Perihal : Lamaran Calon Kepada :

Perangkat Desa dalam Jabatan Yth. Kepala Desa Somongari

Kepala Urusan Tata Umum
Desa Somongari Melalui Tim Pelaksana
Pengangkatan Perangkat Desa
Somongari

di Desa Somongari

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :.......................................................
Tempat / Tanggal lahir :.......................................................
No Bukti Diri / NIK :.......................................................

Status Perkawinan : kawin / belum kawin / pernah kawin

Pendidikan :.......................................................
Agama :.......................................................
Pekerjaan :.......................................................
Alamat : Desa Somongari RT….... RW ..…...
Kecamatan Kaligesing
Kabupaten Purworejo
Dengan ini Saya mengajukan lamaran untuk dapat di terima sebagai calon
Perangkat Desa untuk jabatan Kepala Urusa Tata Umum, Desa Somongari
Kecamatan Kaligesing Kabupaten Purworejo.

Sebagai kelengkapan lamaran, saya lampirkan:

a) Surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa. (bermeterai
Rp 10.000)
b) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk dengan Kewarganegaraan Indonesia
dilegalisir Pejabat yang berwenang pada Perangkat Daerah yang
menangani Administrasi Kependudukan / atau surat keterangan
keabsahan Kartu Tanda Penduduk dengan Kewarganegaraan Indonesia
yang diterbitkan oleh Perangkat Daerah yang menangani Administrasi
Kependudukan; ( Pilih salah satu sesuai yang dilampirkan)
c) Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila,
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945
mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik
Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika; (bermeterai Rp 10.000)
d) Fotocopy ijazah dari pendidikan tingkat dasar sampai dengan pendidikan
terakhir yang dilegalisasi oleh Pejabat berwenang;
e) Fotocopy akta kelahiran, dilegalisir Pejabat yang berwenang;
f) Surat Keterangan tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap
karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara
paling singkat 5 (lima) tahun, yang diterbitkan oleh Pengadilan Negeri
…………………............ (diisi Pengadilan Negeri yang menerbitkan).
g) Surat Keterangan berbadan sehat dari Pusat Kesehatan Masyarakat,
Rumah Sakit Umum Daerah, atau dokter pemerintah; ( Pilih salah satu
sesuai yang dilampirkan)
h) Surat Keterangan Catatan Kepolisian dari Kepolisian Negara Republik
Indonesia; (Berkas Asli)
i) Surat izin dari atasan/pejabat yang berwenang, bagi Bakal Calon yang
berasal dari Pegawai Negeri Sipil, TNI, Polri, Pegawai BUMN atau BUMD,
Perangkat Desa dan unsur BPD; (Tulis Jika ada)
j) Keputusan Bupati tentang Pemberhentian Kepala Desa bagi Kepala Desa
yang mencalonkan diri sebagai perangkat desa; (Tulis Jika ada)
k) Surat pernyataan kesanggupan bertempat tinggal di Desa Somongari
selama menjabat sebagai Perangkat Desa; (bermeterai Rp 10.000)
l) Surat Pernyataan tidak mempunyai hubungan keluarga dengan Tim
Pelaksana dan / atau Tim Seleksi; (bermeterai Rp 10.000)
m)Surat Pernyataan Tidak akan mengundurkan diri setelah ditetapkan
sebagai Calon Perangkat Desa; (bermeterai Rp 10.000)
n) Sertifikat pendidikan komputer; (Berkas Asli)
o) Surat Bukti Pengabdian; (Tulis Jika ada)
p) Pas Foto berwarna ukuran 4 X 6 sejumlah 4 lembar

Demikian surat lamaran ini saya buat untuk menjadi periksa.

Somongari, ...…………………………..... 2021

Yang Mengajukan Lamaran

Materai 10.000

…………………………..
 SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………….
Tempat / Tanggal lahir : …………………………………………………………………….
No Bukti Diri / NIK : …………………………………………………………………….
Status Perkawinan : kawin / belum kawin / pernah kawin
Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………………….
Agama : …………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………….
Alamat : Desa Somongari RT….... RW ..…...
Kecamatan Kaligesing
Kabupaten Purworejo
menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha
Esa dan sesuai dengan keyakinan saya menganut agama ..........................
Surat pernyataan ini saya buat sebagai persyaratan mengikuti pencalonan
Perangkat Desa untuk jabatan Kepala Urusan Tata Umum, Desa Somongari
Kecamatan Kaligesing Kabupaten Purworejo.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dalam
keadaan sehat, sadar, tanpa ada paksaan dari siapapun juga, apabila dikemudian
hari saya mengingkari pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut sesuai ketentuan
hukum yang berlaku, serta bersedia menerima segala tindakan atau sanksi hukum
sesuai ketentuaan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Somongari,....……………………….......… 2021
Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

…………………………..
 SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA,
UUD NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945
MEMELIHARA DAN MEMPERTAHANKAN KEUTUHAN NKRI DAN
BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………….
Tempat / Tanggal lahir : …………………………………………………………………….
No Bukti Diri / NIK : …………………………………………………………………….
Status Perkawinan : kawin / belum kawin / pernah kawin
Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………………….
Agama : …………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………….
Alamat : Desa Somongari RT….... RW ..…...
Kecamatan Kaligesing
Kabupaten Purworejo
menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya memegang teguh dan mengamalkan
Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Kesatuan Republik Indonesia tahun 1945,
mempertahankan dan memelihara Keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia
dan Bhinneka Tunggal Ika.
Surat pernyataan ini saya buat sebagai persyaratan mengikuti pencalonan
Perangkat Desa untuk jabatan Kepala Urusan Tata Umum, Desa Somongari
Kecamatan Kaligesing Kabupaten Purworejo.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dalam
keadaan sehat, sadar, tanpa ada paksaan dari siapapun juga, apabila dikemudian
hari saya mengingkari pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut sesuai ketentuan
hukum yang berlaku, serta bersedia menerima segala tindakan atau sanksi hukum
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Somongari, ......…………………….....2021
Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

…………………………..
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA BERTEMPAT TINGGAL DI DESA SOMONGARI
SELAMA MENJABAT SEBAGAI PERANGKAT DESA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………….
Tempat / Tanggal lahir : …………………………………………………………………….
No Bukti Diri / NIK : …………………………………………………………………….
Status Perkawinan : kawin / belum kawin / pernah kawin
Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………………….
Agama : …………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………….
Alamat : Desa Somongari RT….... RW ..…...
Kecamatan Kaligesing Kabupaten Purworejo
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia bertempat tinggal di desa
Somongari selama menjabat sebagai Perangkat Desa.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dalam
keadaan sehat, sadar, tanpa ada paksaan dari siapapun juga, apabila dikemudian
hari saya mengingkari pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut sesuai ketentuan
hukum yang berlaku, serta bersedia menerima segala tindakan atau sanksi hukum
sesuai ketentuaan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Mengetahui, Somongari, ……………….......…… 2021

Kepala Desa Somongari
Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

SUBAGIYO
…………………………..
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MEMPUNYAI HUBUNGAN KELUARGA SAMPAI DERAJAT PERTAMA
DENGAN TIM PELAKSANA DAN TIM SELEKSI PENGISIAN PERANGKAT DESA
DESA SOMONGARI KECAMATAN KALIGESING KABUPATEN PURWOREJO

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………….
Tempat / Tanggal lahir : …………………………………………………………………….
No Bukti Diri / NIK : …………………………………………………………………….
Status Perkawinan : kawin / belum kawin / pernah kawin
Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………………….
Agama : …………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………….
Alamat : Desa Somongari RT….... RW ..…...
Kecamatan Kaligesing
Kabupaten Purworejo
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak mempunyai hubungan
keluarga sampai dengan derajat pertama, dengan Tim Pelaksana maupun Tim
Seleksi Pengangkatan Perangkat Desa, Desa Somongari Kecamatan Kaligesing
Kabupaten Purworejo.
Surat pernyataan ini saya buat sebagai persyaratan mengikuti pencalonan
Perangkat Desa untuk jabatan Kepala Urusan Tata Umum, Desa Somongari
Kecamatan Kaligesing Kabupaten Purworejo.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam
keadaan sehat dan sadar, apabila dikemudian hari ternyata terbukti saya
mengingkari pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum
yang berlaku, serta bersedia menerima segala tindakan atau sanksi hukum sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Somongari, ……………….......…… 2021
Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

…………………………..
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI DARI CALON PERANGKAT DESA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………….
Tempat / Tanggal lahir : …………………………………………………………………….
No Bukti Diri / NIK : …………………………………………………………………….
Status Perkawinan : kawin / belum kawin / pernah kawin
Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………………….
Agama : …………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………….
Alamat : Desa Somongari RT….... RW ..…....
Kecamatan Kaligesing
Kabupaten Purworejo
menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa bersedia ditetapkan sebagai Calon
Perangkat Desa dan tidak akan mengundurkan diri setelah ditetapkan menjadi Calon
Perangkat Desa, Desa Somongari Kecamatan Kaligesing Kabupaten Purworejo,
apabila saya mengingkari pernyataan ini, dan karena pengunduran diri saya
mengakibatkan gagalnya pelaksanaan pengisian Perangkat Desa tersebut maka
sebagai pertanggungjawaban, saya akan mengganti seluruh biaya pelaksanaan yang
telah dikeluarkan oleh Tim Pelaksana Pengangkatan Perangkat Desa Somongari
Kecamatan Kaligesing Kabupaten Purworejo.
Surat pernyataan ini saya buat sebagai persyaratan mengikuti pencalonan
Perangkat Desa untuk jabatan Kepala Urusan Tata Umum, Desa Somongari
Kecamatan Kaligesing Kabupaten Purworejo.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dalam
keadaan sehat, sadar, tanpa ada paksaan dari siapapun juga, apabila dikemudian
hari saya mengingkari pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut sesuai ketentuan
hukum yang berlaku, serta bersedia menerima segala tindakan atau sanksi hukum
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Somongari, ……………………… 2021
Yang membuat pernyataan

Materai 10.000
…………………………..
Perihal : Lamaran Calon Kepada :
Perangkat Desa dalam Jabatan Yth. Kepala Desa Somongari
Kepala Dusun
Desa Somongari Melalui Tim Pelaksana
Pengangkatan Perangkat Desa
Somongari

di Desa Somongari

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :.......................................................
Tempat / Tanggal lahir :.......................................................
No Bukti Diri / NIK :.......................................................

Status Perkawinan : kawin / belum kawin / pernah kawin

Pendidikan :.......................................................
Agama :.......................................................
Pekerjaan :.......................................................
Alamat : Desa Somongari RT….... RW ..…...
Kecamatan Kaligesing
Kabupaten Purworejo
Dengan ini Saya mengajukan lamaran untuk dapat di terima sebagai calon
Perangkat Desa untuk jabatan Kepala Dusun, Desa Somongari Kecamatan
Kaligesing Kabupaten Purworejo.

Sebagai kelengkapan lamaran, saya lampirkan:

q) Surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa. (bermeterai
Rp 10.000)
r) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk dengan Kewarganegaraan Indonesia
dilegalisir Pejabat yang berwenang pada Perangkat Daerah yang
menangani Administrasi Kependudukan / atau surat keterangan
keabsahan Kartu Tanda Penduduk dengan Kewarganegaraan Indonesia
yang diterbitkan oleh Perangkat Daerah yang menangani Administrasi
Kependudukan; ( Pilih salah satu sesuai yang dilampirkan)
s) Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila,
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945
mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik
Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika; (bermeterai Rp 10.000)
t) Fotocopy ijazah dari pendidikan tingkat dasar sampai dengan pendidikan
terakhir yang dilegalisasi oleh Pejabat berwenang;
u) Fotocopy akta kelahiran, dilegalisir Pejabat yang berwenang;
v) Surat Keterangan tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap
karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara
paling singkat 5 (lima) tahun, yang diterbitkan oleh Pengadilan Negeri
…………………............ (diisi Pengadilan Negeri yang menerbitkan).
w) Surat Keterangan berbadan sehat dari Pusat Kesehatan Masyarakat,
Rumah Sakit Umum Daerah, atau dokter pemerintah; ( Pilih salah satu
sesuai yang dilampirkan)
x) Surat Keterangan Catatan Kepolisian dari Kepolisian Negara Republik
Indonesia; (Berkas Asli)
y) Surat izin dari atasan/pejabat yang berwenang, bagi Bakal Calon yang
berasal dari Pegawai Negeri Sipil, TNI, Polri, Pegawai BUMN atau BUMD,
Perangkat Desa dan unsur BPD; (Tulis Jika ada)
z) Keputusan Bupati tentang Pemberhentian Kepala Desa bagi Kepala Desa
yang mencalonkan diri sebagai perangkat desa; (Tulis Jika ada)
aa) Surat pernyataan kesanggupan bertempat tinggal di Desa
Somongari selama menjabat sebagai Perangkat Desa; (bermeterai Rp
10.000)
bb) Surat Pernyataan tidak mempunyai hubungan keluarga dengan
Tim Pelaksana dan / atau Tim Seleksi; (bermeterai Rp 10.000)
cc) Surat Pernyataan Tidak akan mengundurkan diri setelah
ditetapkan sebagai Calon Perangkat Desa; (bermeterai Rp 10.000)

dd) Sertifikat pendidikan komputer; (Berkas Asli)

ee) Surat Bukti Pengabdian; (Tulis Jika ada)
ff) Pas Foto berwarna ukuran 4 X 6 sejumlah 4 lembar

Demikian surat lamaran ini saya buat untuk menjadi periksa.

Somongari,.....…………………………..... 2021
Yang Mengajukan Lamaran

Materai 10.000

…………………………..
 SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………….
Tempat / Tanggal lahir : …………………………………………………………………….
No Bukti Diri / NIK : …………………………………………………………………….
Status Perkawinan : kawin / belum kawin / pernah kawin
Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………………….
Agama : …………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………….
Alamat : Desa Somongari RT….... RW ..…...
Kecamatan Kaligesing
Kabupaten Purworejo
menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha
Esa dan sesuai dengan keyakinan saya menganut agama ..........................
Surat pernyataan ini saya buat sebagai persyaratan mengikuti pencalonan
Perangkat Desa untuk jabatan Kepala Dusun, Desa Somongari Kecamatan
Kaligesing Kabupaten Purworejo.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dalam
keadaan sehat, sadar, tanpa ada paksaan dari siapapun juga, apabila dikemudian
hari saya mengingkari pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut sesuai ketentuan
hukum yang berlaku, serta bersedia menerima segala tindakan atau sanksi hukum
sesuai ketentuaan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Somongari, ...……………………….......… 2021
Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

…………………………..
 SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA,
UUD NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945
MEMELIHARA DAN MEMPERTAHANKAN KEUTUHAN NKRI DAN
BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………….
Tempat / Tanggal lahir : …………………………………………………………………….
No Bukti Diri / NIK : …………………………………………………………………….
Status Perkawinan : kawin / belum kawin / pernah kawin
Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………………….
Agama : …………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………….
Alamat : Desa Somongari RT….... RW ..…...
Kecamatan Kaligesing
Kabupaten Purworejo
menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya memegang teguh dan mengamalkan
Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Kesatuan Republik Indonesia tahun 1945,
mempertahankan dan memelihara Keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia
dan Bhinneka Tunggal Ika.
Surat pernyataan ini saya buat sebagai persyaratan mengikuti pencalonan
Perangkat Desa untuk jabatan Kepala Dusun, Desa Somongari Kecamatan
Kaligesing Kabupaten Purworejo.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dalam
keadaan sehat, sadar, tanpa ada paksaan dari siapapun juga, apabila dikemudian
hari saya mengingkari pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut sesuai ketentuan
hukum yang berlaku, serta bersedia menerima segala tindakan atau sanksi hukum sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Somongari,………………….......…… 2021
Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

…………………………..
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA BERTEMPAT TINGGAL DI DESA SOMONGARI
SELAMA MENJABAT SEBAGAI PERANGKAT DESA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………….
Tempat / Tanggal lahir : …………………………………………………………………….
No Bukti Diri / NIK : …………………………………………………………………….
Status Perkawinan : kawin / belum kawin / pernah kawin
Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………………….
Agama : …………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………….
Alamat : Desa Somongari RT….... RW ..…...
Kecamatan Kaligesing
Kabupaten Purworejo
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia bertempat tinggal di desa
Somongari selama menjabat sebagai Perangkat Desa.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dalam
keadaan sehat, sadar, tanpa ada paksaan dari siapapun juga, apabila dikemudian
hari saya mengingkari pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut sesuai ketentuan
hukum yang berlaku, serta bersedia menerima segala tindakan atau sanksi hukum
sesuai ketentuaan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Mengetahui, Somongari, ……………….......…… 2021

Kepala Desa Somongari
Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

SUBAGIYO
…………………………..
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MEMPUNYAI HUBUNGAN KELUARGA SAMPAI DERAJAT PERTAMA
DENGAN TIM PELAKSANA DAN TIM SELEKSI PENGISIAN PERANGKAT DESA
DESA SOMONGARI KECAMATAN KALIGESING KABUPATEN PURWOREJO

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………
………………….
Tempat / Tanggal lahir : …………………………………………………………………….
No Bukti Diri / NIK : …………………………………………………………………….
Status Perkawinan : kawin / belum kawin / pernah kawin
Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………………….
Agama : …………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………….
Alamat : Desa Somongari RT….... RW ..…...
Kecamatan Kaligesing
Kabupaten Purworejo
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak mempunyai hubungan
keluarga sampai dengan derajat pertama, dengan Tim Pelaksana maupun Tim
Seleksi Pengangkatan Perangkat Desa, Desa Somongari Kecamatan Kaligesing
Kabupaten Purworejo.
Surat pernyataan ini saya buat sebagai persyaratan mengikuti pencalonan
Perangkat Desa untuk jabatan Kepala Dusun, Desa Somongari Kecamatan
Kaligesing Kabupaten Purworejo.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam
keadaan sehat dan sadar, apabila dikemudian hari ternyata terbukti saya
mengingkari pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum
yang berlaku, serta bersedia menerima segala tindakan atau sanksi hukum sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Somongari,……………........……… 2021
Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

…………………………..
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI DARI CALON PERANGKAT DESA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………….
Tempat / Tanggal lahir : …………………………………………………………………….
No Bukti Diri / NIK : …………………………………………………………………….
Status Perkawinan : kawin / belum kawin / pernah kawin
Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………………….
Agama : …………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………….
Alamat : Desa Somongari RT….... RW ..…....
Kecamatan Kaligesing
Kabupaten Purworejo
menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa bersedia ditetapkan sebagai Calon
Perangkat Desa dan tidak akan mengundurkan diri setelah ditetapkan menjadi Calon
Perangkat Desa, Desa Somongari Kecamatan Kaligesing Kabupaten Purworejo,
apabila saya mengingkari pernyataan ini, dan karena pengunduran diri saya
mengakibatkan gagalnya pelaksanaan pengisian Perangkat Desa tersebut maka
sebagai pertanggungjawaban, saya akan mengganti seluruh biaya pelaksanaan yang
telah dikeluarkan oleh Tim Pelaksana Pengangkatan Perangkat Desa Somongari
Kecamatan Kaligesing Kabupaten Purworejo.
Surat pernyataan ini saya buat sebagai persyaratan mengikuti pencalonan
Perangkat Desa untuk jabatan Kepala Dusun, Desa Somongari Kecamatan
Kaligesing Kabupaten Purworejo.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dalam
keadaan sehat, sadar, tanpa ada paksaan dari siapapun juga, apabila dikemudian
hari saya mengingkari pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut sesuai ketentuan
hukum yang berlaku, serta bersedia menerima segala tindakan atau sanksi hukum sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Somongari, ……………………… 2021
Yang membuat pernyataan

Materai 10.000
…………………………..