PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA PAW

DESA KASIYAN KECAMATAN PUGER

KABUPATEN JEMBER
Sekretariat : Jln. Mataram No. 04 Kasiyan Kode Pos 68164

CEKLIST BERKAS PERSYARATAN ADMINISTRASI

BAKAL CALON KEPALA DESA KASIYAN PERGANTIAN ANTAR WAKTU

Atas Nama :

KELENGKAPAN
No HAL PERSYARATAN BERKAS Keterangan
ADA TIDAK
1 Surat Permohonan

Fotocopy Kartu Tanda Penduduk yang dilegalisasi

2
Pejabat berwenang
Surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha
3
Esa bermaterai
Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan
Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik
4 Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan
memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik
Indonesia dan Bhinekka Tunggal Ika bermaterai
Foto Copy Ijazah / STTB 1 Rangkap:
- SD/MI/Sederajat (Legalisir)

5 - SMP/MTs/Sederajat (Legalisir)
- SMA/Sederajat (Legalisir)
- Sarjana (Legalisir)

Fotocopy akta kelahiran atau surat keterangan kenal

6
lahir yang dilegalisasi
Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi
7
Kepala Desa bermaterai
Surat keterangan dari Ketua Pengadilan bahwa
8
tidak sedang menjalani hukuman pidana Penjara
Surat keterangan dari Ketua Pengadilan bahwa
9
tidak pernah dijatuhi hukuman pidana penjara
Surat keterangan dari Pengadilan Negeri bahwa
10
tidak sedang dicabut hak pilihnya
Surat keterangan berbadan sehat dari rumah sakit
11
daerah
Surat keterangan dari pemerintah daerah atau camat
12 bahwa tidak pernah menjadi Kepala Desa selama 3
(tiga) kali masa jabatan
Fotocopy Surat Keterangan Catatan Kepolisian
13
yang berlaku
14 Surat pernyataan sanggup bertempat tinggal di
wilayah desa setempat selama menjabat Kepala
 Desa
Surat pernyataan tidak akan mengundurkan diri
15
apabila telah ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa
Surat keterangan bebas Narkotika dan Psikotropika
16
dari rumah sakit umum daerah
Ijin tertulis dari Pejabat Pembina Kepegawaian atau
Pimpinan Instansi/lembaga bagi PNS, TNI/Polri,
17
Pegawai BUMN/BUMD maupun karyawan instansi
dari Penyelenggara negara/daerah
Fotocopy surat keterangan camat bahwa telah
18 menyerahkan Laporan Akhir Masa Jabatan bagi
Mantan Kepala Desa

Kasiyan, ........................ 2023

Yang menyerahkan Yang Menerima Berkas

............................................. ................................................