TIM SELEKSI PENJARINGAN DAN PENYARINGAN

BAKAL CALON PERANGKAT DESA

DESA SUKARAME, KECAMATAN KUALUH HULU
Sekretariat : Jalan Muhammad Nur Sitompul No. 10 Telp. ……....

TANDA TERIMA BERKAS

Telah di terima berkas Bakal Calon Perangkat Desa Sukarame,

Dengan Formasi : ..............................
Atas Nama : ..............................

No. Nama Berkas Jumlah Satuan Ket.

1. Surat permohonan menjadi Perangkat Desa yang
dibuat oleh yang bersangkutan diatas kertas Lembar
bermaterai Rp. 6.000;
2. Surat Pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang
Maha Esa, dibuat oleh yang bersangkutan di atas Lembar
kertas bermaterai Rp. 6.000;
3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk; Lembar
4. Surat pernyataan memegang teguh dan
mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945 serta
mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Lembar
Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal
Ika, dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas
bermaterai Rp. 6.000;
5. Fotocopy ijazah dari pendidikan tingkat dasar sampai
dengan pendidikan terakhir yang dilegalisir oleh
Lembar
pejabat yang berwenang atau surat keterangan dari
pejabat yang berwenang;
6. Fotocopy akta kelahiran atau surat keterangan kenal
Lembar
lahir, dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang;
7. Surat Pernyataan tidak pernah dijatuhi pidana
penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena
Lembar
melakukan tindakan pidana penjara paling singkat 5
(lima) tahun, dibuat diatas kertas bermaterai Rp.
6.000;
8. Surat keterangan berbadan sehat dari Puskesmas; Lembar
9. Surat keterangan tidak menyalahgunakan narkotika
dan obat-obatan terlarang dari Rumah Sakit Umum
Daerah Aekkanopan atau Badan Narkotika Nasional
Kabupaten Labuhanbatu Utara;
10. Surat keterangan Catatan Kepolisian dari Kepolisian
Lembar
Negara Republik Indonesia Sektor setempat;
11. Surat izin dari atasan/pejabat yang berwenang, bagi
bakal calon yang berasal dari Pegawai Negeri Sipil, Lembar
TNI, Polri, Pegawai BUMN/BUMD;
12. Surat Pernyataan bersedia bertempat tinggal di Desa
Lembar
tempat bertugas diatas kertas bermaterai Rp. 6.000;
13. Surat pernyataan bakal calon tidak memberikan atau
menjanjikan sesuatu kepada pihak terkait, baik
langsung maupun tidak langsung, dengan maksud Lembar
atau dalih apapun, untuk diangkat sebagai Perangkat
Desa di atas kertas bermaterai Rp. 6.000.

Keterangan :
- Jika berkas sudah lengkap diberi tanda “ √ “
- Jika berkas tidak lengkap diberi tanda “ X “
 Yang Menerima Berkas
Yang Menyerahkan Berkas TIM PENJARINGAN DAN PENYARINGAN
PERANGKAT DESA, DESA SUKARAME.

1. HARIYANTO
(Ketua merangkap Anggota) : 1.______________
2. REZKI MEIYANI
(Sekretaris merangkap Anggota) : 2.______________
(______________________) 3. SRI TUSMINI,S.Pd
( Anggota ) : 3.______________