PROVINSI : KALIMANTAN SELATAN

KABUPATEN/ KOTA : BANJARMASIN

FORMULIR PENDAFTARAN TINGGAL SEMENTARA WNI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N I K :
2. Nama Lengkap :
3. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
4. Tempat dan tanggal lahir :
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Status Perkawinan : 1. Kawin 2. Belum Kawin
3. Cerai Hidup 4. Cerai Mati
7. Pekerjaan :
8. Alamat Asal : Jln.
a. Kelurahan/ Desa :
b. Kecamatan :
c. Kab/ Kota :
d. Provinsi :
e. Kode Pos :
f. No. Telp. :
9. Alamat di Banjarmasin : Jln.
a. Kelurahan :
b. Kecamatan :
c. Kota : Banjarmasin
d. No. Telp :
10. Tujuan datang ke Banjarmasin : 1. Ikut Keluarga
2. Sekolah
3. Karena Tugas dari Kantor/ Instansi
4. Melakukan Kegiatan Ekonomi
5. Lainnya …………..
Formulir ini digunakan sebagai dasar untuk mendaftarkan diri menjadi penduduk tinggal terbatas
dan memperoleh Surat Keterangan Tempat Tinggal.

Banjarmasin, ………………… 2018

Mengetahui : Mengetahui :
Lurah Ketua RT Pemohon

( …………………………..) ( …………………………..) ( …………………………..)

Lampiran :
1. Surat Keterangan Jaminan dari Kepala Keluarga Tempat Tinggal di Banjarmasin
2. F.C Kartu Keluarga/ KTP Penjamin (Pemilik Tempat Tinggal di Banjarmasin)
3. F.C Identitas Diri Pemohon
4. Pas Photo Pemohon Ukuran 3 x 4 1 (satu) lembar
 SURAT KETERANGAN JAMINAN TINGGAL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat / Tanggal Lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

Menerangkan bahwa :

Nama :

Tempat / Tanggal Lahir :

Pekerjaan :

Status Kawin :

Alamat Asal :

Adalah benar selama di Banjarmasin ikut tinggal di alamat saya, dan saya

bersedia menjamin yang bersangkutan untuk mematuhi segala peraturan yang berlaku di

Kota Banjarmasin, dan saya bersedia bertanggung jawab apabila terjadi sesuatu masalah

yang ditimbulkan akibat perilaku yang bersangkutan selama tinggal di Banjarmasin.

Demikian Surat Keterangan Jaminan Tinggal ini dibuat untuk mengajukan

permohonan pembuatan SKTS.

Banjarmasin, …………………. 2018

Yang Membuat,

Materai 6000

(…………………………..)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ALI SADIKIN

Tempat / Tanggal Lahir : Pasuruan, 05-03-1974

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Alamat : Jl.Sutoyo.S Gg.Purnawirawan RT.14 RW.01

Kelurahan Pelambuan Kec. Banjarmasin Barat

Adalah wali dari EKO WANDIRO BIN APRI JOKO SUTRISNO, dengan ini menyatakan
bahwa kedua orang tua EKO WANDIRO benar berada di Malaysia selama 7 tahun dari tahun
2011 sampai dengan sekarang.

Demikian Surat pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan masuk TNI SECABA

tahun 2018.

Banjarmasin, …………………. 2018

Yang Membuat,

Mengetahui, Materai 6000

Ketua RT. 14 RW. 01

(…………………………..)