TEMPELKAN

PORTOFOLIO PASPOTO BERWARNA

UKURAN 4X 6
TENAGA KEPERAWATAN LATAR MERAH
PAKAIAN PERAWAT
PUTIH LENGKAP
Rumah Sakit Mata Mencirim Tujuh Tujuh JILBAB HITAM BILA
MEMAKAI JILBAB

I IDENTITAS PRIBADI
1. NAMA LENGKAP :
2. NIK :
3. JABATAN :
4. UNIT KERJA :
5. JENIS KELAMIN :
6. TEMPAT/ TANGGAL LAHIR :
7. AGAMA :
8. STATUS PERNIKAHAN : MENIKAH/ BELUM MENIKAH/ JANDA/ DUDA *)
9. STATUS KEPEGAWAIAN : PEGAWAI TETAP / TENAGA KONTRAK
10. NO. STR :
BERLAKU SAMPAI TANGGAL :
11. ALAMAT RUMAH :
12. NO TELEPON/ HP :
13. ALAMAT EMAIL :
*) Coret yang tidak perlu

II DATA KELUARGA
DATA SUAMI/ ISTRI
1. NAMA LENGKAP
2. PEKERJAAN

DATA ANAK
Komite Keperawatan .......... _ Portofolio Tenaga Keperawatan 1
NO NAMA TEMPAT/ TANGGAL LAHIR PENDIDIKAN SEKARANG
1.
2.
3.
4.
5.

Komite Keperawatan .......... _ Portofolio Tenaga Keperawatan 2

III RIWAYAT PENDIDIKAN

NO JENJANG PENDIDIKAN NAMA INSTITUSI TEMPAT TAHUN LULUS

1. SD
2. SMP
3. SMU/ SPK/ SEDERAJAT
4. D-III KEPERAWATAN
D-III KEBIDANAN
D-III *)
5. D-IV KEPERAWATAN
6. S1 KEPERAWATAN (SKep)
S1 KEPERAWATAN (Ners)
S1 *)
7. S2 KEPERAWATAN
S2 *)
8. S3 KEPERAWATAN
S3 *)

*) Bila mengikuti pendidikan di luar keperawatan

Komite Keperawatan .......... _ Portofolio Tenaga Keperawatan 3

IV DAFTAR PELATIHAN

PENYELENGGARA KETERANGAN
TANGGAL JUMLAH JAM TAHUN
NO NAMA PELATIHAN SEBAGAI SEBAGAI
PELATIHAN PELATIHAN SERTIFIKAT
DALAM RS LUAR RS NARASUMBER PESERTA

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Komite Keperawatan ........... _ Portofolio Tenaga Keperawatan 5
V RIWAYAT PEKERJAAN KEPERAWATAN (SESUAI NOTA TUGAS)

NO NAMA JABATAN UNIT KERJA TAHUN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Demikianlah portofolio ini saya tulis dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Medan, 20

Komite Keperawatan ............. _ Portofolio Tenaga Keperawatan