APLIKASI KREDENSIAL PERAWAT

A. IDENTITAS
1. Nama Pemohon :
2. NIP :
3. Tanggal lahir :
4. Alamat :
5. Telepon/HP/PIN BB :
6. E-Mail :
7. Masa Kerja :
B. STATUS REGISTRASI
1. No.STR/SIP :
Tanggal Berlaku :
2. No.SIK
Tanggal Berlaku :
3. Nama Instansi Pendidikan:
Tanggal lulus/No Ijazah :
Kualifikasi pendidikan : SPK/D.III/D.IV/Ners/Spesialis/S2/S3
Alamat instansi Pendidikan :
4. No. Anggota PPNI :

Sertifikasi Tahun Lembaga Yang Mengeluarkan

C. STATUS KREDENSIAL
1. Jenis kredensial : Awal Re-Kredensial

2. Tahun terakhir dikredensial :

3. Tujuan Kredensial : Perawat baru.

Penambahan kewenangan klinis

Pemulihan Kewenangan Kinis

Kenaikan jenjang karir

D. PENJENJANGAN KARIS YANG DIUSULKAN

PK.0 PK.1 PK.2 PK.3 PK.4 PK.5
E. SPESIALISASI
...............................................................................................................................
F. AREA PRAKTEK SAAT INI
...............................................................................................................................
G. AREA PRAKTEK YANG AKAN DITEMPATI
................................................................................................................................