OG HOSPITAL

PORTOFOLIO TENAGA KEPERAWATAN

IDENTITAS PRIBADI

1. NAMA LENGKAP :

2. NIP :

3. PANGKAT/ GOLONGAN :

4. JABATAN :
TEMPELKAN PASPOTO
5 .UNIT KERJA :
BERWARNA UKURAN 4X 6
6. JENIS KELAMIN : LATAR MERAH
7. TEMPAT/ TANGGAL : PAKAIAN PERAWAT
PUTIH LENGKAP
LAHIR
JILBAB HITAM BILA
8. AGAMA : MEMAKAI JILBAB

9. STATUS PERNIKAHAN : MENIKAH/ BELUM MENIKAH/ JANDA/ DUDA *)

10. STATUS : CPNS/ PNS/ TENAGA KONTRAK

KEPEGAWAIAN

11. NO. STR :

BERLAKU SAMPAI :
TANGGAL

12. ALAMAT RUMAH :

13. NO TELEPON/ HP :

14. ALAMAT EMAIL :

1
 *) Coret yang tidak perlu

I DATA KELUARGA

DATA SUAMI/ ISTRI

1. NAMA LENGKAP :

2. PEKERJAAN :

DATA ANAK

NO NAMA TEMPAT/ TANGGAL PENDIDIKAN

LAHIR SEKARANG
1.
2.
3.
4.
5.

Komite Keperawatan OG HOSPITAL_ Portofolio Tenaga Keperawatan

2
 II RIWAYAT PENDIDIKAN

NO JENJANG NAMA INSTITUSI TEMPAT TAHUN

PENDIDIKAN LULUS
1. SD
2. SMP
3. SMU/ SPK/ SEDERAJAT
4. D-III KEPERAWATAN
XD-III KEBIDANAN
XD-III *)
5. D-IV KEPERAWATAN
6. S1 KEPERAWATAN
(SKep)
XS1 KEPERAWATAN
(Ners)
XS1 *)
7. S2 KEPERAWATAN
XS2 *)
8. S3 KEPERAWATAN
XS3 *)
*) Bila mengikuti pendidikan di luar keperawatan

III. RIWAYAT KEPANGKATAN

NO PANGKAT/ GOL. JABATAN FUNGSIONAL
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

3
IV. DAFTAR PELATIHAN

PENYELENGGARA KETERANGAN
TANGGAL JUMLAH JAM TAHUN
NO NAMA PELATIHAN *) PELATIHAN PELATIHAN SERTIFIKAT
LUAR OG SEBAGAI SEBAGAI
OG
HOSPITAL HOSPITAL NARASUMBER PESERTA

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Komite Keperawatan OG HOSPITAL _ Portofolio Tenaga Keperawatan 3
V. RIWAYAT PEKERJAAN KEPERAWATAN (SESUAI NOTA TUGAS)

NO NAMA JABATAN UNIT TAHUN

KERJA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

VI. PENGHARGAAN YANG DITERIMA

NO JENIS PENGHARGAAN PEMBERI PENGHARGAAN TAHUN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Demikian portofolio ini saya tulis dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Binjai, 20 21

Komite Keperawatan OG HOSPITAL _ Portofolio Tenaga Keperawatan

4