
DESA SOMONGARI KECAMATAN KALIGESING
KABUPATEN PURWOREJO TAHUN 2021

Pada hari ini ……………tanggal …….……… bulan Nopember tahun

Duaribu duapuluh satu bertempat di Balai Desa Somongari, bahwa
berdasarkan penelitian terhadap berkas lamaran Bakal Calon Perangkat Desa,
maka diperoleh hasil penelitian sebagai berikut :

1. Sdr. .................................. dinyatakan .........................

2. Sdr. .................................. dinyatakan .........................
3. dst.
Hasil penelitian sebagaimana terlampir.

Dari hasil penelitian tersebut, maka Bakal Calon Perangkat Desa yang
berkas lamarannya memenuhi persyaratan dan berhak mengikuti penyaringan
sebagai berikut :
1. Sdr. ..................................
2. Sdr. ..................................
3. dst.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam

rangkap ….. (……….) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

TIM PELAKSANA PENGANGKATAN PERANGKAT

DESA SOMONGARI KECAMATAN KALIGEING
KABUPATEN PURWOREJO TAHUN 2021

Nama : Tanda Tangan :

1. Karsono 1. ………………..
2. Dwi Anggoro D. 2. ………………..
3. Harwati 3. ………………..
4. Sriyati 4. ………………..
5. Marsiyem 5. ………………..
6. Maryono 6. ………………..
7. Jemino 7. ………………..
8. Riyanto 8. ………………..
9. Kusyono 9. ………………..