LEMBAR

EVALUASI
DAN
MONITORI

I. IDENTITAS DIRI
1. NAMA LENGKAP :
2. NIM :
3. FAKULTAS :
4. PROGRAM STUDI :
5. SEMESTER :
6. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR :
7. JENIS KELAMIN :
Laki - Laki Perempuann
8. STATUS :
Menikah Belum Menikah
9. ALAMAT ASAL :
10. NOMOR HP :
11. E- MAIL :

II. AKADEMIK
1. DOSEN PEMBIMBING AKADEMIK :
2. TELAH MENGAJUKAN JUDUL SKRIPSI : Ya Tidak
3. DOSEN PEMBIMBING :
4. PERKEMBANGAN HINGGA SAAT INI :
5. DIJADWALKAN PENYELESAIAN STUDI :
6. HAMBATAN DALAM PENYELESAIAN :
STUDI
7. PRESTASI YANG DIPEROLEH :

(Memperoleh sertifikat)

8. SEMINAR DAN WORKSHOP YANG :

PERNAH DIIKUTI

III. KEGIATAN KEMAHASISWAAN

1. ORGANISASI DIDALAM KAMPUS :
2. ORGANISASI DILUAR KAMPUS :
3. KEGIATAN KEMAHASISWAAN DALAM :
KAMPUS YANG PERNAH DIIKUTI
IV. TEMPAT TINGGAL DI TARAKAN
1. ALAMAT TEMPAT TINGGAL :
2. TRANSPORTASI SEHARI-HARI :
V. INFORMASI TAMBAHAN
1. KERJA PARUH WAKTU :
(Jelaskan perkerjaan anda jika ada)
2. KONDISI KESEHATAN :
( Sakit Kronis, Keturunan dsb )
 LEMBAR
EVALUASI
DAN
MONITORI
Dengan ini saya menyatakan bahwa segala informasi data yang diisikan adalah benar dan
bersedia dikenai sanksi apabila memberikan informasi yang tidak benar.

Dosen Pembimbing Akademik Tarakan, 2023

Mahasiswa,

_____________________________ _____________________________

CATATAN KHUSUS :
Jika beasiswa dihentikan, maka mahsiswa bersangkutan direkomendasikan mendapatkan UKT:

1 2 3
Alasan: