Perihal : Permohonan Menjadi Bakal Calon Kepala Desa Periode 20...... – 20.....
Kepada Yth,
Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa ........................... Kecamatan .........................
di –
Tempat.
Nama : .....................................................................
Pekerjaan : ....................................................................
: Alamat : ....................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa untuk
mengikuti Pencalonan dan Pemilihan Kepala
Desa .................. ,Kecamatan ....................., Kabupaten ............................
Sebagai bahan pertimbangan, dapat dikemukakan bahwa hal yang mendorong saya
mencalonkan diri sebagai kepala desa antara lain adalah keinginan untuk ikut ambil
bagian dalam upaya memajukan dan membangun Desa ........................... serta
dalam upaya mensejahterakan masyarakat Desa ...............................
1. Surat permohonan / lamaran ditulis tangan dengan tinta hitam diatas kertas segel
atau bermaterai cukup;
2. Surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa yang dibuat oleh yang
bersangkutan diatas kertas segel atau bermaterai cukup;
3. Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila sebagai Dasar
Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945,
mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia
dan Bhinneka Tunggal Ika, yang dibuat oleh yang bersangkutan diatas kertas segel
atau bermaterai cukup;
4. Foto kopi ijazah pendidikan formal dari tingkat dasar sampai dengan ijazah terakhir
yang telah dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang atau surat pernyataan dari
pejabat yang berwenang;
5. Foto kopi akta kelahiran atau surat keterangan kenal lahir yang dilegalisasi oleh
pejabat yang berwenang;
6. Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa yang dibuat oleh yang
bersangkutan diatas kertas segel atau bermaterai cukup;
7. Surat keterangan berbadan sehat dan bebas Narkoba dari dokter Rumah Sakit
Umum Daerah (RSUD) Kabupaten Kolaka Timur;
8. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian;
9. Surat keterangan dari Kejaksaan Negeri Kolaka tidak sedang menjalani hukuman
pidana penjara;
10. Surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri yang menyatakan tidak pernah
dijatuhi hukuman penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan
pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih;
11. Surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri bahwa tidak sedang dicabut hak
pilihnya sesuai putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap;
12. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 cm x 6 cm sebanyak 4 (empat) lembar;
13. Surat pernyataan tidak pernah menjabat sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga) kali
masa jabatan diatas kertas segel atau bermaterai cukup;
14. Surat pernyataan bersedia mengganti seluruh biaya penyelenggaraan pemilihan,
apabila calon mengundurkan diri sehingga mengakibatkan batalnya pemilihan yang
dibuat diatas kertas segel atau bermaterai cukup;
15. Berkas dukungan dalam pernyataan dukungan yang dilampiri dengan identitas diri
berupa foto kopi Kartu Tanda Penduduk; dan
16. Surat pernyataan siap menerima dan mengakui hasil proses pemilihan Kepala Desa
dengan sadar dan penuh tanggungjawab diatas kertas segel atau bermaterai cukup.
17. Photo copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) yang sudah
dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang dan menunjukan aslinya;
18. Photo kopi Akta Kelahiran yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang serta
menunjukan dokumen aslinya;
19. Surat izin tertulis dari Pejabat yang berwenang bagi PNS;
20 Surat pengunduran diri dari jabatan bagi anggota TNI, PNS TNI, anggota Polri dan
PNS Polri yang dikuatkan dengan keterangan dari instansi yang berwenang;
21. Surat pernyataan tidak pernah menjadi Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa
jabatan, baik berturut-turut maupun tidak berturut-turut, baik di desa yang sama
maupun di desa yang berbeda, dibuat diatas kertas bermaterai cukup;
22. Surat keterangan dari Camat bahwa tidak pernah menjadi Kepala Desa selama 3
(tiga) kali masa jabatan, baik berturut-turut maupun tidak berturut-turut, baik di desa
yang sama maupun di desa yang berbeda; dan
23. Daftar riwayat hidup.
....................................
SURAT LAMARAN MENJADI CALON KEPALA DESA
Perihal : Permohonan Menjadi Bakal Calon Kepala Desa Periode 2019 – 2024.
Kepada Yth,
di –
Tempat.
Nama : R E H A N.
Pekerjaan : Wiraswasta.
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa untuk
mengikuti Pencalonan dan Pemilihan Kepala Desa Likuwalanapo,Kecamatan Ueesi,
Kabupaten Kolaka Timur.
Sebagai bahan pertimbangan, dapat dikemukakan bahwa hal yang mendorong saya
mencalonkan diri sebagai kepala desa antara lain adalah keinginan untuk ikut ambil
bagian dalam upaya memajukan dan membangun Desa Likuwalanapo serta dalam
upaya mensejahterakan masyarakat Desa Likuwalanapo.
1. Surat permohonan / lamaran ditulis tangan dengan tinta hitam diatas kertas segel
atau bermaterai cukup;
2. Surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa yang dibuat oleh yang
bersangkutan diatas kertas segel atau bermaterai cukup;
4. Foto kopi ijazah pendidikan formal dari tingkat dasar sampai dengan ijazah terakhir
yang telah dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang atau surat pernyataan dari
pejabat yang berwenang;
5. Foto kopi akta kelahiran atau surat keterangan kenal lahir yang dilegalisasi oleh
pejabat yang berwenang;
6. Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa yang dibuat oleh yang
bersangkutan diatas kertas segel atau bermaterai cukup;
7. Surat keterangan berbadan sehat dan bebas Narkoba dari dokter Rumah Sakit
Umum Daerah (RSUD) Kabupaten Kolaka Timur;
9. Surat keterangan dari Kejaksaan Negeri Kolaka tidak sedang menjalani hukuman
pidana penjara;
10. Surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri yang menyatakan tidak pernah
dijatuhi hukuman penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan
pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih;
11. Surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri bahwa tidak sedang dicabut hak
pilihnya sesuai putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap;
13. Surat pernyataan tidak pernah menjabat sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga) kali
masa jabatan diatas kertas segel atau bermaterai cukup;
16. Surat pernyataan siap menerima dan mengakui hasil proses pemilihan Kepala Desa
dengan sadar dan penuh tanggungjawab diatas kertas segel atau bermaterai cukup.
17. Photo copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) yang sudah
dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang dan menunjukan aslinya;
18. Photo kopi Akta Kelahiran yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang serta
menunjukan dokumen aslinya;
19. Surat izin tertulis dari Pejabat yang berwenang bagi PNS;
20 Surat pengunduran diri dari jabatan bagi anggota TNI, PNS TNI, anggota Polri dan
PNS Polri yang dikuatkan dengan keterangan dari instansi yang berwenang;
21. Surat pernyataan tidak pernah menjadi Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa
jabatan, baik berturut-turut maupun tidak berturut-turut, baik di desa yang sama
maupun di desa yang berbeda, dibuat diatas kertas bermaterai cukup;
22. Surat keterangan dari Camat bahwa tidak pernah menjadi Kepala Desa selama 3
(tiga) kali masa jabatan, baik berturut-turut maupun tidak berturut-turut, baik di desa
yang sama maupun di desa yang berbeda; dan
REHAN
Contoh daftar riwayat hidup tulis tangan
1. Nama : Rehan
2. Jenis Kelamin : Laki-Laki
3. Tempat Tanggal Lahir : Mosiku, 30 Desember 1973.
4. Status : Kawin
5. Alamat : Desa Likuwalanapo Kec. Ueesi Kab. Koltim.
6. Kewarganegaraan : Indonesia
7. Agama : Islam
8. Nomor Handphone :
9. Email :
Pendidikan:
1. SD ..................................19......../ 19............
2. SMP ................................19......../19.............
Pengalaman Organisiasi:
1. Anggota Tim Media Surat Kabar Umum (SKU) Suara Koltim dari tahun 2016
– 2018.
Hormat saya
R e h a n.
SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
Nama :REHAN
Jenis Kelamin : Laki-Laki.
Tempat/ Tanggal lahir : Mosiku, 30 Desember 1973.
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : SLTP
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Likuwalanapo, Kec. Ueesi, Kab. Koltim
Ueesi,,................................2018.
REHAN
SURAT PERNYATAAN
SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA
UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA
TAHUN 1945 DAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
SERTA PEMERINTAH
Nama : R E H A N.
Jenis Kelamin : Laki-Laki.
Tempat/ Tanggal lahir : Mosiku, 30 Desember 2018.
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : SLTP
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Likuwalanapo, Kec. Ueesi, Kab. Koltim
Ueesi,,................................2018.
REHAN
SURAT PERNYATAAN
Nama : R E H A N.
Agama : Islam
Tidak pernah menggunakan narkoba dan terlibat narkoba dalam bentuk apapun.
Demikian surat pernyataan ini Saya buat, Saya bersedia dituntut dipengadilan apabila jika
saya melanggar yang tertulis dari surat ini Saya bersedia menerima segala tindakan / sanksi
yang diberikan oleh pihak terkait, apabila dikemudian hari Saya terbukti menggunakan
narkoba atau terlibat maka pernyataan Saya tidak benar dan bersedia menerima
konsekwensinya.
Ueesi, ............................2018.
REHAN
SURAT PERNYATAAN
SANGGUP BERTEMPAT TINGGAL DI WILAYAH DESA LIKU
WALANAPO KECAMATAN UEESI KABUPATEN KOLAKA TIMUR
Nama :REHAN
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Kewarganegaraan : Indonesia
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup bertempat tinggal di Desa Likuwalanapo
selama saya menjabat Kepala Desa Likuwalanapo Kecamatan Ueesi Kabupaten Koltim. Demikian surat
pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ueesi, ...........................2018.
Yang menyatakan
REHAN
Persyaratan Surat Keterangan Tidak Sedang Dicabut Hak Pilihnya
3. Materai Rp 6.000,-
REHAN
BAKAL CALON KEPALA DESA LIKUWALANAPO
Fuji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT. Berkat rahmat, taufik dan
hidayahnya kita semua masih diberi kesempatan untuk menjalankan aktifitas dalam keadaan
sehat, serta mudah-mudahan segala aktifitas kita mendapat ridho Allah SWT.
Program Kerja merupakan acuan bagi suatu organisasi (Desa) dalam
menjabarkan ide-ide/gagasan-gagasan seorang pimpinan (kepala desa) terhadap arah dan
kebijakan pembangunan di desa, melalui penggalian potensi yang ada, mengakomodir
kepentingan masyarakat, mengidentifikasi masalah-masalah yang timbul dimasyarakat,
mencari solusi penyelesaianya melalui Musdus kemudian Murenbangdes dan dituangkan
dalam Rencana Pembangunan Jangka Menengah Desa (RPJMDes) atau revisi RPJMDes.
Dalam melaksanakan tugasnya Kepala Desa dibantu oleh Aparatur Desa. Kepala
Desa sebagai seorang pimpinan harus cerdas dan tegas dalam mengambil keputusan demi
kepentingan masyarakat, dan harus dapat menciptakan hubungan yang sinergis dalam
lingkungan kerja. Juga harus membangun kemitraan yang harmonis dengan Badan
Permusyawaratan Desa (BPD) yang pada akhirnya akan menumbuhkan kepercayaan kepada
Pemerintahan Desa.
Dalam kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih yang sedalam-dalamnya
dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada :
1. Orangtua dan seluruh keluarga yang telah memberikan dukungan yang penuh baik moril
maupun materil yang tidak ternilai harganya.
2. Pimpinan dan anggota BPD Desa Likuwalanapo yang telah memberikan arahan serta
informasi tentang Desa Likuwalanapo.
3. Kepala Desa Likuwalanapo dan aparaturnya yang telah memberikan informasi tentang Desa
Likuwalanapo.
4. Panitia Pemilihan Kepala Desa Likuwalanapo periode 2019 - 2024 yang telah memberikan
kesempatan pada penulis untuk mengikuti proses pencalonan Kepala Desa Likuwalanapo.
5. Tokoh masyarakat, tokoh agama, kasepuhan dan tokoh pemuda baik secara langsaung
maupun tidak langsung telah memberikan informasi dan masukan keberadaan Desa
Likuwalanapo.
6. Warga masyarakat desa Likuwalanapo yang tidak dapat penulis sebutkan satu per satu yang
telah memberikan saran dan masukan kepada penulis.
Penulis menyadari sematang apapun rencana yang kita tuangkan, sebagus apapun program
kerja yang kita buat tanpa didukung oleh seluruh warga masyarakat sebagai subjek
pembangunan, maka rencana tersebut tidak akan berjalan dengan baik. Untuk itu penulis
mengharapkan dukungan dari semua pihak dalam menjalankan tugas seandainya nanti
mendapat amanah dan kepercayaan dari masyarakat untuk memimpin Desa Likuwalanapo 6
tahun kedepan. Dan yang harus kita sadari bersama tanpa ridho Allah SWT, hasilnya nol
besar. Manusia hanya dapat berencana, Allah jua lah yang menentukan.
U E E S I, ............................... 2018
Penulis
REHAN
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI..................................................................................................................... ii
BAB I PENDAHULUAN................................................................................................ 1
A. BIDANG PEMERINTAHAN.................................................................................. 5
BAB I
PENDAHULUAN
Desa Likuwalanapo adalah salah satu desa yang berada di Kecamatan Ueesi
Kabupaten Koltim Provinsi Sultra. Desa Likuwalanapo merupakan suatu wilayah yang
strategis karena dilewati jalan kabupaten, selain itu Likuwalanapo merupakan desa terisolir
Kecamatan Ueesi, sehingga ...................... akan lebih mudah dikenal. ..................
sebagai .................................. Kecamatan memiliki sumber daya alam (SDA) yang bagus
untuk bisa dikembangkan, baik itu hasil pertambangan, pertanian dan peternakan. Selain
sumber daya alam yang bagus warungbanten juga memiliki sumber daya manusia (SDM)
yang handal, hal itu dilihat dari semakin meningkatnya angka anak yang melanjutkan
sekolah sampai keperguruan Tinggi.
Dilihat dari social budaya, Penduduk desa ................................ 100% beragama islam,
sebagian besar penduduk bermata pencaharian sebagai petani, sisanya Penambang,
pedagang, Pegawai Negeri Sipil, Guru Honor, Karyawan dan sebagai buruh.
Desa ............................ juga memimliki potensi yang sangat bagus untuk terus dikembangkan
dan dilestarikan yaitu masih kuatnya masyarakat terhadap aturan Nagara, Agama (sara) dan
Adat budaya local (buhun)yang tertuang dalam kalimat “tilu sapamulu dua sakarupa nuhiji
eta eta keneh”. Salah satu contohnya masih adanya acara seren taun, sunantan massal,
pantangan, ponggokan dan juga budaya gotong royong yang sampai saat ini masih tetap
lestari.
Beberapa program pemerintah dibidang social budaya yaitu adanya Rumah Adat yang
berfungsi untuk kegiatan umum terutama untuk kegiatan yang berhubungan dengan adat
istiadat. Sedangkan di bidang pendidikan sudah berkembang sekolah – sekolah mulai dari
KOBER, TK, MDA, SD/MI , sampai SLTP.
Dalam hal keamanan desa ............................... terus mencoba utuk terus di tingkatkan,
hal tersebut terlihat dari adanya POSKAMLING dan kegiatan Ronda. Sedangkan dalam
bidang kesehatan sudah ada Poskesdes dan Posyandu, walaupun pada kenyataannya
masyarakat masih banyak yang berobat keluar desa karena pelayanan yang ada masih belum
maksimal.
Batas wilayah
Utara : Desa ............................... – Desa ..............................
Selatan : Desa .................................. – Desa ................................
Timur : Desa ................................... – Desa ................................
Barat : Desa ....................................
Luas wilayah
…………….. hektar
Ketinggian
…………..meter diatas permukaan laut
Curah hujan
……………. mm/tahun
Pemerintahan
Dusun : .................
Rukun Warga (RW) : .....................
Rukun Tetangga (RT) : ....................
Sarana keagamaan
Masjid : ............... unit
Mushola : ................unit
Madrasah : ................unit
Pesantren : ...............unit
TPA :
Sarana Pendidikan
TK : ................unit
KOBER : ..................unit
Sekolah Dasar (SD/MI) : ....................unit
Madrasah Tsanawiyah :
SMP NEGERI : ...................... unit
SMA :
SMK :
Perguruan Tinggi :
Sarana kesehatan
Puskesdes : ............... unit
Posyandu : ..................unit
Likuwalanapo sebagai desa yang strategis baik secara geografis maupun politis, ada beberapa
dampak yang ditimbulkan sehingga perlu ditangani secara serius, baik dampak positif
maupun dampak negatif.
Keuntungan atau dampak positif dapat dirasakan oleh masyarakat Likuwalanapo antara lain :
Kerugian/masalah atau dampak negatif yang ditimbulkan yang harus ditangani secara serius
karena Likuwalanapo rawan terhadap :
1. Peredaran narkoba
2. Penyebaran pornografi
3. Tindak kriminal berbagai bentuk
4. Perubahan pola hidup masyarakat
5. Cenderung meninggalkan ciri khas masyarakat pedesaan
- Yang saya hormati, Bapak Ketua B" esa Citapen beserta Anggota- Yang
saya hormati, Bapak Ketua beserta anggota panitia "ilka#es esa Citapen -
an ti#ak lupa kepa#a para sesepuh #an pinesepuh, ha#irin $al ha#irot
yangkami mulyakan."ertama-tama, marilah kita panjatkan puji syukur
keha#irot Allah %W&, yang telahmelimpahkan rahmat #an nikmatnya
kepa#a kita semua, sehingga pa#a saat ini kita#apat bertemu #alam kea#aan
sehat $al a!iat, #alam rangka penyampaian 'isi-misicalon kepala #esa Citapen
masa bhakti ()*+ ()*.
. A#apun 'isi-misi saya sebagai calon kepala #esa Citapen a#alah sebagai
berikut 67/%/ 68 & e r $ u j u # n y a m a s y a r a k a t # e s a C i t a p e n
yang tentram, maju, makmur # a n berkea#ilan 8M/%/
6* . M e l a n j u t k a n p r o g r a m - p r o g r a m y a n g t e l a h # i l a k s a n a k a n o l e h
p e m e r i n t a h # e s a Citapen perio#e lalu, sebagaimana tercantum #alam
#okumen 4"9M es esa Citapen.(. Member#ayakan semua potensi yang
a#a #i masyarakat, yang meliputi 6a. "ember#ayaan sumber #aya manusia :
%M;b. "ember#ayaan sumber #aya alam :%A;, #anc. "ember#ayaan
ekonomi kerakyatan<. Menciptakan kon#isi masyarakat #esa Citapen
yang 6 Aman, &ertib, 5uyup #anrukun, #alam kehi#upan
bermasyarakat #engan berpegang pa#a prinsip-prinsip yaitu 6a. u#uk
sama ren#ah ber#iri sama tinggib. 4ingan sama #ijinjing berat sama #ipikul, #an