LAMPIRAN XIII

SURAT BUPATI PURWOREJO

NOMOR : 141/ /2020
PERIHAL PETUNJUK TEKNIS
PELAKSANAAN PENGANGKATAN
PERANGKAT DESA

FORMAT BERITA ACARA TENTANG GAGALNYA PROSES PENJARINGAN

CALON PERANGKAT DESA

TIM SELEKSI CALON PERANGKAT DESA

DESA SOMONGARI
Jln. Jatirejo, Kaligesing, Purworejo, No. 01 Kode Pos: 54175

BERITA ACARA
NOMOR : .....................

TENTANG

GAGALNYA PROSES PENJARINGAN BAKAL CALON PERANGKAT DESA

UNTUK JABATAN ……………………………..
DESA SOMONGARI KECAMATAN KALIGESING
KABUPATEN PURWOREJO TAHUN 2021

Pada hari ini ……………tanggal …….……… bulan …………. tahun

…………… bertempat di ........................, bahwa sampai dengan berakhirnya
waktu pendaftaran dan perpanjangan pendaftaran, jumlah bakal calon yang
mendaftar dan memenuhi persyaratan kurang dari 2 (dua) orang.

Berdasakan hal tersebut, maka proses penjaringan Bakal Calon

Perangkat Desa untuk jabatan ………………. Desa ……………… Kecamatan
……………. Kabupaten Purworejo Tahun ………….dinyatakan GAGAL.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam

rangkap ….. (……….) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

TIM PELAKSANA PENGANGKATAN PERANGKAT

DESA SOMONGARI KECAMATAN KALIGESING
KABUPATEN PURWOREJO TAHUN 2021

Nama : Tanda Tangan :

1. ………………… 1. ………………..
2. ………………… 2. ………………..
3. Dst.