LEMBAR CEKLIS

KELENGKAPAN BERKAS PENCALONAN KEPALA DESA

NAMA BAKAL CALON KEPALA DESA :

ALAMAT :
AGAMA :

TIDAK
PERSYARATAN ADMINISTRASI BAKAL CALON LENGKAP
LENGKAP
A. Surat permohonan pendaftaran pencalonan Kepala Desa kepada panitia Pemilihan yang dibuat d
tulisan tangan atau diketik serta dibubuhi materai serta dilampiri berkas persyaratan bakal calon se
ketentuan :

surat keterangan sebagai bukti warga negara Indonesia dari

1
Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten/Kota;
surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa di
2
atas kertas bermaterai cukup;
surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan
Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik
3 Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara
keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan
Bhinneka Tunggal Ika, di atas kertas bermaterai cukup;

foto copy akta kelahiran atau surat keterangan kenal lahir

4 yang dilegalisasi oleh Dinas Kependudukan dan Catatan
Sipil Kabupaten/Kota;

surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi kepala Desa

5
di atas kertas bermaterai cukup;

foto copy kartu tanda penduduk elektronik dan kartu

6 keluarga yang dilegalisasi oleh Dinas Kependudukan dan
Catatan Sipil Kabupaten/Kota;

surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri Sengeti

bahwa tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum
tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan
7 pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih,
kecuali 5 (lima) tahun setelah selesai menjalani pidana
penjara dan mengumumkan secara jujur dan terbuka kepada
publik bahwa yang bersangkutan pernah dipidana serta
bukan sebagai pelaku kejahatan berulang-ulang;

surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri Sengeti

8 bahwa tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan
putusan pengadilan yang telah mempunyai hukum tetap;
 surat keterangan berbadan sehat dan surat keterangan bebas
9 narkoba dari Rumah Sakit Umum Daerah Ahmad Ripin
Kabupaten Muaro Jambi;

surat keterangan yang menerangkan bahwa yang

bersangkutan tidak pernah melanggar 4 (empat) larangan
10
berat adat dari Ketua Lembaga Adat Melayu Jambi tingkat
kecamatan setempat;
surat keterangan yang menerangkan bahwa yang
bersangkutan bisa baca Al-qur’an bagi yang beragama
11 Islam dari Kantor Urusan Agama Kecamatan setempat dan
bagi yang beragama non Islam menyesuaikan dengan ajaran
agamanya;
surat keterangan bahwa tidak pernah menjadi Kepala Desa
12
selama 3 (tiga) kali masa jabatan dari Camat setempat;

surat pernyataan bahwa tidak pernah menjadi Kepala Desa

13
selama 3 (tiga) kali masa jabatan.

daftar riwayat hidup calon Kepala Desa yang dibuat dan

14
ditandatangani oleh calon Kepala Desa;

surat keterangan catatan kepolisian (SKCK) dari Kepolisian

15
Resort Muaro Jambi;

Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 10 (sepuluh)

16
lembar beserta soft copy (CD);

visi, misi dan program calon Kepala Desa minimal 3 (tiga)

17 halaman (huruf Times New Roman, HVS 80 Gram,
substansi sesuai Contoh Perbup 11/2018;
foto copy Ijazah (dilegalisasi dan minimal SMP dan ijazah
18
sebelumnya)
a. Strata III
b. Strata II
c. Strata I
d. SMA
e. SMP
f. SD
19 Pakta Integritas Calon Kepala Desa, bermaterai
Surat Pernyataan adalah data yang disampaikan benar,
20
bermaterai

Syarat Tambahan
B. bagi calon kades dari PNS, Anggota TNI/Polri, dan Karyawan BUMD/BUMN
izin tertulis dari pejabat pembina kepegawaian dimana yang
1 bersangkutan bertugas berdasarkan usulan dari pimpinan
instansinya;
 PNS dari instansi vertikal melampirkan izin tertulis dari
2 kepala instansi vertikal yang bersangkutan ditingkat
kabupaten
3 Surat Pernyataan bersedia tidak menerima penghasilan tetap
C. Kepala Desa yang belum habis masa jabatan dan akan mencalonkan diri kembali
1 melampirkan surat permohonan izin cuti
surat keterangan Camat yang menyatakan bahwa yang
2 bersangkutan telah menyampaikan laporan akhir masa
jabatan Kepala Desa.
D. Kepala Desa yang telah habis masa jabatan dan akan mencalonkan diri kembali
surat keterangan Camat yang menyatakan bahwa yang
1 bersangkutan telah menyampaikan laporan akhir masa
jabatan Kepala Desa.
E. Anggota BPD yang akan mencalonkan diri
surat pernyataan mengundurkan diri disampaikan kepada
1
Bupati melalui Camat.
F. Perangkat Desa yang akan mencalonkan diri
1 surat permohonan izin cuti kepada Kepala Desa.
G.
1

Berdasarkan Ceklis diatas, Maka Panitia menyatakan :

1. bahwa dokumen lamaran dan persyaratan administrasi dinyantakan Lengkap/Tidak Lengkap*
2. bahwa Panitia Menerima/Tidak menerima* berkas lamaran sebagaimana dimaksud diatas.

...................., ............. 2019

Pukul : WIB

PANITIA PEMILIHAN,

..............................
 LEMBAR CEKLIS
AN BERKAS PENCALONAN KEPALA DESA

KETERANGAN

pencalonan Kepala Desa kepada panitia Pemilihan yang dibuat dengan

bubuhi materai serta dilampiri berkas persyaratan bakal calon sesuai
ota TNI/Polri, dan Karyawan BUMD/BUMN
masa jabatan dan akan mencalonkan diri kembali

asa jabatan dan akan mencalonkan diri kembali

alonkan diri

anitia menyatakan :
aratan administrasi dinyantakan Lengkap/Tidak Lengkap*